КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЯМЫХ КОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ И КЕРАМИЧЕСКИХ ВКЛАДОК, ИЗГОТОВЛЕННЫХ НА АППАРАТЕ CEREC 3, У ДЕТЕЙ

Полный текст

Выбор пломбировочного материала в детской стоматологии во многом зависит от глубины кариозной полости, степени формирования корней, минерализации эмали и дентина, групповой принадлежности зубов, уровня резистентности твердых тканей зубов и индивидуальной гигиены полости рта у детей [1]. Для реставрации постоянных зубов, как правило, применяют стеклоиномерные цементы, амальгамы, компомеры и композитные материалы. Большинство авторов подчеркивают благоприятные свойства композитов [2]. Эти материалы легки в применении, их использование позволяет проводить щадящее препарирование, отступая от принципов Блэка, и восстанавливать полости различного объема, вплоть до покрытия всей поверхности зуба. Современные композитные материалы обладают прекрасными эстетическими свойствами. Но эта группа материалов не лишена и недостатков, к которым прежде всего относится отсутствие надежной герметизации зуба реставрацией. Это обусловлено тем, что полимеризация композитных материалов сопровождается их усадкой (от 1 до 3 об.%), которая может приводить к отслаиванию композита от стенок кариозной полости, что сопровождается возникновением щели, образованием микрозазоров и микротрещин и, как следствие, развитием вторичного кариеса [3]. Кроме того, по мнению ряда авторов, композиты должны иметь ограниченное применение в полостях второго класса [4]. Причиной этого является низкое сопротивление износу и гидрофобность композитов в момент полимеризации. Клинически это проявляется возникновением краевых дефектов, нарушением контактных пунктов, изменением цвета, причем возникающий на этом фоне кариес следует устранять только заменой всей реставрации. Реставрации из композитного материала рано становятся неполноценными: через полгода 30% пломб несостоятельны, через год — более 50%, через 2 года — 70% [5]. У 34,6% пациентов причиной удаления зубов было некачественное лечение, отмечалось неоднократное выпадение композитных реставраций, наличие вторичного кариеса, который чаще всего встречается на апроксимальных поверхностях как наиболее сложных для пломбирования [6]. Частая замена реставраций ведет к увеличению размеров кариозной полости, а повторное препарирование ослабляет коронку моляра. Исходя из указанных недостатков прямых композитных реставраций зубов и рекомендаций по их использованию, можно подчеркнуть преимущества применения для этих целей керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3. Используемая при этом керамика имеет ряд достоинств по сравнению с традиционными реставрационными материалами: устойчивость к истиранию, высокая прочность, низкая микробная адгезия, хорошее краевое прилегание, достигаемое за счет высокой точности фрезерования реставрации, отсутствие усадки, биосовместимость с организмом человека, цветостойкость и длительный 32 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ срок службы реставраций [7]. К недостаткам данной методики восстановления зубов можно отнести менее щадящее препарирование твердых тканей зубов, необходимость в более высокой оснащенности стоматологического кабинета и вытекающая из этого более высокая стоимость лечения. В изученной нами литературе отсутствуют данные о применении керамических реставраций, изготовленных на аппарате CEREC 3, в детской терапевтической стоматологии, хотя лечение кариеса постоянных зубов начинается в детском возрасте и наибольшая часть стоматологических вмешательств приходится именно на первые постоянные моляры. Не разработаны показания к применению CEREC-вкладок у детей, что и определяет высокую актуальность данного исследования. Цель исследования: клиническая и электрометрическая оценка прямых композитных реставраций и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 у детей. Материалы и методы Программа исследования одобрена этическим комитетом при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. С января 2011 по июнь 2012 г на кафедре детской терапевтической стоматологии был обследован 41 пациент. В исследование принимались пациенты, строго соответствующие критериям включения: • возраст пациента — от 12 до 17 лет; • кариес дентина (К02.1) в первых постоянных молярах; • кариозные полости I, II классов по Блэку; • восстанавливаемые зубы находятся в контакте как с антагонистами, так и с впередистоящим и позадистоящим соседними зубами; • и критериям невключения: • глубокие поддесневые края кариозной полости (невозможность полной изоляции операционного поля); • некариозные поражения твердых тканей зубов; • острые воспалительные процессы в мягких тканях полости рта, тканях пародонта; • пациенты с аллергической реакцией на метакрилатные смолы и другие компоненты используемых композиционных материалов; • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний пациента. Все отобранные пациенты были разделены на две группы — исследуемую (зубы, восстановленные керамическими вкладками, изготовленными на аппарате CEREC 3) и группу сравнения (зубы, восстановленные прямыми композитными реставрациями). Прямая композитная реставрация проводилась светоотверждаемым рентгеноконтрастным наногибридным материалом Tetric EvoCeram (IvoclarVivadent). Изготовление вкладок осуществлялось на аппарате CEREC 3, для фрезерования использовали керамические блоки IPS Empress CAD. После проведения профессиональной гигиены полости рта и определения цвета будущей реставрации по шкале Vita Classic первые постоянные моляры исследуемой группы и группы сравнения были восстановлены. Зубы, попавшие в исследуемую группу, были отпрепарированы по принятой методике и восстановлены керамическими вкладками, изготовленными на аппарате CEREC 3 из блоков IPS Empress CAD с использованием техники адгезионной фиксации (Variolink II). Первые постоянные моляры группы сравнения были отпрепарированы и восстановлены композитом Tetric EvoCeram (IvoclarVivadent) по методике "слоеной реставрации" в соответствии с рекомендациями в инструкции фирмы-производителя. Оценку качества прилегания реставрации/вкладки к твердым тканям зуба оценивали при помощи электрометрического метода (аппарат ДентЭст, Геософт). Электрометрический метод позволяет измерить величину тока, проходящего через пограничную зону "зуб — реставрация/вкладка" и определить ее в виде цифровых данных (в мкА), регистрируемых прибором. Для этого исследуемый зуб изолировали от слюны и в течение 1 мин высушивали струей воздуха из пустера. На границу "зуб — реставрация/вкладка" из микрошприца (активный электрод) наносили микрокаплю электролита (10% раствор хлористого кальция) в объеме 0,05 мкл, в нее погружали активную поверхность электрода, пассивный электрод — стоматологическое зеркало — помещали в преддверии полости рта в области исследуемого зуба. Снятие показаний проводили по наихудшему результату, т. е. по максимальному цифровому значению с четырех удаленных друг от друга исследуемых точек. Чувствительность метода составляет 0,05 мкА, точность — 0,1 мкА. Показатели электропроводности твердых тканей на границе "зуб — реставрация/ вкладка" в пределах до 2 мкА считаются удовлетворительными, что соответствует хорошему прилеганию пломбировочного материала к твердым тканям зуба [8]. Клиническую оценку реставраций (А, В, С) проводили при дневном освещении по шкале G. Ryge (1998), учитывая анатомическую форму, блеск и поверхностное окрашивание реставраций, краевую целостность и окрашивание границы "реставрация — зуб", наличие вторичного кариеса. Краевую целостность определяли с помощью зондирования. Диагноз " вторичный кариес" ставили при обнаружении кариозного процесса рядом с пломбой. Оценку качества выполненных нами реставраций мы осуществляли в следующие сроки: непосредственно после выполнения реставрации, через 3 и 6 мес. Результаты и обсуждение Обследован 41 пациент (22 мальчика и 19 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет, у которых были выбраны для проведения исследования 60 первых постоянных моляров по критериям включения и невключения. Предполагалось, что отобранные 60 первых постоянных моляров будут разделены на две равные группы — исследуемую и сравнения. Но при препарировании одного первого постоянного моляра, попавшего в исследуемую группу, выяснилось, что особенности конфигурации полости, исходя из принципа биологической целесообразности, не позволяют изготовить на него керамическую вкладку. Таким образом, в исследуемой группе было 29 первых постоянных моляров, а в группе сравнения — 31 первый постоянный моляр. Данные по распределению восстановленных первых постоянных моляров по топографии зубов, виду реставрации, топографии дефекта и полу пациентов представлены в табл. 1—3. Результаты лечения кариозных полостей были получены при наблюдении за 60 реставрациями в первых постоянных молярах у пациентов в сроки через 10 мин после проведения лечения, через 3 и 6 мес (табл. 4). При анализе прямых реставраций из композитного материала Tetric EvoCeram и керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3 из блоков IPS Empress CAD, была обнаружена 100% их сохранность у всех пациентов в сроки до 3 мес. Через 6 мес нашего наблюдения ни одна из реставраций у пациентов обеих групп не получила оценку "C". Но в исследуемой группе 1 (3%) вкладка получила оценку "В", так как 33 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2013 Т аблица 1 Распределение восстановленных первых постоянных моляров по топографии зубов, виду реставрации и полу пациентов Зуб Мальчики Девочки композитные реставрации керами ческие вкладки композитные реставрации керами ческие вкладки 1.6. 5 1 3 5 2.6. 2 6 3 3 3.6. 6 2 5 3 4.6. 3 4 4 5 Итого ... 16 13 15 16 Т аблица 2 Распределение композитных реставраций по топографии дефекта и полу пациента Зуб Мальчики Девочки I класс II класс I класс II класс 1.6. 2 3 2 1 2.6. 0 2 3 0 3.6. 3 3 2 3 4.6. 2 1 1 3 Итого ... 7 9 8 7 Т аблица 3 Распределение керамических вкладок, изготовленных на аппарате CEREC 3, по полу пациента и виду реставрации Зуб Мальчики Девочки inlay onlay overlay inlay onlay overlay 1.6. 1 0 0 3 1 1 2.6. 2 3 1 2 0 1 3.6. 0 2 0 0 2 1 4.6. 0 3 1 2 1 2 Итого ... 3 8 2 7 4 5 Т аблица 4 Результаты клинической оценки реставраций по шкале G. Ryge Исследуемая группа Группа сравнения Оценка через 10 мин через 3 мес через 6 мес через 10 мин через 3 мес через 6 мес A 29 29 28 31 31 27 B 100% 100% 97% 1 3% 100% 100% 87% 4 13% C — — — — — — Т аблица 5 Динамика электропроводности в области краевого прилегания реставраций Группа Величина силы тока в области краевого прилегания реставраций/вкладок (мкА, М ± m) через 10 мин через 3 мес через 6 мес Исследуемая Сравнения p 34 0,2 ± 0,04 мкА 0,3 ± 0,04 мкА 0,3 ± 0,04 мкА 0,8 ± 0,02 мкА 0,8 ± 0,02 мкА 1,0 ± 0,01 мкА < 0,001 < 0,001 < 0,001 1,4 -, $ 1,2 - 5 л 1,0 - Ь X сг 0,8 о о о 0,6 с о. t? 0,4 аз 0,2 - 0 - -1-1-1 Через 10 мин Через Змее Через 6 мес Группа сравнения Исследуемая группа Динамика изменений данных электрометрической оценки состояния краевого прилегания реставраций в исследуемой группе и группе сравнения. определялась видимая щель на границе вкладка — зуб", в которую проникает зонд, указывая на то, что вкладка неплотно прилегает к твердым тканям зуба. Дентин не обнажен, вкладка неподвижна. А в группе сравнения 4 (13%) реставрации из композитного материала получили оценку "B", так как 3 реставрации имели окрашивание краев полости, а 1 реставрация имела нарушение краевой адаптации. На границе "реставрация — зуб" имелся дефект, который определялся визуально и при зондировании. Полученные результаты при клиническом обследовании по шкале G. Ryge (1998) подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания реставраций (табл. 5, рисунок). В результате проведенного электрометрического исследования выявлено, что исходное среднее значение электропроводности на границе керамической вкладки с твердыми тканями зуба в исследуемой группе находится на уровне 0,2 ± 0,04 мкА. В контрольной группе этот показатель находится на более высокой отметке и составляет 0,8 ± 0,02 мкА, что говорит о менее точном исходном краевом прилегании пломбировочного материала к твердым тканям зуба. В исследуемой группе к 3-му месяцу исследования электропроводность на границе вкладки с твердыми тканями зуба незначительно увеличилась и составила 0,3 ± 0,04 мкА, те же данные отмечались и через 6 мес. В контрольной группе через 3 мес электропроводность на границе композитной реставрации с твердыми тканями зуба осталась на прежнем уровне, через 6 мес увеличилась до 1,0 ± 0,01 мкА. Следовательно, при лечении кариеса у пациентов контрольной группы к 6 мес исследования отмечается незначительная тенденция к нарушению адгезионной прочности и увеличению краевой проницаемости на границе "реставрация — зуб". Клинически это подтверждается наличием 4 реставраций, получивших оценку "B" через 6 мес нашего исследования. Выводы • После проведения реставрации через 3 мес не было обнаружено статистически значимой разницы от вида реставрации (прямая композитная рестав КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ рация или керамическая вкладка) и от их локализации (I и II по Блэку). • На протяжении 6 мес динамического клинического наблюдения за 29 первыми постоянными молярами, восстановленными керамическими CEREC-вкладками, установлено высокое качество реставраций (у 28 керамических вкладок — оценка "А", у одной керамической вкладки — оценка "В" по критериям Ryge), что подтверждено данными электрометрических исследований (от 0,2 ± 0,04 до 0,3 ± 0,04 мкА). • На протяжении 6 мес динамического клинического наблюдения за 31 первым постоянным моляром, восстановленным композитным материалом с применением техники "слоеной реставрации", установлено снижение качества реставраций (оценку "B" по критериям Ryge получили 4 реставрации). По данным электрометрии, наблюдается незначительное ухудшение краевого прилегания с 0,8 ± 0,02 до 1,0 ± 0,01 мкА. Заключение Через 6 мес CEREC-реставрации (IPS Empress CAD) и прямые композитные реставрации (Tetric EvoCeram) показали высокую клиническую эффективность.

Об авторах

Л. П Кисельникова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

М. А Ковальчук

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

И. В Мастерова

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Т. П Плюхина

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

И. Ю Лебеденко

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы