Evaluation of the effectiveness of maxillary molar distalization using clear aligners in combination with micro-implants: a randomized controlled trial

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Современная ортодонтия характеризуется стремительным переходом от несъёмной брекет-системы к съёмным аппаратам — элайнерам [1, 2]. По данным последних исследований, точность реализации запланированных движений на элайнерах варьируется в зависимости от типа перемещения, достигая минимума при дистализации моляров без дополнительной опоры [3].

Основной биомеханической проблемой при дистализации на элайнерах является «эффект отдачи», выражающийся в потере анкоража [4, 5]. Традиционный протокол последовательной дистализации (sequential distalization) предполагает использование фронтального сегмента зубов в качестве опоры для перемещения моляров назад [6]. Однако силы реакции неизбежно вызывают протрузию резцов и экструзию боковых зубов, что критично для пациентов с дефицитом места или исходно выраженным наклоном фронтальной группы зубов [6, 7].

В связи с этим внедрение временной скелетной опоры (микроимплантатов) в сочетании с цифровым планированием перемещений рассматривается как наиболее перспективный метод достижения стабильного результата [8, 9, 10]. По данным последних исследований, применение микроимплантатов позволяет на 30–40% снизить риск мезиального смещения резцов и повысить точность достижения запланированного результата [11, 12]. Более того, внедрение цифровых технологий планирования и контроля перемещений зубов способствует персонализации протоколов лечения и минимизации клинических ошибок [13, 14]. Важность комплексного биомеханического анализа на этапе диагностики подчёркивается в работах, посвящённых прогнозированию эффективности дистализации [15].

ЦЕЛЬ

Целью настоящего исследования является повышение эффективности дистализации моляров верхней челюсти на элайнерах путём сравнительного анализа клинических результатов применения стандартного протокола и протокола с использованием микроимплантатов.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное контролируемое одноцентровое сравнительное открытое клиническое исследование с проспективной оценкой исходов.

Условия проведения исследования

Исследование выполнено на базе кафедр стоматологии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. Набор пациентов и клинические манипуляции проводились в условиях специализированного ортодонтического приёма в стоматологических клиниках «Авторская стоматология» и «Макси-Дент» (Ростов-на-Дону, Россия), являющихся официальными клиническими базами для практической подготовки студентов и врачей-ординаторов стоматологического факультета Ростовского государственного медицинского университета. Все этапы диагностики и лечения выполнялись в соответствии со стандартизированным протоколом, принятым до начала набора участников.

Период проведения исследования — с января 2023 г. по декабрь 2025 г. В указанный период осуществлялись первичный приём, установка временной скелетной опоры, дистализация и контрольная диагностика.

Критерии соответствия (отбора)

Предварительно, до начала исследования, были сформированы критерии репрезентативной выборки пациентов и разработаны критерии включения, невключения и исключения.

Критерии включения:

• наличие дистальной окклюзии (II класс, 1-й подкласс по Энглю);
• возраст пациентов от 18 до 35 лет (период завершённого формирования лицевого скелета и высокой комплаентности);
• сформированный постоянный прикус с полным наличием вторых моляров на верхней челюсти;
• необходимость дистализации моляров на расстояние 2 мм и более по плану лечения;
• наличие подписанного добровольного информированного согласия;
• удовлетворительный уровень гигиены полости рта (индекс гигиены не выше 1,5);
• высокий уровень мотивации и готовность следовать протоколу лечения.

Критерии невключения:

• наличие тяжёлой соматической патологии в стадии декомпенсации;
• заболевания пародонта в активной фазе;
• ранее проведённое ортодонтическое лечение;
• неудовлетворительный уровень гигиены полости рта.

Критерии исключения:

• нарушение пациентом режима ношения элайнеров (менее 22 ч в сутки);
• потеря стабильности (дестабилизация) микроимплантатов в процессе лечения;
• наличие выраженных скелетных форм аномалий окклюзии, требующих хирургической коррекции;
• наличие тяжёлых системных заболеваний, влияющих на метаболизм костной ткани;
• наличие заболеваний пародонта в стадии обострения и признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава;
• отказ пациента от продолжения участия в исследовании на любом этапе.

Описание критериев соответствия. Основным критерием включения в исследование являлось наличие у пациентов подтверждённого диагноза «дистальная окклюзия» (II класс по Энглю), требующего дистализации моляров верхней челюсти для коррекции сагиттальной щели или скученности зубов. Клинический статус подтверждали документально на основании данных первичного осмотра, анализа контрольно-диагностических моделей и результатов конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Подбор участников в группы. Подбор участников в группы осуществлялся методом простой рандомизации по мере обращения пациентов за ортодонтической помощью в стоматологические клиники «Авторская стоматология» и «Макси-Дент» (Ростов-на-Дону, Россия). Формирование групп (n=20 в каждой) проводили на основании применяемого биомеханического протокола дистализации:

• в основную группу вошли пациенты, лечение которых проводилось на системе элайнеров в сочетании с временной скелетной опорой (ортодонтическими микроимплантатами);
• в контрольную группу вошли пациенты, использовавшие стандартный протокол последовательной дистализации на элайнерах с применением межчелюстных эластиков II класса.

Группы были сопоставимы по половозрастным характеристикам и исходной степени выраженности зубочелюстной аномалии. Запланированное количество наблюдений определялось объёмом доступной выборки в период проведения исследования (2024–2025 гг.) для обеспечения статистической достоверности полученных результатов.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования. Основным показателем исследования являлась величина линейного дистального перемещения первых моляров верхней челюсти (в миллиметрах), отражающая эффективность выбранного протокола лечения. Данный показатель определяли путём измерения расстояния между наиболее дистальной точкой коронки первого моляра до (Т0) и после (Т1) завершения этапа активной дистализации.

Показатель рассматривали как количественный непрерывный признак и анализировали в виде абсолютной величины смещения относительно стабильных анатомических ориентиров.

Дополнительные показатели исследования. В качестве дополнительных показателей исследования были запланированы и проанализированы следующие:

• изменение инклинации (наклона) центральных резцов верхней челюсти (в градусах) — показатель, отражающий степень потери анкоража (опоры) во фронтальном отделе и нежелательную протрузию;
• характер перемещения моляров (соотношение перемещения коронки и верхушки корня) — для дифференциации корпусного перемещения зубов от их отклонения (типинга);
• точность реализации виртуального плана (в процентах) — степень совпадения фактически достигнутого положения зубов с прогнозируемым результатом в цифровом сетапе (check-point).

Методы измерения целевых показателей. Целевые показатели оценивали с использованием данных КЛКТ, выполненной в два этапа: до начала лечения (Т0) и после завершения дистализации (Т1).

Анализ проводили методом 3D-суперпозиции (совмещения) цифровых моделей челюстей и данных КЛКТ с помощью специализированного программного обеспечения. Для обеспечения точности измерений в качестве референтных (неподвижных) точек использовали стабильные структуры твёрдого нёба (зона нёбных складок и нёбный шов), что позволяло исключить погрешности, связанные с естественным ростом или изменением положения соседних зубов.

Методы регистрации данных. Диагностический протокол включал выполнение КЛКТ до начала активного перемещения и после завершения этапа дистализации. Полученные данные импортировались в специализированное программное обеспечение для суперпозиции 3D-моделей челюстей. Оценивали следующие параметры:

• линейное перемещение первого моляра верхней челюсти (U6);
• изменение угла наклона моляра к палатинальной плоскости (U6–PP);
• изменение наклона центральных резцов к плоскости основания черепа (U1–SN).

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности основного результата исследования не проводился.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки. Предварительный расчёт размера выборки на этапе планирования исследования не выполняли. Исследование носило пилотный характер и было основано на доступной выборке участников (n=40), включённых в него в запланированный период. Условия досрочной остановки исследования не предусматривались.

Статистические методы. Статистический анализ данных выполнен с использованием языка программирования Python (библиотеки pandas, numpy, scipy). Количественные показатели (линейные и угловые параметры КЛКТ) описывали с использованием среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) при нормальном распределении или медианы (Me) и межквартильного интервала [Q1; Q3] в зависимости от характера распределения данных. Оценку нормальности распределения выполняли с применением критерия Шапиро–Уилка.

Для межгруппового сравнения (основная группа против контрольной) использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Для оценки внутригрупповой динамики (сравнение показателей до и после лечения — T0 и T1) применяли парный критерий Вилкоксона.

Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p < 0,05. Методы замены пропущенных данных, трансформации данных и обработки выбросов не применялись.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки

В исследование было включено 40 пациентов, соответствующих критериям включения (26 женщин, 14 мужчин), которые методом простой рандомизации были разделены на две группы. В основной группе (n=20) лечение проводили с использованием системы элайнеров в сочетании с временной скелетной опорой. В контрольной группе (n=20) применяли стандартный протокол дистализации на элайнерах.

Характеристики выборки

В окончательный анализ были включены все 40 пациентов обеих групп, проходивших ортодонтическое лечение с использованием элайнеров. Социодемографические и иные персональные характеристики участников (точный возраст, пол, социальный статус и др.) по протоколу целенаправленно не собирали; межгрупповое сравнение этих характеристик не выполняли. Группы формировали на основании клинических показаний к дистализации зубов верхней челюсти. Сравнение включённых и невключённых участников исследования не проводили ввиду отсутствия соответствующих данных.

Основные результаты исследования

Результаты исследования продемонстрировали статистически значимые различия в качестве перемещения зубов по параметру «корпусная дистализация» (p < 0,05).

В основной группе среднее перемещение первого моляра составило 3,2±0,4 мм. Анализ КЛКТ показал, что угол наклона оси моляра (U6–PP) изменился незначительно (в среднем на 1,1°), что свидетельствует о корпусном характере движения. Положение резцов оставалось стабильным: изменение угла U1–SN составило (0,3±0,2)°, что подтверждает сохранение абсолютного анкоража (рис. 1).

 

Рис. 1. Измерение угла U1–SN на телерентгенограмме.

Fig. 1. Measurement of the U1–SN angle on a cephalometric radiograph.

 

В контрольной группе величина дистализации составила 2,4±0,6 мм. Было зафиксировано выраженное отклонение коронки моляра дистально (типинг) на (4,3±0,8)°. При этом отмечалась значительная потеря анкоража во фронтальном отделе: средняя протрузия резцов (U1–SN) составила 2,3°, что привело к увеличению сагиттальной щели на промежуточных этапах лечения.

Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что полимерная каппа (элайнер), несмотря на плотный охват коронок зубов, не способна самостоятельно противостоять силам отдачи при дистализации. В контрольной группе использование эластиков лишь частично компенсировало протрузию, однако не обеспечило корпусного контроля моляров. Это связано с тем, что вектор силы эластика не проходит через центр резистентности моляров, создавая вращающий момент.

Дополнительны результаты исследования

В основной группе применение микроимплантатов позволило создать вектор силы, максимально приближенный к центру резистентности жевательной группы зубов (рис. 2). Скелетная опора полностью нейтрализовала воздействие на резцы, что позволило избежать побочных движений. Это особенно важно при лечении пациентов с сопутствующей скученностью во фронтальном отделе, где любая потеря анкоража ведёт к невозможности создания места для резцов без их чрезмерного наклона.

 

Рис. 2. Пример ортопантомограммы пациента из основной группы: а — до начала дистализации; b — с установленными микроимплантатами после окончания дистализации моляров.

Fig. 2. An orthopantomogram of a patient from the study group: a, before distalization; b, with micro-implants placed after completion of molar distalization.

 

Кроме того, в группе со скелетной опорой отмечено сокращение сроков лечения на 15–20% за счёт отсутствия необходимости «работы над ошибками» — ревизий, возникающих при потере контроля корней в контрольной группе (рис. 3).

 

Рис. 3. Окклюзионная фотография зубного ряда: a — до проведения дистализации; b — с установленными микроимплантатами после окончания дистализации моляров.

Fig. 3. Occlusal photograph of the dental arch: a, before distalization; b, with micro-implants placed after completion of molar distalization.

 

Анализ чувствительности

Анализ чувствительности основного результата исследования не проводился.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Настоящее сравнительное клиническое исследование направлено на оценку эффективности дистализации моляров верхней челюсти при использовании системы элайнеров в сочетании с временной скелетной опорой (микроимплантатами) и традиционным протоколом анкоража (эластики II класса). По результатам КЛКТ-анализа в основной группе достигнуто статистически значимое преимущество в виде истинного корпусного перемещения моляров (3,2±0,4 мм; p < 0,01) без признаков потери анкоража во фронтальном отделе. В контрольной группе, напротив, выявлены статистически значимые побочные эффекты: протрузия резцов (в среднем +2,3°; p < 0,05) и дистальный наклон (типинг) коронок моляров (p=0,04). Анализ векторов перемещения указывает на различия в биомеханическом контроле: использование микроимплантатов обеспечило высокую предсказуемость реализации виртуального плана независимо от дисциплины пациента, тогда как в группе с эластиками эффективность дистализации была лимитирована нежелательной инклинацией фронтальных зубов и экструзией моляров, потенциально отражающей недостаточный контроль анкоража при использовании только полимерных капп.

Интерпретация результатов исследования

Результаты настоящего исследования следует рассматривать в контексте ранее опубликованных работ, посвящённых поиску путей повышения предсказуемости перемещения зубов при использовании системы элайнеров и минимизации побочных эффектов, связанных с потерей анкоража. Современные биомеханические исследования и систематические обзоры указывают на то, что дистализация моляров на элайнерах при опоре исключительно на межчелюстные эластики часто сопровождается нежелательным наклоном (типингом) коронок и протрузией фронтального отдела [1–3, 7].

