Профилактика и лечение горизонтального перемещения зубов при включенных дефектах зубных рядов

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Появление дефектов зубных рядов приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и к сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется перемещением зубов, что часто приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т. е. к вторичным деформациям прикуса, осложняющим клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения [1–9].

Зубочелюстные деформации являются одним из ведущих симптомов клинической картины частичной потери зубов. Протезирование таких больных невозможно без сложной предварительной подготовки. Зубочелюстные деформации приводят к травматической окклюзии, нарушениям в височно-нижнечелюстном суставе, парафункции жевательных мышц, нарушению функции регионального кровообращения в пародонте, что препятствует рациональному протезированию или полностью исключает его возможность. Актуальность проблемы очевидна, если принять во внимание значительную частоту возникновения деформаций при частичной потере зубов и повсеместное применение оперативных методов устранения деформаций — удаления, сошлифовывания значительного количества твердых тканей с предварительным депульпированием [10].

Наиболее предпочтительным методом профилактики смещения зубов в сторону удаленного зуба является своевременное замещение дефекта зубного ряда временной или постоянной ортопедической конструкцией [11]. Известен адгезионный мостовидный зубной протез, состоящий из перемычки с вертикальными опорами и искусственного зуба, который установлен на перемычке. Опоры могут быть выполнены Г-образными с противоположно направленными концами [12].

Известен способ протезирования малых включенных дефектов зубных рядов в боковом отделе, заключающийся в подготовке опорных зубов, снятии оттисков, отливки рабочей и вспомогательной моделей, изготовлении протеза. Фиксацию протеза осуществляют посредством заполнения зон поднутрения, образованных боковыми поверхностями протеза и опорных зубов, клеевым материалом с помощью установленной на ложе восковой матрицы для сохранения промывного пространства [13].

Известен съемный протез малой протяженности, содержащий промежуточную часть с искусственными зубами и опорно-удерживающими элементами, отличающийся тем, что промежуточная часть с искусственными зубами и опорно-удерживающими элементами выполнена монолитно из полиуретана, опорно-удерживающие элементы выполнены в виде кламмеров и окклюзионных накладок, причем кламмеры имеют два Т-образных плеча и соединены с окклюзионной накладкой с возможностью фиксации на опорных зубах за счет сил упругости [14].

Недостатком указанных конструкций временных зубных протезов является их пассивность, т. е. они не оказывают давление на зубы, ограничивающие дефект, поэтому их нельзя использовать с целью исправления деформированных зубных рядов при такой патологии, как феномен Попова–Годона.

Значительно сложнее устранение возникшей деформации, о чем свидетельствуют многочисленные предложения методик перемещения зубов в исходное положение до их смещения [15–20].

Так, известен способ лечения вертикального зубоальвеолярного удлинения, включающий разобщение зубов с помощью каппы: с внутренней стороны в области проекции корней зубоальвеолярного удлинения на каппе создают перлы — выступы, а на внутреннюю поверхность каппы в области бугров удлиненных зубов наслаивают биоэнертный материал с периодичностью 1–2 раза в 1–2 нед. Также известен способ исправления аномального положения передних зубов с применением аппарата, который содержит базисную пластинку и силовые проволочные элементы: элементы размещены внутри пластинок из эластичной пластмассы, прилегающих с оральной и вестибулярной сторон к поверхностям передней группы зубов и покрывающих их на 2/3 поверхности; для создания места в зубном ряду располагаются омегаобразные проволочные изгибы.

Для экструзии зубов переднего отдела верхней челюсти при глубоком дистальном прикусе используется пластинка Катца, представляющая собой частичный съемный акриловый протез, фиксирующийся на боковой группе зубов нижней челюсти и имеющий накусочную площадку в переднем отделе для смыкания с верхними передними зубами. Лечение состоит в наслоении пластмассы в области окклюзионной площадки, высота разобщения 0,5–1 мм, разобщение повторяют через каждые 2–4 нед до завершения лечения.

Возможно использование частичного съемного пластиночного акрилового протеза, замещающего дефект зубных рядов в области зубоальвеолярного удлинения: на накусочную поверхность в этой зоне наслаивают пластмассу для интрузии зубов с периодичностью 2–3 нед с созданием уровня разобщения 0,5–1 мм. Такой принцип можно реализовать, используя бюгельный протез.

Ортодонтический аппарат, состоящий из базисной пластинки и искусственных зубов, которые закреплены на подвижной части пластинки в области отсутствующих зубов с возможностью вертикального перемещения в направлении деформированного участка противоположной челюсти при помощи пружины из сверхэластичного материала, разработан для устранения вертикального смещения зубов. Для устранения горизонтальных деформаций зубных рядов предложено устройство с опорными элементами на наклонные зубы, связанные посредством силового проволочного элемента в виде пружины с зигзагообразными изгибами.

Цель исследования — профилактика и лечение денто-альвеолярных перемещений при включенных дефектах зубных рядов малой протяженности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С целью профилактики и лечения денто-альвеолярных перемещений при включенных дефектах зубных рядов малой протяженности разработано устройство «Временный зубной протез малой протяженности» [21] и применяется «Способ горизонтального перемещения зубов при включенных дефектах зубных рядов» [22], проведена их клиническая апробация. Для реализации цели исследования изготовлен ряд индивидуально программируемых несъемных зубных протезов, обеспечивающих временное восстановление жевательной эффективности, а также формирование пространства, необходимого для постоянного протезирования у пациентов с деформированными зубными рядами. Пациенту проводятся компьютерная томография челюстей и внутриротовое сканирование зубных рядов с последующим сопоставлением полученных контуров; полученное изображение загружается в ортодонтический модуль программы, воспроизводящей перемещение наклоненных зубов, ограничивающий дефект зубного ряда при оказываемом на них давлении до полного их перемещения в соответствии с вертикальной осью зуба. Шаг перемещения — 1 мм; на каждом шаге перемещения изготавливается полимерная модель зубных рядов пациента методом трехмерной (3D) печати с последующим их сканированием и получением необходимого количества виртуальных моделей. На моделях проводится редукция на 1 мм контура зуба, ограничивающего дефект зубного ряда и имеющего наибольший наклон внутрь дефекта, моделируется отсутствующий зуб с жевательной поверхностью, соответствующей жевательным поверхностям зубов-антагонистов; продольный размер протеза на 1 мм превосходит расстояние между зубами, ограничивающими дефект. Система монолитных ретенционных элементов толщиной 2 мм проходит от модели отсутствующего зуба с лингвальной и щечной сторон по клиническому экватору опорных зубов выше и ниже межевой линии на 2 мм. Далее выполняется 3D-печать полученных при виртуальном моделировании конструкций зубных протезов из стоматологического полимера с целью их дальнейшего последовательного использования. Производятся припасовка и фиксация протеза в полости рта пациента с последующей заменой через 10 сут. Таким образом, компьютерное моделирование перемещения зубов позволяет врачу-стоматологу прогнозировать сроки лечения и количество необходимых временных протезов на этапе планирования лечения. Врач-стоматолог планирует время перемещения зубов и необходимое количество протезов, исходя из принципа: одна конструкция — перемещение на 1 мм сроком 10 сут (рис. 1).

 

Рис. 1. Конструкция временного съемного протеза малой протяженности: 1 — зубной ряд пациента; 2 — зубы, ограничивающие дефект зубного ряда; 3 — временный съемный протез; 4 — ретенционные элементы временного съемного зубного протеза

Fig. 1. Construction of a temporary removable prosthesis of small length: 1 — the patient’s dentition; 2 — teeth limiting the defect of the dentition; 3 — a temporary removable prosthesis; 4 — retention elements of a temporary removable denture

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эффективность ортопедической конструкции для профилактики и лечения горизонтального перемещения зубов при включенных дефектах зубных рядов иллюстрируется следующим клиническим примером.

При обращении к врачу-стоматологу МГМСУ им. А.И. Евдокимова пациент Л., 26 лет, предъявил жалобы на затрудненное пережевывание пищи в связи с дефектом верхнего зубного ряда слева. Зуб 2.5 удален год назад в связи с периапикальным абсцессом со свищом (К04.6 по МКБ-10). Зуб 2.6 имеет пломбу из композита удовлетворительного качества; зубы 1.5, 1.6 восстановлены металлокерамическими коронками на литой штифтовой вкладке. Прикус ортогнатический. Зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, имеют горизонтальное смещение в сторону отсутствующего 2.5, фиссурно-бугорковые взаимоотношения с антагонистами нарушены. Диагноз: частичная потеря зубов вследствие удаления (К08.1), осложненная смещением зубов (К07.3).

План лечения: установка дентального имплантата в проекции 2.5 с предварительным созданием пространства для коронки на имплантате с использованием способа горизонтального перемещения зубов при включенных дефектах зубных рядов.

Пациенту выполнена конусно-лучевая компьютерная томография челюстей, получено виртуальное отображение зубных рядов с регистрацией окклюзии методом внутриротового сканирования. В компьютерной программе сопоставили в единое объемное изображение DICOM-файл, полученный при проведении томографии, с STL-файлом, полученным при внутроротовом сканировании, с последующей загрузкой изображения в ортодонтический модуль компьютерного модельера. В ортодонтическом модуле осуществили перемещение наклоненных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда на 3 мм, до полного их перемещения в соответствии с вертикальной осью зуба. На каждом шаге перемещения, равном 1 мм, изготавливали полимерные модели зубных рядов методом 3D-печати с дальнейшим сканированием и получением соответствующего количества (3) виртуальных моделей.

Для изготовления ортопедической конструкции производили редукцию на 1 мм контура зуба 2.4, имеющего наибольший наклон внутрь дефекта. Далее в области включенного дефекта зубного ряда моделировали отсутствующий зуб 2.5 с жевательной поверхностью, соответствующей жевательным поверхностям зубов-антагонистов, с системой ретенционных элементов, проходящих от модели отсутствующего зуба с лингвальной и щечной сторон по клиническому экватору зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, с его перекрытием на 2 мм.

После компьютерного моделирования производилась 3D-печать 3 полученных при виртуальном моделировании конструкций зубных протезов из стоматологического полимера (рис. 2). Припасовку и наложение изготовленных полимерных конструкций в полости рта производили с периодичностью 10 сут до достижения искомого результата, что позволило создать условия для изготовления протеза на имплантате в области отсутствующего зуба 2.5.

 

Рис. 2. Пациент Л., 26 лет. Диагноз: частичная потеря зубов вследствие удаления, осложненная смещением зубов.

а, b — ортогнатический прикус; фиссурно-бугорковые взаимоотношения с антагонистами нарушены; зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, имеют горизонтальное смещение в сторону отсутствующего зуба 2.5; с — временный съемный протез малой протяженности для лечения горизонтального смещения зубов

Fig. 2. Patient L., 26 years old. Diagnosis: partial loss of teeth due to removal, complicated by displacement of teeth.

a, b — orthognathic bite, teeth that limit the defect of the dentition have a horizontal displacement towards the missing 2.5, the fissure-tubercle relationship with antagonists is broken; с — temporary removable prosthesis of short length for the treatment of horizontal displacement of teeth

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Представленный способ замещения включенного дефекта зубного ряда малой протяженности решает две задачи: 1) восстановление целостности зубного ряда, эстетики жевательной эффективности на период до изготовления постоянного протеза; 2) при наличии зубов, смещенных в сторону удаленного зуба, устраняет смещение последовательным использованием конструкции одномоментным увеличением протяженности тела протеза на 1 мм.

Устранению деформации способствует полимерный материал временного протеза. Точность планирования и изготовления протеза обеспечивается привлечением в процесс протезирования цифровых технологий: компьютерной томографии челюстей, виртуального отображения зубных рядов с регистрацией окклюзии методом внутриротового сканирования, перемещения наклоненных зубов в ортодонтическом модуле компьютерного модельера до оптимального положения, изготовления методом 3D-печати полимерных моделей, сканирования моделей, компьютерного моделирования и 3D-печати протетических конструкций.

Способ отличается доступностью и простотой. В отличие от ортодонтических методов, например, с использованием брекет-систем, описанный способ сразу замещает дефект зубного ряда, обеспечивая жевательную функцию. Такой подход особенно целесообразен у лиц с несформированной зубочелюстной системой, когда не показано протезирование мостовидными протезами или с опорой на имплантаты [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложен и клинически апробирован способ профилактики и лечения горизонтального перемещения зубов при включенных дефектах малой протяженности, сущность которого заключается в компьютерном планировании и компьютеризированном изготовлении последовательно применяемых съемных полимерных протетических конструкций с увеличивающейся длиной промежуточной части, замещающей дефект.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы в равной степени принимали участие в написании статьи.

Authors’ contribution. All authors were equally involved in the writing of the article.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Эмилия Артемовна Олесова

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: emma.olesova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4511-6317

студент

Россия, Москва

Сергей Дарчоевич Арутюнов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Email: sd.arutyunov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6512-8724

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Егор Евгеньевич Олесов

Академия постдипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: olesov_georgiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9165-2554

д-р мед. наук, доцент

Россия, Москва

Вагаршак Гагикович Мовсесян

Академия постдипломного образования

Email: vanya.movsesyan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6218-5387

аспирант

Россия, Москва

Татьяна Александровна Фазылова

Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: tfazylova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5878-6761

ассистент

Россия, Москва

Борис Михайлович Радзишевский

Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна

Email: 3make@mail.ru
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы