ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Врожденные пороки развития лица являются одной из важнейших проблем медицины, челюстно-лицевой хирургии в частности. С одной стороны - у данной группы пациентов имеются тяжелые анатомические и функциональные нарушения, а с другой - очевидные дефекты лица нарушают социально-психологическую адаптацию в современном обществе сначала ребенка, а затем уже и взрослого человека, не позволяя ему поддерживать адекватное качество жизни. Тяжесть порока развития верхней губы определяется внешними проявлениями, социальной ущербностью ребенка в дошкольном и школьном коллективе, негативным психологическим фоном в семье. Несращения лица сопровождаются рядом тяжелых соматических расстройств, приводящих к нарушению роста и развития детского организма, функций дыхания, питания, речи, мимики и слуха. Таким образом, оказание квалифицированной помощи данной категории пациентов является актуальной задачей. Интерес к ней вырос после того, как была доказана возможность реконструкции этих пороков и полной социальной адаптации больных. В последнее время имеется множество методик и подходов к оперативному лечению и срокам оказания специализированной помощи этим пациентам. Оценить результат непросто, потому что большая доля оценки субъективна, на нее влияют отношение родителей к ребенку, отношение ребенка к самому себе и, наконец, отношение к ребенку окружающих. Интересно, что результат хирургического лечения и последующей реабилитации оценивается многими пациентами по тому, как сложилась их взрослая жизнь. Однако все это не освобождает хирурга от качествен ного выполнения операций в оптимальные для пациента сроки и стремления к хорошему эстетическому результату. Цель исследования: провести анализ особенностей хирургической реабилитации детей с врожденными пороками развития лица в Нижегородской области с 2002 по 2012 г. Результаты исследования. Рождаемость детей с расщелинами верхней губы и неба в России составляет 0,1-0,2% новорожденных [1], в Нижегородской области - 0,14%. В Нижегородской области помощь детям с расщелинами верхней губы и неба оказывается на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Нижегородской детской областной клинической больницы (ДОКБ), где выполняется за 1 год примерно 50 первичных операций по поводу расщелин верхней губы и неба. При анализе сроков обращаемости пациентов за специализированной помощью было выявлено, что за последние 10 лет резко изменилось отношение к данной проблеме в связи с развитием диагностического комплекса лечебных учреждений и проведением профилактических работ по выявлению врожденных дефектов. Если раньше к детскому челюстно-лицевому хирургу обращались родители новорожденного ребенка с расщелинами верхней губы, то вот уже несколько лет будущие родители обращаются за консультацией на этапе выявления патологии при ультразвуковом обследовании. Такие консультации нередко проходят в рамках перинатального консилиума, когда в ходе беседы с родителями определяются план и ориентировочные сроки лечения, и всегда сопровождается демонстрацией фотографий ранее прооперированных пациентов; врач 46 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 80 -, 7060 -50 -4030 -20 -ю- 5-6 7-8 8-12 1-3 Старше мес мес мес года 5 лет Рис. 1. Сроки выполнения первичной хейлоринопластики (2003-2012 гг.) (ДОКБ, г. Нижний Новгород). дает советы по особенностям ухода и вскармливания таких детей. Комплексный подход помогает родителям адаптироваться к стрессу рождения больного ребенка и правильно планировать реабилитацию новорожденных. Другой не менее важной задачей является выявление сочетанных пороков развития, соматических заболеваний, что предопределяет дальнейшее наблюдение за данными пациентами и тактику комплексного обследования, включая по показаниям консультации разных специалистов: невролога, нейрохирурга, ЛОР-врача, окулиста, ортодонта, генетика, педиатра [2]; обязательным является выполнение УЗИ сердца, ЭКГ. План хирургической реабилитации ребенка должен быть четко организованным и согласованным по срокам, что на конечном этапе и определяет его эффективность. Операция первичная хейлори-нопластика, как правило, выполнялась в возрасте 5-8 мес и за последние 10 лет была проведена 249 пациентам (рис. 1). В этом возрасте у ребенка достаточно тканей для выполнения качественной сепарации и соединения фрагментов в правильном положении. Особенностью ее выполнения является не только восстановление контуров носа и верхней губы, но и формирование преддверия полости рта и целостности круговой мышцы рта. Детям с односторонними расщелинами верхней губы выполняются операции по методике Милларда-Козина-Виссарионова [3]. Однако около 10% детей были прооперированы после 3-летнего возраста; это было связано с выявлением дополнительной общей патологии, препятствующей выполнению хирургических вмешательств на