The main causes and clinical manifestations of xerostomia

Full Text

Введение Сухость полости рта в последнее время стала широко распространенной проблемой. Ротовая жидкость играет важную роль для защиты от кариеса, пережевывания пищи и т. п. Недостаточное слюноотделение приводит к сухости слизистой оболочки и состоянию дискомфорта. Сухость полости рта, вызванная понижением или прекращением секреции слюнных желез, называется ксеростомией. Пациентов, страдающих ксеростомией, беспокоят зуд и жжение («синдром горящего рта»), нарушения вкуса, затруднения при разговоре и проглатывании пищи (особенно сухой), трудности ношения съемных протезов, которые травмируют слизистую оболочку рта. К основным клиническим признакам, связанным с гипофункцией слюнных желез, относятся потеря блеска слизистой оболочки рта, ее атрофические изменения, появление фиссур и долек на спинке языка, развитие ангулярно- го хейлита, а также дисбиотические изменения. При длительно существующей ксеростомии повышается интенсивность образования кариеса зубов, кариозные полости появляются на поверхностях, обычно резистентных к поражению [1-5]. Цель исследования - определение частоты встречаемости ксеростомии и выявление основных причин ее возникновения. Материал и методы Для определения частоты встречаемости ксеростомии было проведено сплошное клиническое исследование с включением пациентов, находящихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике им. Г.Х. Василенко. После получения добровольного информированного согласия на участие в исследовании проведен осмотр 200 пациентов в возрастной группе от 45 до 70 лет (110 женщин и 90 мужчин). Медиана возраста обследованных составила 63 (49; 57) года. Критерии включения: добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании, возраст от 45 до 70 лет. Критерии невключения: беременность, острые респираторные заболевания, отягощенный аллергоанамнез. У всех пациентов проводили тщательный сбор анамнеза (перенесенные и сопутствующие заболевания, прием лекарственных средств, перенесенный стресс, депрессии и др.), анкетирование по тестам Фокса и С. Коухена и Г. Виллиансона, сиалометрию по методу М.М. Пожарицкой [5-7]. Процедуру сбора слюны выполняли в стандартизованных условиях: утром с 8.00 до 10.00 без предварительного приема пищи и чистки зубов. Все пациенты проходили нестимулированную сиалометрию путем сплевывания в градуированную пробирку с ценой деления 0,1 мл. Сбор слюны проводили в течение 10 мин [6]. На основании данных трехкратного сбора слюны рассчитывали среднее значение индивидуального уровня саливации каждого обследованного пациента и определяли степень ксеростомии. Также оценивали гигиеническое состояние полости рта (по гигиеническим индексам и сумме кариозных, пломбированных и удаленных зубов (КПУ)) и измеряли рН слюны. Всех пациентов, у которых было выявлено снижение функции слюнных желез и имелись жалобы на сухость во рту, направляли на консультацию в отделение хирургической стоматологии. Результаты В результате анкетирования по тесту Фокса установлено, что 80 (40%) пациентов из 200 обследованных предъявляли жалобы на сухость полости рта разного характера. Временную (периодическую) ксе- ростомию отмечали 78 (97,5%) из 80 пациентов, и у 2 (2,5%) пациентов сухость полости рта носила постоянный характер. Из дополнительных симптомов 4 (5%) пациента отмечали сухость в носу, 12 (15%) - сухость в глазах. На основании полученных данных анкетирования, сиалометрии, гигиенической оценки состояния полости рта из общего числа обследованных 80 пациентам поставлен диагноз «ксеростомия». Результаты сиалометрии, значения рН и гигиенические индексы представлены в табл. 1. При объективном исследовании секреторной функции слюнных желез по методике М.