ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ПРЕДЕЛАХ ЗУБНОГО РЯДА И ДЕФЕКТАМИ КОСТИ С ПОМОЩЬЮ МАТЕРИАЛА "КОЛЛОСТ"

Полный текст

Введение. На сегодняшний день проблема хирургического лечения пациентов с переломами в пределах зубного ряда остается актуальной. Это связано с замедлением регенерации костной ткани (КТ), возможностью развития гнойно-воспалительных осложнений в области лунки удаленного зуба. Применение современных методов остеосинтеза не всегда обеспечивает получение хороших результатов. Реабилитация пациентов остается не достаточно полной, что способствует снижению их трудоспособности и качества жизни [1]. В повседневной практике челюстно-лицевые хирурги и хирурги-стоматологи применяют широкий спектр препаратов для замещения дефектов кости. Установлено, что скорость восстановления КТ на месте дефекта зависит от свойств используемого при этом остеотропного материала, в основном, от его возможности стимулировать образование КТ и процессы ее быстрой минерализации [2]. В настоящее время синтетические заменители КТ являются альтернативой биологическому материалу. Существуют определенные требования, предъявляемые к имплантатам, используемым в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: остеоиндуктивность, пористость, способность к рассасыванию и созданию каркаса для врастания КТ [3]. Хорошие результаты можно получить при заполнении полостей препаратами с коллагеновой основой, причем их эффективность достаточно велика, а спектр применения в челюстно-лицевой хирургии весьма широк [4]. Один из таких препаратов — Кол-лост. Это пористый материал, содержащий нативный коллаген 1-го типа, получаемый из кожи крупного рогатого скота. Имплантат производится в виде мембран, жгутов, шариков, порошка. Коллост при помещении в рану ускоряет миграцию фибробластов в данную область, их интеграцию в имплантат. Создается переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоци-тов, макрофагов, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, что приводит к усилению миграции фибробластов и пролиферации эпителиальных клеток. Целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда на основе применения материала Коллост. Материалы и методы На базе клиники челюстно-лицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в течение одного года под наблюдением находились 48 пациентов (41 (85,4%) мужчина 44 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ и 7 (14,6%) женщин) с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда. Все переломы диагностировали в пределах зубного ряда нижней челюсти: у 30 (62,5%) пациентов линия перелома проходила через лунку третьего моляра, у 15 (31,3%) — в области премоляров и первых моляров, у 3 (6,2%) пациентов — в области фронтальной группы зубов. Одиночный перелом нижней челюсти со смещением отмечен в 20 (41,7%) наблюдениях, двойной — у 21 (43,8%) пациента, двусторонний — у 7 (14,5%) больных. После стандартного объема исследований, включавшего лучевые методы диагностики (ортопантомографию и компьютерную томографию), всем пациентам провели оперативное вмешательство. Рентгенологическое исследование выполняли по стандартной методике. Динамическое лучевое наблюдение осуществляли для контроля эффективности проведенного лечения на сроках 0 (после наложения назубных шин), 1, 3 и 6 мес после травмы. В комплекс лечения входила антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая терапия (цефазолин 1,0 3 раза в сутки внутримышечно (в/м) или линкомицин 900 мг 2 раза в сутки в/м, супрастин 1 табл. 2 раза в сутки, кетонал 1,0 при болях в/м). Пациенты разделены на 2 клинические группы: в основной группе — 24 (50%) наблюдения для восполнения дефекта кости, возникающего после удаления зуба в области перелома, применяли материал Коллост (OOO БиоФармахолдинг), в группе сравнения — 24 (50%) наблюдения после оперативного лечения происходило заживление лунок под сгустком без применения остеотропных материалов. Техника операции 1-й этап. Выполняют разрез со стороны преддверия по переходной складке слизистой в проекции зубов 4.5—4.8/3.5— 3.8. Скелетируют кость. Визуализируют линию перелома в области зуба 4.8/3.8. Удаляют зуб 4.8/3.8. Отломки репониру-ют в правильное положение, фиксируют с помощью накостных или внутрикостных конструкций под контролем прикуса. Образовавшуюся костную полость в области удаленного зуба 4.8/3.8 и линии перелома заполняют смешанным с 2 мл крови (взятой из кубитальной вены пациента) 0,7 г порошка Коллост и 2—3 шариками материала Коллост в зависимости от объема дефекта. Выполняют ушивание раны со стороны полости рта отдельными узловыми швами Prolen 4.0. Давящая асептическая повязка на область нижней челюсти в зоне операции. Результаты и обсуждение Всем пациентам при поступлении в экстренном порядке выполнена фиксация назубных шин с зацепными петлями. Пациентам основной группы проведена операция удаления зубов из линии перелома (кроме ретенированных дистопированных) с последующей репозицией отломков и металлостеосин-тезом с помощью титановых мини-пластин (17 наблюдений — 70,8%) или скобок из никелид-титана (7 наблюдений — 29,2%) и замещением дефектов кости материалом Коллост. У 12 (50,0%) пациентов использован порошок, разведенный в аутокрови, у 6 (25,0%) — жгуты, еще у 6 (25,0%) — 2—3 шарика. Пациентам группы сравнения выполнена аналогичная операция, но без имплантации материала Кол-лост: в 16 (33,3%) наблюдениях для фиксации отломков применяли титановые мини-пластины (1 или 2 в зависимости от области перелома и его кратности), у 8 (17,7%) пациентов — скобки из никелида титана (форма и количество также зависели от локализации перелома). У пациентов обеих групп послеоперационный период протекал гладко. Швы снимали на 9—10-е сутки. По результатам лучевого исследования у всех пациентов отмечалась удовлетворительная фиксация отломков. Материал Коллост, применяемый при лечении пациентов основной группы, рентгенологически не визуализировался. Рентгенологическими критериями эффективности остеоинтеграции у пациентов обеих групп через 1 мес были начальные признаки образования костной мозоли в области нарушенной целостности кости в виде единичных вновь образованных костных балок. Достоверных различий в темпах регенерации в обеих группах пациентов не отмечалось. Через 3 мес после проведенной операции выявляли более четкие рентгенологические признаки костной регенерации. В проекции линии перелома визуализировались выраженные костные балки, локализующиеся преимущественно в центральных отделах кости. Степень и выраженность неоостеогенеза на данном сроке наблюдения были более выражены у пациентов основной группы, в которой дефекты кости заполняли материалом Коллост. Полное восстановление объема КТ в области перелома, по данным рентгенологического исследования, отмечали в основной группе через 4—5—6 мес после операции. В группе сравнения аналогичные результаты наблюдали через 7—12 мес. Приводим клиническое наблюдение. Клиническое наблюдение Пациент А., 28 лет, поступил в клинику челюстнолицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в экстренном порядке с жалобами на боли в области нижней челюсти, ограничение открывания рта, нарушение прикуса. При осмотре: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей околоушно-жевательной и щечной областей слева и подчелюстной области справа. Изменений кожных покровов, их тургора обнаружено не было. Отмечалась болезненность при пальпации в области тела нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава слева, положительный симптом прямой и непрямой нагрузки. Затруднений, болей при глотании не было. Регионарные лимфатические узлы не пальпировались. Наблюдалось ограничение открывания рта до 2 см из-за резкой болезненности. Со стороны полости рта: обнаружены разрыв и отек слизистой в области зуба 4.8. Выявлена патологическая подвижность — горизонтальная и вертикальная — фрагментов нижней челюсти в области тела справа. Отмечалось нарушение прикуса. По данным ортопантомографии определялось нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области зуба 4.8 и мыщелкового отростка слева (рис. 1). При поступлении пациенту проведено двучелюстное шинирование индивидуальными шинами с зацепными петлями, прикус фиксирован резиновыми тягами. Установлен диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти — открытый в области зуба 4.8 и закрытый в области мыщелкового отростка слева со смещением. В условиях эндотрахеального наркоза (назотрахе-альная интубация) пациенту выполнена операция по 45 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2013 Рис. 1. Ортопантомограмма пациента через 1 сут после наложения назубных шин. Определяется нарушение целостности костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в области зуба 4.8, сопоставление отломков удовлетворительное. Также визуализируется линия перелома у снования мыщелкового отростка слева с его незначительным смещением. Рис. 2. Ортопантомограмма пациента через 1 сут после операции. Состояние после удаления зуба 4.8 и металлостеосинтеза нижней челюсти в области угла справа и мыщелкового отростка слева. Состояние костных отломков удовлетворительное. Отмечается дефект костной ткани в области удаленного зуба 4.8. Костнопластический материал в этой зоне не визуализируется. Рис. 3. Ортопантомограмма пациента через 1 мес после операции. В зонах нарушенной целостности костной ткани (в области угла нижней челюсти справа и основания мыщелкового отростка слева) отмечаются начальные рентгенологические признаки костной регенерации. Прозрачность в области линий перелома снижена, визуализируются единичные костные балки, определяются рентгенологические признаки частичного восстановления поврежденной кортикальной пластинки. предлагаемой методике: удаление зуба 4.8. Проведен металлостеосинтез нижней челюсти в области угла нижней челюсти справа и мыщелкового отростка слева 2 титановыми мини-пластинами и мини-шурупами. Дефект кости заполнен материалом Коллост (порошок и шарики) (рис. 2). Послеоперационный период протекал гладко. Проведен курс антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии. Выполнялись ежедневные перевязки с обработкой ран растворами антисептиков, смена резиновых тяг на 3—5-е сутки. Выполнено снятие швов в подчелюстной области слева на 7-е сутки после операции, со стороны полости рта — на 10-е. Шины с зацепными петлями сняты на 10-е сутки после операции. В результате лечения восстановлен привычный для пациента прикус. Явлений нейропатии нижнелуночкового нерва не обнаружено. Отек мягких тканей в области операции был умеренный, регрессировал в течение 7 сут. На контрольной рентгенограмме визуализировалась остаточная костная полость в области удаленного зуба, удовлетворительная фиксация костных фрагментов (рис. 3). По данным контрольной ортопантомографии, выполненной через 3 мес после оперативного лечения, отмечались выраженные признаки остеогенеза и костной регенерации (рис. 4). Проведенное лечение пациентов с переломом нижней челюсти в пределах зубного ряда показало улучшение результатов в группе с устранением дефектов кости после удаления зубов и заполнении линии перелома материалом Коллост: сроки регенерации кости нижней челюсти уменьшились с 7—6 мес до 4—5. Анализ результатов рентгенологического исследования показал, что особенности перестройки Колло-ста зависят от локализации линии перелома, объема дефекта кости, формы материала (жгуты, шарики, порошок, мембрана). Рис. 4. Ортопантомограмма пациента через 3 мес после операции. Отмечаются рентгенологические признаки костной регенерации в области переломов нижней челюсти- линии переломов существенно сужены, на их фоне определяются выраженные костные балки, кортикальные пластинки челюстей в этих зонах практически восстановлены. Дефект КТ, ранее соответствующий области удаленного зуба и введенному костнопластическому материалу, в настоящем исследовании не визуализируется. 46 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Через 3 мес после операции можно прогнозировать дальнейшие темпы регенерации КТ по следующим признакам: • степень и сроки неоостеогенеза, выраженность формирования новых костных балок в зоне нарушенной целостности кости, • восстановление кортикальной пластинки в зоне ее дефекта, • признаки образования костной мозоли в зоне дефекта, • отсутствие явлений резорбции КТ на границе с имплантатом. Через 4—5—6 мес и до 12 мес наблюдалось увеличение темпов биодеградации материала параллельно с остеогенезом. Заключение Полученные результаты хирургического лечения 24 пациентов с переломами нижней челюсти с наличием в плоскости перелома свидетельствуют о том, что после удаления зуба лунки целесообразно заполнять остеопластическим материалом Коллост в форме жгутов и шариков. Использование данного препарата позволяет уменьшить сроки костеобразования и реабилитации пациентов в целом. Кроме того, применение материала Коллост позволяет избежать осложнений, связанных с развитием синдрома "пустой лунки". Вывод При проведении операций с заполнением дефектов кости нижней челюсти, например, после удаления зубов из линии перелома, необходимо использовать различные формы материала Коллост с целью полного устранения образующейся полости и ускорения процесса остеорегенерации.

Об авторах

Ю. А Медведев

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

119435, г. Москва

Н. С Серова

Екатерина Юрьевна Дьячкова

Email: secu2003@gmail.com

Д. Ю Милюкова

Список литературы

Дополнительные файлы