ранних сроках, а также рядом социальных причин (дети из детских домов или асоциальных семей). В первый год после первичной хейлоринопластики проводится активная противорубцовая терапия, родителям даются рекомендации по обучению ребенка миогимнастике для скорейшего и лучшего восстановления работы круговой мышцы рта. Пластика неба в настоящее время выполняется в ДОКБ детям от 1,5 до 3 лет методом щадящей уранопластики с учетом соматического состояния пациента. В период с 2003 по 2012 г. прооперирован 291 ребенок. Улучшение функции речи (снижение назализации) происходит уже в течение первого года после операции, а полное восстановление речи - в среднем через 2 года. При выполнении операции детям до 3 лет, особенно при неполных расщелинах, возможно формирование сразу правильной речи, правда, не без 70 -, 4-7 8-12 13-17 Рис. 2.Сроки выполнения реконструктивной хейлоринопластики (2003-2012 гг) (ДОКБ, г. Нижний Новгород). помощи логопеда. Все дети с расщелиной неба наблюдаются логопедом и стоматологом-ортодонтом. По современным представлениям реабилитацию пациента нельзя считать законченной без выполнения костной пластики расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти [4]. С 2003 г. в ДОКБ выполняется костная пластика альвеолярного отростка аутотрансплантантом (губчатое вещество подвздошной кости) как обязательный этап реабилитации. В идеале она должна быть проведена в возрасте 9-10 лет, до прорезывания постоянного клыка, но хороший результат этой операции достижим только при предварительной орто-донтической подготовке. Это не всегда возможно по понятным социальным причинам, в связи с чем у части пациентов она была выполнена в более поздние сроки - на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой. Коррекция вторичной деформации носа и верхней губы выполнялась детям в разном возрасте (от 1,5 до 16 лет) по показаниям, в зависимости от ее выраженности: перед школой (6-7 лет) или в 13-16 лет после окончания основного ортодонтического лечения (рис. 2). Анализ объемов вторичных корригирующих операций позволил выявить их снижение в 2 раза (рис. 3) в связи с переходом на одномоментное устранение деформации губы и носа при выполнении реконструктивной хейлоринопластики [5]. Отношение количества операций - вторичная хейлоринопласти-ка к числу пациентов с двусторонней расщелиной - составляет 1,51; с односторонней - 1,23, что подтверждает большую сложность лечения детей с двусторонней расщелиной верхней губы. Достижение более удовлетворительного эстетического результата выявлено у девочек (в среднем 1,55), что подтверждает общее мнение о более критическом отношении к Рис. 3. Динамика объемов реконструктивной хейлоринопластики за 10 лет (ДОКБ, г. Нижний Новгород). 47 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 результату лечения самих маленьких пациенток и их родителей (у мальчиков 1,13). Однако общеизвестным является тот факт, что эффективность хирургической реабилитации представленной группы патологических состояний, несомненно, зависит от более раннего восстановления микроциркуляции пересаженных тканей и как следствие полного приживления в новых анатомических условиях, учитывая их небольшие объемы и разнообразие по своей структуре и видам перемещения. Оценка этого процесса происходит большей частью визуально, при объективном наблюдении врача в по-стоперационном периоде. Данный факт не позволяет выявить какое-либо неблагополучие на самых ранних этапах, когда возможно изменение хода постопера-ционного лечения, что могло бы улучшить и сделать максимально эффективным конечный результат. Для детей - это только неинвазивные вмешательства (флу-ометрия, реовазография, ультрасонография), которые, однако, не позволяют четко определить местные изменения в тканях на очень ограниченных участках, а регистрируют уже массивные нарушения. В связи с изложенным выше нам показался перспективным поиск новых неинвазивных и высокоинформативных способов местной экспресс-диагностики течения процессов заживления послеоперационных ран челюстно-лицевой области у детей, позволяющих улучшить эстетический и функциональный результат лечения врожденных расщелин лица. Заключение. Таким образом, при организации хирургической помощи детям с врожденной патологией лица необходимо соблюдение индивидуального подхода к лечению каждого пациента. Важно соблюдать этапность и преемственность лечения с максимальным результатом на каждом этапе. Только при такой работе можно добиться полной реабилитации этих детей, дать им шанс полноценно реализовать свои возможности.

Об авторах

Е. А Дурново

Нижегородская государственная медицинская академия

603005, г. Нижний Новгород

И. А Глявина

Детская областная клиническая больница

603136, г. Нижний Новгород

Н. Е Монакова

Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России

603001, г. Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы