Динамика стоматологического статуса в процессе ортопедической реабилитации пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы

Полный текст

Стоматологическое здоровье населения является объектом многочисленных исследований, определяет такие аспекты человеческого бытия, как возможность полноценно питаться и реализовывать социальные функции трудовой и коммуникативной деятельности [1-3]. Стоматологическая помощь - одна из самых массовых по обращаемости населения. Посещение стоматолога для всех без исключения пациентов представляет собой довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор, что нередко провоцирует осложнения общего характера [4]. Важнейшим осложняющим фактором при ортопедическом лечении стоматологических больных является наличие у них заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), чрезвычайно широко распространенных среди лиц с частичной адентией. Известно выраженное влияние заболеваний ССС на трофику тканей. Воспалительная реакция в тканях пародонта и изменения тканевого кровотока приводят к более глубоким поражениям зубочелюстной системы, которые в свою очередь ухудшают физиологическое состояние пациента. Степень такого взаимовлияния изучена недостаточно. Цель исследования - повышение эффективности ортопедической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями ССС. Материал и методы Наблюдения были проведены на базе кафедры ортопедической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета. Для выполнения задач исследования сформированы 2 группы стоматологических больных с частичными дефектами зубных рядов (К08.1. Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или местного периодонтоза), подлежащих замещению несъемными протезами (113 человек) (см. таблицу). В группу I были включены лица с заболеваниями ССС (Класс IX. Болезни системы кровообращения (I00-I99)). Длительность хронических общих заболеваний составила в среднем 3,3 ± 0,4 года. Возраст больных варьировался от 26 до 50 лет (в среднем 42,8 ± 1,3 года), среди обследованных было 36 мужчин и 77 женщин. Дефекты зубных рядов III, IV классов по Кеннеди в отдельности и в сочетаниях локализовались как на нижней, так и на верхней челюсти. Группа II (соматически здоровые лица) разделена на две подгруппы в зависимости от состояния пародонта: - Па - со здоровым пародонтом (28 человек); - Иб - с заболеваниями пародонта (K05.1. Хронический гингивит; K05.3. Хронический пародонтит) (14 человек). У всех больных группы I регистрировали заболевания пародонта. Комплексное изучение стоматологического статуса проводили: - при первичном обследовании; - после предпротезной санации полости рта в объеме удаления зубов, лечения зубов и пародонта; - после ортопедического лечения. Таблица 1. Распределение больных по группам Характеристика клинического материала По состоянию здоровья Группа I (заболевания ССС) Группа II (соматически здоровые) n = 71 n = 42 По полу Мужчины Женщины n = 36 n = 77 По возрасту, годы 20-30 лет 31-40 лет 41-50 лет n = 14 n = 42 n = 57 По локализации дефектов на челюстях Верхняя че- Нижняя челюсть Верхняя и нижлюсть няя челюсти n = 46 n = 19 n = 48 По топографии дефектов зубного ряда (по Кеннеди) III класс IV класс III и IV класс n = 60 n = 19 n = 34 По состоянию пародонта Интактный Гингивит Локализован- Генерализован- ный пародонтит ный пародонтит n = 28 n = 9 n = 66 n = 10 34 клинические исследования Количество зубов 15,0 12,2 13,4 14,6 Bgggjjj Группа I ШЭ Группа На Традиционная схема обследования пациентов со стоматологической патологией включала опрос, осмотр, пальпацию, аускультацию и окклюзионную диагностику. Обследование проводили в определенной последовательности. Динамическое обследование зубочелюстной системы включало индексную оценку состояния зубов и пародонта на основе модифицированной Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ [5, 6]. Обследование зубочелюстной системы предусматривало индексную оценку состояния зубов и пародонта (интенсивность кариеса по индексу КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов), коммунальный пародонтальный индекс (CPI), индекс гигиены полости рта упрощенный (ИГР-У), распространенность некариозных поражений, заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), деформаций зубных рядов) на основе модифицированной Карты оценки стоматологического статуса ВОЗ [7]: Клиническое обследование сопровождалось рентгенологическим исследованием зубочелюстной системы с использованием ортопантомографов Planmeca Proline XC и OP100D (Финляндия), визиогра-фов Max 70 HF/DS (Италия) и IRIX 70 (Германия), а также компьютерных томографов Galileos (Германия) и Planmeca Promax 3D (Финляндия). Для углубленного стоматологического обследования применяли дополнительные субъективные и объективные методы оценки состояния зубочелюстной системы. Целенаправленное обследование больных для первичной оценки функционального состояния зубочелюстной системы проводили по Гамбургскому тесту с учетом частоты выявления 6 предусмотренных тестом признаков [8]. Жевательную эффективность определяли по длительности жевания тестового продукта (орех) и количеству жевательных движений. Для анализа биоэлектрического потенциала и симметричности сокращения жевательных мышц использовали электромиограф EMG II (США) при расслабленном состоянии мышц и максимальном сжимании зубов [9]. Молекулярно-генетическую диагностику микрофлоры пародонтальных карманов проводили методом мультипрай-мерной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением пародонтопатогенных бактерий Prevotella intermedia (Pi), Tannerella forsythensis (ТІ), Treponema denticola (Td), -Actinobacillus actinшmycetemcomitans (Aac), Porphyromonas gingivalis (Pg) [10]. Лабораторные методы исследования показателей местного иммунитета и неспецифической защиты в полости рта включали определение IgA, IgG, S-IgA (секреторного IgA) посредством радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини и активности лизоцима по методике О.В. Бухарина. pH смешанной слюны определяли с помощью pH-метра Orion 420A (США). Результаты и обсуждение Результаты индексной оценки в ходе клинического обследования зубов и пародонта свидетельствовали о существенной разнице в состоянии полости рта при наличии дефектов зубных рядов между здоровыми лицами и имеющими сопутствующие заболевания. На рисунке представлены результаты сравнительной оценки основных показателей состояния полости рта при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и у страдающих заболеваниями ССС. Интенсивность кариеса по индексу КПУ в группе II составляла 13,4 ± 0,4, в группе I - 15,0 ± 0,6. Интенсивность заболеваний пародонта по CPI у пациентов с сопутствующей патологией была в 2 раза выше (4,0 ± Сегменты пародонта 4,1 о«4 Баллы 2,5 2,0 2 4 2,2 ’ ] Группа II I Группа Нб 14,6 12,6 13,3 6,7 7,7 5,4 І ж V/ <г Сравнительная оценка основных показателей состояния полости рта при частичном отсутствии зубов у соматически здоровых лиц и у имеющих заболевания ССС. 0,2 против 2,1 ± 0,1 у здоровых); в структуре CPI превалировали сегменты пародонта с более глубокой патологией: пародонтальные карманы - 0,8 ± 0,1 у больных и 0,3 ± 0,1 у здоровых, сегменты с зубными отложениями - 2,8 ± 0,3 и 1,2 ± 0,1 (p < 0,05) (см. рисунок). Показатели гигиены полости рта также были хуже в группе страдающих заболеваниями ССС: 2,5 ± 0,2 против 2,2 ± 0,1 в группе II. На фоне соматических заболеваний более значительна распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта (ЗСОПР), некариозных поражений эмали и вторичных деформаций зубных рядов. При сравнении показателей состояния полости рта у здоровых лиц в подгруппах Па и Пб очевидно негативное влияние заболеваний пародонта на все клинические показатели стоматологического статуса, поскольку их значения в подгруппе Пб были достоверно хуже в сравнении с подгруппой без выявленного пародонтита. В ходе обследования пациентов по Гамбургскому тесту отмечено снижение функционального состояния зубочелюстной системы вследствие частичного отсутствия зубов в большей степени у больных с заболеваниями ССС: среднее число признаков по этому тесту у 1 обследованного в группе 1 составляло 0,7 ± 0,1 против 0,3 ± 0,1 в группе II, 0,2 ± 0,1 и 0,4 ± 0,1 в группах Па и Пб. Среди патологических признаков чаще всего определялись асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, болезненность при пальпации жевательных мышц, травматичность эксцентрической окклюзии зубных рядов. Субъективная оценка нарушений окклюзионно-артикуляционных взаимосвязей подтверждалась результатами электромиографии жевательных мышц, активность которых была в большей степени снижена у больных с сердечнососудистой патологией. На фоне базового электропотенциала 2 ± 0,3 мкВ в положении физиологического покоя смыкание зубных рядов в группе I вызывало электропотенциал жевательных мышц 26,2 ±1,5 мкВ, в группе II - 29,2 ±1,7 мкВ (р < 0,05) без достоверной разницы между группами Па и Пб. Включенные дефекты зубных рядов снижали жевательную эффективность зубочелюстного аппарата. Так, у пациентов без заболеваний пародонта количество жевательных движений при пережевывании тестового продукта составляло 19,4 ± 1,5, а период жевания до глотания - 23,6 ± 1,9 с; при поражении пародонта показатели увеличивались до 20,9 ± 1,4 и 24,9 ± 1,8 с соответственно (р < 0,05) (в среднем в группе II - 20,2 ± 1,4 движения и 24,3 ± 1,8 с). У больных 35 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №2, 2014 с заболеваниями ССС жевательная эффективность хуже, чем у здоровых как с пародонтитом, так и без него: количество жевательных движений - 22,5 ± 1,6, длительность жевания 26,7 ± 1,7 с (р < 0,05). При частичном отсутствии зубов у всех пациентов (за исключением здоровых лиц без пародонтита) изменялись биоценоз полости рта, показатели местного иммунитета и неспецифической защиты. В результате ПЦР-диагностики в отношении пародонтопатогенов зарегистрировано многократное превышение их содержания в пародонтальных карманах при наличии пародонтита: в группе I Pi выявлены у 46,5% пациентов, Tf у 70,2%, Td у 64,6%, Aac у 34,1%, Pg у 50,9%, среди здоровых при наличии пародонтита (группа Пб) - у 35,2, 51,4, 56,8, 30,0 и 43,3% соответственно, а при здоровом пародонте - у 2,6-5,2% (в среднем в группе II указанные пародонтопатогены встречались у 18,9, 28,4, 29,7, 17,5 и 21,7% пациентов). Отмечено снижение pH слюны, главным образом при пародонтите и сопутствующем заболевании: в группе Па - 6,96, Пб - 6,87, в среднем по группе II - 6,92, в группе I - 6,76. Содержание IgA, IgG и S-IgA в слюне при наличии пародонтита, особенно на фоне общей сопутствующей патологии, снижалось: в группе Пб содержание IgA составило 188,3 ± 2,5 мг/л, IgG - 84,0 ± 1,5 мг/л, S-IgA - 167,3 ± 2,1 мг/л; в группе Па у лиц со здоровым пародонтом - соответственно 214,3 ± 2,8, 80,2 ± 1,4 и 185,5 ± 2,4 мг/л (в среднем в группе II - 201,8 ± 2,7, 82,1 ± 1,4 и 176,9 ± 2,3 мг/л). В среднем в группе I IgA, IgG и S-IgA определялись в количестве 176,2 ± 2,3, 77,4 ± 1,2 и 159,8 ± 2,2 мг/л, что подтверждает отрицательное влияние сопутствующей общей патологии на гомеостаз полости рта. Активность лизоцима была снижена в группах I-IV (166,3 ± 3,3 мкг/мл) и II (189,2 ± 3,5 мкг/мл): в группе Па - 201,0 ± 3,8 мкг/мл, Пб - 177,4 ± 3,4 мкг/мл. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами улучшало все анализируемые показатели стоматологического и общего здоровья обследованных. При этом значительный вклад в оздоровление больных вносила предпротез-ная санация полости рта (лечение и удаление зубов, лечение заболеваний пародонта). Кариес всех групп после санации полностью исчезал, однако за счет увеличения числа запломбированных и удаленных зубов в целом интенсивность кариеса изменялась незначительно: в пределах 2,7% у лиц с сопутствующим заболеванием и 2,2% - у здоровых. В результате лечения заболеваний пародонта и профессиональной гигиены полости рта интенсивность заболеваний пародонта резко снизилась: CPI в группах I и II уменьшился соответственно на 47,5 и 47,6% за счет исчезновения сегментов пародонта с зубным камнем. Значительно улучшилась гигиена полости рта: на 56,0% в группе I и на 45,5% в группе II. Среди здоровых лиц распространенность заболеваний СОПР снизилась на 50%, а при сопутствующем заболевании - на 16,1%. В связи с пломбированием зубов с некариозными поражениями на этапе санации их распространенность уменьшилась в группах I и II соответственно на 64,4 и 68,9%. Из-за удаления по показаниям зубов с зубоальвеолярным выдвижением или смещением в сторону дефекта зубного ряда распространенность деформаций зубных рядов снизилась в группах I и II соответственно на 30,1 и 40,3%. Санация полости рта улучшала показатели “Гамбургского теста” на 28,6% в группе I и на 66,7% у здоровых лиц. Электромиографическая активность жевательных мышц после санации увеличилась несущественно: на 5 и 0,7% в группах I и II, как и жевательная эффективность зубочелюстного аппарата - соответственно на 5,3 и 1,3%. Резко сократилось содержание пародонтопатогенных бактерий в зубодесневых карманах: в группах I и II соответственно на 92,7 и 94,4%. Санация полости рта оказывала умеренное влияние на показатели местного иммунитета и неспецифической защиты: содержание иммуноглобулинов в группах I и II увеличилось соответственно на 8,9 и 5,1%, активность лизоцима - на 9,1 и 5%; pH слюны - на 1,3 и 1%. После зубного протезирования практически не изменялись такие показатели, как КПУ, CPI, ИГР-У, содержание пародонтопатогенов и иммуноглобулинов, pH слюны. В то же время в сравнении с исходными данными распространенность заболеваний СОПР снизилась на 36,1% в группе I, а в группе II они вовсе исчезли; распространенность некариозных поражений уменьшилась на 91,1% в группе I, в группе II они также исчезли. Во всех группах были устранены деформации зубных рядов; данные Гамбургского тестирования улучшились на 71,4% в группе I и нормализовались в группе II; активность жевательных мышц в группах I и II увеличивалась на 12,1 и 8,9%; жевательная эффективность по И.С. Рубинову улучшилась на 32,5 и 27,8% соответственно; активность лизоцима возросла на 20,4 и 12,1%. Санация полости рта привела к улучшению изучаемых показателей в среднем на 25,2% у здоровых пациентов с частичным отсутствием зубов и на 23% при наличии ССС; зубное протезирование улучшило исходные показатели на 39,7 и 40,1% соответственно. Вклад предпротезной санационной подготовки и собственно зубного протезирования в улучшение показателей примерно равнозначен, как и степень изменения исходных показателей у здоровых пациентов и у имеющих сопутствующие заболевания, хотя абсолютные значения функциональных показателей у лиц с патологией ССС не достигали соответствующих значений у здоровых пациентов. На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что частичное отсутствие зубов в клинике несъемного протезирования у лиц со здоровым пародонтом без общей сопутствующей патологии (группа Па) сочетается с наличием нелеченого кариеса (13,1% в структуре индекса КПУ), некариозных поражений (у 7,7%) и деформаций зубных рядов (у 5,4%) на фоне удовлетворительной гигиены полости рта (ИГР-У 2,0) и ассоциируется со снижением жевательной эффективности и биоэлектропотенциала жевательных мышц (соответственно на 13,4 и 15,3%), что приводит к снижению функциональной оценки зубочелюстной системы по Гамбургскому тестированию. Замещение дефектов зубных рядов с помощью несъемных протезов нормализует или приближает к норме функциональные показатели зубочелюстной системы. На фоне заболеваний ССС значительное улучшение состояния зубочелюстной системы (в среднем на 43,9%) в сравнении с исходным уровнем не достигает соответствующих показателей у здоровых лиц, однако эффективность ортопедической реабилитации при патологии ССС повышается при этом до 89,8%.

Об авторах

Н. В Лапина

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

В. А Акопова

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

Т. П Старченко

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

Ю. В Скориков

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы