Особенности стоматологической заболеваемости лиц, находящихся в местах лишения свободы

Аннотация

В статье проводится анализ данных литературы об особенностях стоматологического статуса лиц, лишенных свободы, определены основные факторы риска стоматологических заболеваний, к которым относятся низкий уровень стоматологической грамотности и неудовлетворительная гигиена полости рта, недоступность или низкое качество стоматологической помощи, вредные привычки, некоторые системные заболевания. Отмечено, что в отечественной литературе данных об обследовании заключенных недостаточно.

Полный текст

По данным официального сайта Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации, на 1 февраля 2014 г. в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) содержались 674,1 тыс. человек. По информации ФСИН, в России ежегодно число арестантов в изоляторах временного содержания превышает 4,2 млн. Более 22 млн проходят через камеры временного содержания в отделениях полиции. Одной из задач ФСИН является обеспечение охраны прав и свобод лиц, находящихся под стражей, в том числе создание условий содержания, соответствующих нормам международного права, и помощь в социальной адаптации. Решение этих задач подразумевает обеспечение данной категории граждан качественной и своевременной медицинской помощью. Учитывая изначально низкий социальный статус лиц, отбывающих наказание в системе ФСИН, следует отметить, что в данной группе высока распространенность различных заболеваний, в том числе социально опасных. В целом показатели стоматологического здоровья заключенных выглядят значительно хуже, чем у социума. Эта тенденция прослеживается во всех странах, у заключенных разного пола и возраста. Исследования показывают, что состояние полости рта заключенных зависит от социального статуса самих заключенных и уровня экономического развития стран, в которых находятся «сидельцы» [1]. В Италии в 2007 г. было обследовано более 500 заключенных. Среднее значение индекса кариозных, пломбированных и удаленных зубов (КПУ(З)) составило 9,8, а КПУ полостей (КПУ(П)) - 37,6. У всех заключенных был определен неудовлетворительный индекс гигиены полости рта. У большинства обследованных максимальная оценка комбинированного пародонтального индекса (CPI) составила 2, однако у 5% этот индекс был равен 4. Здоровый пародонт имели только 10% обследованных [2]. Многочисленные исследования, проведенные в США, Англии, Индии, ЮАР и других странах, также свидетельствуют о высоком уровне интенсивности кариеса и заболеваний пародонта. По некоторым данным, значение индекса КПУ у заключенных может достигать 14-15, распространенность заболеваний пародонта приближается к 100%. Все исследователи отмечают неудовлетворительный уровень гигиены полости рта у лиц, находящихся в местах лишения свободы, 60% обследованных нуждаются в удалении одного и более зубов. У значительной части заключенных отмечена вторичная адентия, при этом лишь немногие из них пользуются протезами [3, 4]. На уровень стоматологической заболеваемости заключенных влияют возраст и срок пребывания в местах лишения свободы. Во Франции проведено исследование, в котором заключенные были разделены на 2 группы: краткосрочную, в которой заключенные находились менее 2 лет в местах лишения свободы, и долгосрочную группу - более 2 лет. Главным показателем в исследовании являлся индекс КПУ В итоге было показано, что в долгосрочной группе индекс КПУ значительно выше, чем в краткосрочной [5]. Как видно из приведенных данных, высокая распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний среди заключенных является проблемой многих экономически развитых государств, не говоря о развивающихся странах, где этому уделяется очень мало внимания. Многие авторы подчеркивают необходимость особого внимания со стороны правительства и общественных организаций для улучшения стоматологического здоровья заключенных [6]. К сожалению, в Российской Федерации полноценного обследования заключенных до сих пор не проводилось. Анализируя зарубежные работы по теме «стоматологический статус заключенных», можно сделать вывод о том, что стоматологическое здоровье зависит от таких факторов, как возраст заключенных, пол, расовая и этническая принадлежность, социальный статус до попадания в пенитенциарное учреждение, религия. Кроме того, исследователями определен ряд факторов, оказывающих негативное влияние на стоматологическое здоровье заключенных [7-9]. Низкий социальный статус и уровень стоматологической грамотности По данным сайта ФСИН РФ на 2012 г., наказания отбывали 123 987 молодых людей в возрасте от 18 до 25 лет, в возрасте от 25 до 55 лет - 424 066 человек, 62% - заключенные, отбывающие наказание второй и большее число раз [7]. Заключенные, попадающие в места лишения свободы с 18 лет, не успевают найти себя в социуме, их мало волнует состояние полости рта, они имеют низкий уровень знаний о здором образе жизни [7]. Чаще всего они обращаются к стоматологу только при возникновении острой боли и отказываются от длительного эндодонтического лечения, предпочитая удаление зуба. Раннее разрушение или потеря зубов приводит к усугублению проблемы в зрелом возрасте: формируются травматические узлы, развивается феномен Попова-Годона, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и другие нарушения. При этом лечение становится все более сложным и длительным, и пациенты предпочитают вообще отказаться от восстановления зубных рядов. Большинство исследователей отмечают неудовлетворительный уровень гигиены полости рта у заключенных. Это также напрямую связано с низким уровнем информированности заключенных о причинах развития кариеса и заболеваний пародонта. Не связывая непосредственно зубной налет и кровоточивость десен или кариес, они не уделяют должного внимания гигиене полости рта [9]. Стоматологическое просвещение в пенитенциарных учреждениях развито хуже, чем на свободе [8], что приводит к развитию и прогрессированию заболеваний полости рта. Снижение мотивации к поддержанию стоматологического здоровья Заключенные изолированы от членов семьи и общественных мероприятий. В связи с этим они меньше уделяют внимания общему состоянию здоровья и гигиене полости рта [8]. Также отмечено, что при ужесточении режима заключенные утрачивают интерес к жизни, перестают следить за собой. Особую роль в профилактике стоматологических заболеваний играет доверительное взаимодействие пациента и врача, однако в условиях исправительной колонии или СИЗО это вряд ли возможно. Преследуя свои цели, заключенные часто симулируют заболевания. Осматривая заключенного, врач должен учитывать такую возможность, что приводит к атмосфере отчужденности и отсутствию полноценного психологического контакта с пациентом [7]. Поэтому, несмотря на то, что врач оказывает заключенному медицинскую помощь, в большинстве случаев он испытывает недоверие и агрессивное отношение со стороны последнего. Все это не способствует установлению доверительных отношений между пациентом и врачом-стоматологом. Чаще всего заключенные обращаются к стоматологу только при наличии жалоб и отказываются от лечения других зубов и тем более от профилактических мероприятий. Хотя государственные программы разных стран работают над оптимизацией оказания стоматологической помощи заключенным, их это мало интересует, заключенные по своему желанию не в полной мере пользуются услугами врачей общего профиля и врачей-стоматологов [11]. Вредные привычки Во многих тюрьмах мира табакокурение, наркомания, употребление алкоголя, чифиря являются нормой. Это сказывается на состоянии полости рта. Табакокурение ведет к развитию заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) и усугублению заболеваний пародон- та. В исследовании, проводившемся в нигерийской тюрьме Энугу, приняли участие 230 заключенных. У курильщиков была отмечена более высокая интенсивность заболеваний пародонта (CPI курящих и некурящих 4,71 ± 1,26 и 2,27 ± 0,86 соответственно). Заключенные, употребляющие табак, имели ожоги слизистых оболочек, лейкоплакии и различные поражения мягких тканей чаще, чем некурящие [1]. Наркотическая зависимость приводит не только к глубоким изменениям личности и расстройствам психики [3], но и к нарушениям функций внутренних органов и выраженному ухудшению состояния здоровья в целом [4, 12, 13]. Из стоматологических проявлений у наркозависимых чаще всего наблюдается ксеростомия. Слюна приобретает повышенную вязкость, ее защитные функции снижаются. Следствием нарушения процессов реминерализации эмали является появление и быстрое прогрессирование меловидных кариозных пятен [14, 15]. В исправительных учреждения также нередко наблюдается употребление так называемого чифиря. Чифирем называют напиток, получаемый вывариванием высококонцентрированной заварки чая. Чифирь оказывает психоактивное действие, в некотором роде является наркотическим средством, вызывающим зависимость. Употребляя чифирь, можно нанести серьезный вред здоровью [14]. При продолжительном приеме наступает зависимость, проявляющаяся головными болями и депрессией, снимаемыми очередным приемом чифиря или чего-либо, содержащего кофеин. Длительное употребление чифиря разрушает зубы [4, 15]. Системные заболевания Лица, находящиеся в местах лишения свободы, представляют особую целевую группу общественного здравоохранения. Составляя значительную часть общей популяции, они могут поддерживать эпидемическую напряженность, а при определенных условиях - спровоцировать вспышку или способствовать развитию социально обусловленных заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты, сифилис и др.) [14]. Серьезной проблемой не только для заключенных, но и для общества в целом является распространение ВИЧ- инфекции среди социума. По данным сайта ФСИН РФ, в учреждениях УИС на 01.01.13 содержались 55 823 больных ВИЧ-инфекцией. Большинство из них (70%) выявляются при поступлении в следственные изоляторы. Следует отметить, что в нашей стране пока проведено очень мало исследований, посвященных вопросам эпидемиологии, профилактики и лечению ВИЧ/СПИДа у лиц, заключенных под стражу [14]. Во многих странах туберкулез стал типичной болезнью в тюрьмах, причем очень часто заболевшие не знают об этом, поздно обращаются за медицинской помощью и не всегда имеют возможность получать качественное лечение. Туберкулезное поражение СОР и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на СОР чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из первичного туберкулезного очага. На СОР туберкулез может проявляться в виде туберкулезной волчанки, милиарно-язвенного туберкулеза СОР, колликвативного туберкулеза, или скрофулодермы СОР. В связи с этим исследование, направленное на изучение стоматологического здоровья лиц, лишенных свободы, и оценку нуждаемости в стоматологической помощи, представляется актуальным. Полученные данные позволят разработать рекомендации по оптимизации стоматологической помощи в системе ФСИН. Организация медицинской помощи лицам, подозреваемым и обвиняемым в совершении преступлений, содержащимся под стражей в следственных изоляторах ФСИН, а также лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы, регулируется «Порядком оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей» (утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.04 № 911). В соответствии со ст. 26 Федерального закона от 15.07.1995 № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 29, ст. 2759; 1998, № 30, ст. 3613; 2001, № 11, ст. 1002; 2003, № 27, ст. 2700; № 50, ст. 4847; 2004, № 27, ст. 2711) администрация СИЗО и исправительных учреждений обеспечивает подозреваемым и обвиняемым при наличии соответствующих условий платные бытовые и медико-санитарные услуги, в том числе отдельные виды лечения, протезирования зубов (приказ Минюста РФ от 14.10.05 № 189 «Об утверждении Правил внутреннего распорядка следственных изоляторов уголовноисполнительной системы», приказ Минюста РФ от 03.11.05 № 205 (ред. от 12.02.09 с изм. от 07.02.12). Несмотря на то что в нашей стране в последние годы существенно увеличились количество стоматологических кабинетов и численность стоматологов в пенитенциарных учреждениях, доступность стоматологической помощи заключенным остается недостаточной. Исполняющий обязанности начальника Управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России полковник внутренний службы В. Ю. Воробьев в 2013 г подчеркнул, что научные изыскания в области стоматологии в УИС в настоящее время проводятся в недостаточном объеме. Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, можно сделать следующее заключение. Многие авторы отмечают, что лица, лишенные свободы, по большей части имеют низкий социальный статус и высокий уровень стоматологической заболеваемости. В исправительных учреждениях они подвержены воздействию ряда негативных факторов, усугубляющих ситуацию. При этом объективных данных о распространенности и интенсивности различных стоматологических заболеваний у заключенных по сравнению с лицами, находящимися на свободе, недостаточно. В отечественной литературе многие исследования посвящены сопутствующим заболеваниям у заключенных, однако лишь некоторые авторы обращают внимание на проявления заболеваний в полости рта, но полноформатным исследованием никто не занимался. В отечественной литературе также нет исследований, нацеленных на определение гигиенического состояния полости рта и мотивацию к соблюдению гигиенического ухода за полостью рта у заключенных. Не определены основные показатели стоматологической заболеваемости. В связи с этим необходимо исследование, направленное на изучение стоматологического здоровья лиц, лишенных свободы, и оценку нуждаемости в стоматологической помощи. Полученные данные позволят разработать рекомендации по оптимизации стоматологической помощи в системе ФСИН.