Cone-beam computed tomography evaluation of the possibility of fabrication of screw-retained implant crowns on maxillary central incisors

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

На сегодняшний день, по данным литературы, дентальная имплантация с последующим протезированием является современным методом восстановления дефектов зубных рядов. Дентальные имплантаты стали неотъемлемой частью стоматологии и значительно расширили возможности реабилитации пациентов с дефектами зубочелюстной системы. Полное или частичное отсутствие зубов, возникающее вследствие их потери, может оказывать влияние на качество жизни пациентов. Наибольшее беспокойство у пациентов вызывает потеря зуба в переднем отделе, возникающая по ряду таких причин, как травма, заболевания пародонта, осложнения кариозных процессов и др. [1].

Для решения вопроса о восстановлении утраченных центральных резцов верхней челюсти используется метод немедленной имплантации, т.е. установки имплантата в лунку удаленного зуба с изготовлением коронки с опорой на имплантат. Немедленная установка имплантата известна с конца 1980-х гг. Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность этого метода. Данный протокол хорошо задокументирован и в последние годы широко используется клиницистами. Многие авторы в своих статьях сообщают о высокой выживаемости имплантатов с немедленной нагрузкой, а также об определенных преимуществах: это сокращение количества оперативных вмешательств и общего времени лечения, сохранение альвеолярной кости, окружающих тканей и, что немаловажно, устранение психологической травмы пациентов в связи с потерей переднего зуба [2–5].

Потеря кости, а вместе с ней и неизбежная убыль мягких тканей после удаления переднего зуба верхней челюсти могут создать дополнительные эстетические сложности при отсроченном протезировании с опорой на имплантаты. Ряд исследований показали, что изменения размеров альвеолярного отростка происходят после удаления или потери зуба. В течение первых 4 мес в среднем потеря кости составляла от 5 до 7 мм в щечно-язычном направлении и от 2 до 4,5 мм по вертикали. Поэтому многие авторы в своих статьях предлагают методику немедленной имплантации с изготовлением постоянной ортопедической конструкции (коронки) на имплантат, позволяющей сократить продолжительность лечения и сохранить контур твердых и мягких тканей. При этом нет необходимости использовать съемный временный протез, который будет оказывать давление на протезное ложе. В долгосрочной перспективе такая методика имеет лучшие результаты в сравнении с отсроченной имплантацией по параметрам стабильности твердых и мягких тканей [2–11].

Несмотря на все преимущества немедленной установки имплантата в переднем отделе верхней челюсти, клиницистам необходимо помнить об определенных сложностях, таких как ряд анатомических ограничений, которые вынуждают стоматолога-хирурга установить имплантат таким образом, чтобы предотвратить осложнения в виде убыли костной ткани и рецессии десны. Проблема рецессии мягких тканей обычно возникает у пациентов с относительно тонкой вестибулярной костной стенкой и тонким биотипом десны. Размеры вестибулярной и нёбной костных стенок альвеолярного отростка зависят от длины, размера и наклона корней зубов [12, 13].

Для достижения эстетического успеха при немедленной имплантации в лунку удаленного резца верхней челюсти необходимо правильно расположить имплантат в трехмерном пространстве альвеолярного отростка. Это является сложной задачей, которая требует понимания и знания определенных правил. Для этого необходимо проводить тщательный анализ рентгеновских данных пациентов с учетом дальнейшего изготовления ортопедической конструкции.

Соотношение между центральным резцом и костью, окружающей зуб, было изучено с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Согласно полученным данным, в большинстве случаев корни верхних центральных резцов располагались вестибулярно от 77 до 98% случаев и тесно прилегали к вестибулярной пластинке, при этом вестибулярная кортикальная пластинка была тонкой. Близость расположения корней зубов к вестибулярной пластинке требует от врачей повышенного внимания, так как после удаления зуба и при близком расположении к ней имплантата возможна ее резорбция с последующей рецессией десны. Поэтому стоматологи-хирурги отступают от вестибулярной стенки на рекомендуемое безопасное расстояние, составляющее минимум 2–3 мм [3, 5, 14–19] (рис. 1).

 

Рис. 1. Отступ имплантата от вестибулярной стенки на безопасное расстояние — минимум 2–3 мм.

 

На этапе планирования лечения необходимо должным образом оценить расположение корня в альвеолярном отростке, анатомию лунки, спланировать расположение имплантата и форму будущей коронки с винтовой фиксацией. Преимущества коронок с винтовой фиксацией хорошо описаны в литературе. Такой тип при протезировании с опорой на имплантаты дает возможность избежать различных осложнений, связанных с остаточным цементом и последующей воспалительной реакцией вокруг имплантата, развитием периимплантита. По сравнению с реставрациями с цементной фиксацией, реставрации с винтовой фиксацией на имплантатах обеспечивают лучшее краевое прилегание. Кроме того, реставрацию с винтовой фиксацией можно легко снять/открутить, не повреждая коронку, при необходимости имеется возможность провести коррекцию [12, 20–23].

На сегодняшний день клиницисты планируют установку имплантата таким образом, чтобы шахта винта не выходила на вестибулярную поверхность, что наиболее важно в эстетически значимой зоне. При этом близкое расположение шахты винта к режущему краю искусственной коронки может привести к дефекту или сколу облицовочного или конструкционного материала в области режущего края при изготовлении реставрации или пользовании ею, а более нёбное расположение шахты винта приводит к нарушению анатомической формы коронки и делает ее наиболее объемной [18].

Таким образом, рентгенологическое планирование установки имплантата в лунку центрального резца верхней челюсти с учетом одномоментного изготовления эстетической и функциональной коронки с винтовой фиксацией является актуальным.

Целью данного исследования было провести рентгенологическую оценку возможности установки имплантата в лунку центрального резца верхней челюсти в идеальном положении для изготовления коронок с винтовой фиксацией на основе данных КЛКТ и программы планирования имплантации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Из базы данных частной клиники iMED City Clinic была сделана выборка пациентов, которым делалась КЛКТ на аппарате ProMax 3D Classic (Planmeca, Финляндия) в период с февраля 2014 по январь 2022 г. Были проанализированы изображения КЛКТ у 120 пациентов, которые были выбраны по следующим критериям.

Группа включения:

— мужчины и женщины в возрасте не менее 18 лет на момент проведения КЛКТ;

— пациенты с наличием всех передних зубов на верхней челюсти от клыка до клыка без ранее изготовленных ортопедических конструкций.

Группа исключения:

— пациенты с ортопедическими конструкциями на центральных резцах верхней челюсти;

— пациенты с генерализованным пародонтитом, резорбцией костной ткани более 1/2 корня;

— пациенты с дефектами зубных рядов в переднем отделе.

Для проведения исследования пациенты были разделены на 3 группы по 40 человек в каждой, мужчины и женщины от 25 до 45 лет с различным расположением корней центральных резцов верхней челюсти относительно вестибулярной стенки: вестибулярное (В), среднее (С) и нёбное расположение (Н) (рис. 2).

 

Рис. 2. Расположение корней: а) вестибулярное; b) среднее; с) нёбное.

 

У данных пациентов проводился анализ КЛКТ-изображений на аппарате ProMax 3D Classic (Planmeca, Финляндия). В программе планирования имплантации ProMax 3D Classic оценивалась возможность удаления зуба 1.1 и установки имплантата с соблюдением протокола немедленной имплантации с возможностью изготовления коронки с винтовой фиксацией и выходом шахты винта у искусственной коронки на нёбную поверхность в каждой исследуемой группе. Выход шахты винта планировался на нёбной поверхности с отступом на 2–3 мм от режущего края коронки зуба для моделирования таким образом возможности изготовления цельноциркониевой коронки (рис. 3).

 

Рис. 3. Выход шахты винта: а) на вестибулярную поверхность; b) на режущий край; с) на нёбную поверхность.

 

В каждой группе были выделены три подгруппы по расположению шахты винта: вестибулярное, среднее, нёбное. Полученные данные заносились в таблицу, проводился статистический анализ в программе Microsoft Excel (США) (таблица).

 

Таблица. Распределение пациентов по группам в зависимости от расположения корня зуба

Table. Distribution of patients into groups depending on the location of the tooth root

Расположение корня	Вестибулярное			Среднее			Нёбное
Число респондентов	40			40			40
Выход шахты винта	Вестибуляная поверхность	Режущий край	Нёбная поверхность	Вестибуляная поверхность	Режущий край	Нёбная поверхность	Вестибуляная поверхность	Режущий край	Нёбная поверхность
Количество человек	14	10	16	8	8	24	18	14	8
%	35	25	40	20	20	60	45	35	20

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам исследования КЛКТ были получены следующие данные. Всего было проанализировано 120 компьютерных томограмм (КТ), по 40 в каждой группе (В, С, Н).

В группе В из 40 КТ в 14 случаях шахта винта выходила на вестибулярную поверхность (35%), в 10 случаях шахта винта выходила на режущий край (25%) и в 16 случаях — на нёбную поверхность (40%).

В группе С из 40 человек у 8 шахта винта располагалась вестибулярно (20%), также 8 КТ при планировании были с выходом шахты винта на режущий край (20%), а у 24 пациентов шахта винта выходила на нёбную поверхность (60%).

В группе Н выход шахты винта на вестибулярную поверхность был отмечен у 18 исследуемых (4%), на режущий край — у 14 человек (35%), и 8 человек имели выход шахты винта в нёбную сторону (20%).

Суммарно в трех группах в 40% случаев шахта располагалась язычно, в 26,6% случаев шахта винта выходила на режущий край и в 33,3% случаев выходила на вестибулярную поверхность.

ОБСУЖДЕНИЕ

В данном исследовании проводилась оценка расположения корней центральных резцов верхней челюсти и анализировалась возможность установки имплантата с учетом их расположения и при этом изготовления коронки с винтовой фиксацией, что важно в эстетически значимой зоне.

Исследование было направлено на создание объективных клинических рекомендаций, которые позволили бы избежать нежелательных осложнений при немедленной установке имплантата путем тщательного изучения расположения корня центрального резца верхней челюсти в альвеолярном отростке. Полученные данные помогут врачам при планировании немедленной имплантации в лунку удаленного зуба переднего отдела верхней челюсти и протезировании с опорой на имплантат.

ВЫВОДЫ

Наиболее благоприятной для проведения немедленной имплантации и изготовления коронки с винтовой фиксацией была определена группа С, наименее благоприятной для проведения такого лечения — группа Н.

Тщательный анализ КЛКТ при планировании протезирования на имплантатах в эстетически значимой зоне является неотъемлемой частью лечения.

От врачей-стоматологов хирурга и ортопеда требуется командный подход при проведении планирования.

В большем числе случаев протезирование с опорой на имплантаты в области центральных резцов верхней челюсти предполагает использование альтернативных решений для изготовления коронок с винтовой фиксацией, таких как угловые или динамические абатменты, угловые имплантаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для достижения стабильного долгосрочного результата при изготовлении коронок центральных резцов с опорой на имплантаты при немедленной имплантации в лунку удаленного зуба очень важно с помощью КЛКТ оценить состояние и размеры кости, индивидуальный угол наклона коронки, угол ее кривизны и отклонения корня и уже в соответствии с этим необходимо выбрать подходящий тип и размер имплантата и определить дальнейшую тактику лечения.

Качественное рентгенологическое исследование вместе с оценкой всех вышеперечисленных параметров дает возможность изготовить функциональную эстетическую коронку с винтовой фиксацией при протезировании центральных резцов верхней челюсти с опорой на имплантаты.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Author contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Khava M. Merzhoeva

RUDN University

Author for correspondence.
Email: kh_a_va@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4049-6229

Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow

Mikhail A. Murashov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: mmurashov@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-3309-538X

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Igor. A. Voronov

RUDN University

Email: voronov77@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6873-5869

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files