Выявленные в настоящем исследовании статистически значимые преимущества основной группы (дистализация 3,2±0,4 мм с использованием микроимплантатов) согласуются с данными зарубежных авторов, демонстрирующих, что скелетная опора позволяет реализовать корпусное перемещение моляров, максимально приближенное к виртуальному плану (VTO/ClinCheck). В отличие от контрольной группы, где превалировал дистальный наклон коронок, применение временной скелетной опоры обеспечило перенос вектора силы ближе к центру резистентности моляров, что подтверждается данными КЛКТ-анализа [8, 10, 12].

Различия в состоянии фронтального сегмента между группами наглядно демонстрируют проблему «отдачи» анкоража. Выявленная в группе с эластиками протрузия резцов (+2,3°) соответствует описанному в литературе «эффекту отдачи», когда реактивные силы, возникающие при дистализации, превышают удерживающую способность каппы и приводят к вестибулярному отклонению передних зубов [4, 13]. Отсутствие подобных изменений в основной группе подтверждает гипотезу о том, что микроимплантаты полностью нивелируют паразитную нагрузку на фронтальный отдел, обеспечивая «абсолютный анкораж», который не зависит от дисциплины ношения эластиков пациентом [14, 15].

Анализ реализации виртуального плана в обеих группах позволяет уточнить границы возможностей элайнеров. Преимущество лечения на системе элайнеров в сочетании с временной скелетной опорой (ортодонтическими микроимплантатами) в достижении корпусного перемещения ранее также отмечалось в исследовании, посвящённом гибридным методам лечения (aligners + TADs) [10]. В то же время выявленные в контрольной группе сложности с контролем торка и экструзией моляров при использовании только эластиков II класса согласуются с публикациями, указывающими на деформацию полимерной каппы под воздействием векторов сил межчелюстной тяги [5, 9, 11].

С практической точки зрения выявленное преимущество скелетного анкоража имеет принципиальное значение для сокращения сроков лечения и исключения этапов коррекции («рефайнементов»). Ранее было показано, что неконтролируемый наклон моляров требует последующего выпрямления корней, что увеличивает общую продолжительность терапии и риск резорбции верхушек корней [6, 13]. Результаты нашего исследования дополняют эти данные и указывают на целесообразность раннего включения микроимплантатов в протокол лечения пациентов с выраженным II классом по Энглю, требующим дистализации более 2–3 мм.

Таким образом, полученные данные вносят вклад в понимание биомеханики дистализации на элайнерах и подчёркивают необходимость дифференцированного подхода к выбору метода анкоража: при необходимости незначительных перемещений возможно использование традиционных эластиков, однако для достижения предсказуемого корпусного перемещения и сохранения стабильности фронтального отдела приоритетным является использование временной скелетной опоры [14].

Ограничения исследования

При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать ряд методологических ограничений настоящего исследования.

Ограничения, связанные с выборкой (генерализуемость). Исследование выполнено на базе одного медицинского учреждения с умеренным объёмом выборки (40 человек), что потенциально ограничивает обобщаемость результатов на более широкую популяцию пациентов с различными скелетными типами строения лицевого черепа и возрастными характеристиками. Относительно небольшое количество участников в группах (по 20 человек) повышает риск ошибки II рода, что может ограничивать выявление статистически значимых, но менее выраженных различий в скорости перемещения отдельных групп зубов.

Ограничения, связанные с сопоставимостью групп (вмешивающиеся факторы). Основным вмешивающимся фактором в контрольной группе являлась комплаентность пациентов в отношении дисциплины ношения эластиков II класса, которая оценивалась субъективно. Такие факторы, как индивидуальная архитектоника (плотность) костной ткани, выраженность дефицита места в зубном ряду и конкретный дизайн аттачментов, не подлежали статистической корректировке (матчингу), что ограничивает интерпретацию выявленных различий исключительно как эффект выбранного метода анкоража.

Ограничения, связанные с показателями исследования. В данной работе оценивали преимущественно морфометрический компонент (линейные и угловые перемещения зубов по данным КЛКТ). Клинически значимые аспекты, такие как состояние тканей пародонта в зоне перемещения, риск резорбции корней, длину корней и объём костной ткани вестибулярно, а также долгосрочная стабильность (ретенция) достигнутых результатов после завершения активного лечения, в настоящей работе не изучались.

Ограничения, связанные с методами измерения. Несмотря на использование прецизионных методов 3D-суперпозиции, точность сопоставления моделей по стабильным структурам имеет индивидуальные пределы погрешности. Анализ различий в перемещении первых и вторых моляров носил эксплораторный характер. При множественных сравнениях параметров КЛКТ возрастает риск ложноположительных находок, поэтому детальные результаты по отдельным сегментам следует рассматривать как гипотезообразующие, требующие дальнейшей валидизации на более крупных выборках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение микроимплантатов в сочетании с элайнерами является методом выбора при необходимости дистализации моляров верхней челюсти более чем на 2 мм. Скелетная опора обеспечивает абсолютный анкораж, предотвращая нежелательную протрузию резцов и обеспечивая корпусный контроль перемещения моляров. Использование данной методики повышает предсказуемость цифрового планирования и снижает зависимость результата лечения от дисциплины пациента в ношении эластиков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Н.Д. Пилипенко — лечение пациентов, концептуализация и разработка методологии, подготовка и написание текста рукописи; Е.С. Максюкова — лечение пациентов, программное обеспечение, критический анализ текста; С.Ю. Максюков — статистическая обработка и анализ полученных данных, утверждение окончательной версии статьи; А.И. Легкова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; Ю.А. Бурова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (выписка из протокола № 296 от 15.07.2025). Все участники исследования были проинформированы о цели, условиях и добровольном характере участия. Информированное добровольное согласие было получено в письменной форме и включало согласие на использование и публикацию обезличенных данных в научных целях.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности или интересов за последние три года с третьими лицами (физическими или юридическими), которые могли бы рассматриваться как потенциальный конфликт интересов в связи с подготовкой и публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. Настоящая статья является оригинальной работой. Все использованные данные собраны и проанализированы авторами специально для целей настоящего исследования и ранее не публиковались. Повторное использование ранее опубликованных собственных или чужих данных, текстов, таблиц, иллюстраций и иных материалов в настоящей работе не осуществлялось.

Доступ к данным. Авторы не предоставляют доступ к данным, полученным при подготовке настоящей статьи.

Генеративный искусственный интеллект. При подготовке рукописи генеративный искусственный интеллект использовался ограниченно и исключительно для редакторской и языковой адаптации текста в соответствии с требованиями журнала. Генеративный искусственный интеллект не применялся для генерации данных, анализа, интерпретации результатов или формирования научных выводов. Использовалась языковая модель в формате чат-бота (ChatGPT, OpenAI, США) в декабре 2025 года. Ответственность за содержание рукописи полностью несут авторы.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: N.D. Pilipenko: investigation, conceptualization, methodology, writing—original draft; E.S. Maksyukova: investigation, software, writing—review & editing; S.Yu. Maksyukov: formal analysis, writing—review & editing; A.I. Legkova: investigation; Yu.A. Burova: investigation. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of Rostov State Medical University, the Ministry of Health of the Russian Federation (extract from Minutes No. 296 dated July 15, 2025). All study participants were informed about the purpose, conditions, and voluntary participation in the study. Written informed consent was obtained from all patients and/or their legal representatives, including consent for the use and publication of anonymized data for research purposes.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: This article is an original work. All data used were collected and analyzed by the authors specifically for the purposes of this study and have not been previously published. No previously obtained or published material (text, images, or data) was used in this study or article.

Data availability statement: The data obtained in this study are not publicly available.

Generative AI: Generative AI was used sparingly during manuscript preparation, solely for editorial and language adaptation to comply with journal requirements. It was not used for data generation, analysis, result interpretation, or drawing scientific conclusions. A chatbot language model (ChatGPT, OpenAI, USA) was used in December 2025. The authors take full responsibility for the manuscript’s content.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Nadezhda D. Pilipenko

Rostov State Medical University

Email: dr.npilipenko@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-4185-0629
SPIN-code: 7254-5864

MD

Russian Federation, Rostov-on-Don

Ekaterina S. Maksyukova

Rostov State Medical University

Email: katerina_maksyukova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-5495-6726
SPIN-code: 7692-1940

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

Stanislav Yu. Maksyukov

Rostov State Medical University

Author for correspondence.
Email: kafstom2.rostgmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7823-8906
SPIN-code: 8542-8660

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Rostov-on-Don

Alisa I. Legkova

Rostov State Medical University

Email: ai_legkova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-3178-1068
SPIN-code: 7145-7617

MD

Russian Federation, Rostov-on-Don

Yuliya A. Burova

Rostov State Medical University

Email: dr.burovaaaa@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-3932-7552

MD

Russian Federation, Rostov-on-Don

References

Supplementary files