М. Пожарицкой установлено, что у 120 (60%) обследованных показатели нестимулированной сиалометрии находились в пределах нормы. Ксеростомия легкой степени выявлена у 25 (12,5%) пациентов, средней степени у 53 (26,5%) и тяжелой степени - у 2 (1%) пациентов. Таким образом, диагноз «ксеростомия» установлен 80 (40%) пациентам, из них 53 (26,5%) женщинам и 27 (13,5%) мужчинам. Медиана возраста пациентов с сухостью полости рта составила 63 (49; 57) года. Распределение обследованных пациентов по причинам возникновения ксеростомии представлено в табл. 2. Обсуждения Пациенты с системными аутоиммунными заболеваниями В нашем исследовании были 2 пациентки 57 и 63 лет с болезнью Шегрена. У обеих пациенток первые симптомы сухости полости рта появились до 25 лет. На рис. 1 и 2 ^м. на вкл.) показаны проявления ксеростомии у пациентки 63 лет с болезнью Шегрена. К 30 годам она лишилась всех зубов вследствие воспале- Оригинальная статья Таблица 1. Результаты обследования пациентов Метод обследования Пациенты с ксеростомией легкой степени (п = 25) средней степени (п = 53) тяжелой степени (п = 2) Нестимулированная сиалометрия по методу М.М. Пожарицкой v = 0,3 мл/мин ± 0,2 v = 0,2 мл/мин ± 0,1 v = 0,1 мл/мин ± 0,03 pH слюны 6,8 ± 0,34 6,3 ± 0,32 6,0 ± 0,25 Индексы гигиены и КПУ OHI-S = 2,5 ± 0,4 CPITN = 2 ± 0,15 Индекс Силнес - Лоу = 1 ± 0,2 OHI-S = 3 ± 0,2 CPITN = 3 ± 0,2 Индекс Силнес - Лоу = 2 ± 0,35 OHI-S = 3,6 ± 0,4 CPITN = 4 ± 0,25 Индекс Силнес - Лоу = 3 ± 0,3 КПУ 3 6 10 Примечание. OHI-S - индекс гигиены полости рта; CPITN - комплексный пародонтальный индекс нуждаемости в лечении. ния и множественного кариеса. У пациентки отмечалась сухость глотки, осиплость голоса и затруднение речи. Без применения увлажняющих средств невозможен прием пищи, губы сухие, в трещинах, сосочки языка атрофированы. Со слов пациентки, каждое утро вследствие выраженной сухости язык прилипает к небу, что приводит к боли и крайне неприятным ощущениям. Ксеростомия вследствие приема лекарственных препаратов Есть достаточно оснований считать, что более 400 лекарств обладают способностью вызывать сухость полости рта и индуцировать гипофункцию слюнных желез [4]. К ним относятся анальгетики, антихолинергические, анорексигенные и антигистаминные средства, антидепрессанты, психотропные и антигипертензивные препараты, диуретики и лекарства для лечения паркинсонизма и др., т. е. препараты, которые принимают большинство людей старше 50 лет [8, 9]. В обычно используемых дозировках эти препараты не повреждают структуру слюнных желез, их влияние обратимо: отмена лекарства приводит к исчезновению сухости полости рта. Однако по ряду медицинских показаний отменить эти препараты не представляется возможным, так как ксеростомия и гипофункция слюнных желез тесно связаны с такими системными заболеваниями, как ревматоидные состояния, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, цистофиброз, некоторые неврологические состояния, депрессии [2, 4, 9]. Установлено, что уровень слюноотделения из околоушных слюнных желез практически не меняется, что свидетельствует об их большом секреторном резерве. Скорость же отделения слюны подчелюстными и малыми слюнными железами может немного снижаться. Лекарственная терапия и системные заболевания оказывают влияние в основном на функцию поднижнечелюстной слюнной железы [9-12]. В данной группе мы рассматривали пациентов, жалующихся на ксеростомию вследствие приема антигипертензивных препаратов. Ксеростомию выявили у 30 пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа, принимающих соответствующие препараты (Конкор Кор, Тромбо АСС, Амлодипин, Кардиомагнил, Сиалфор, Ренитек и др.). В основном это были женщины в возрасте от 50 до 65 лет. На рис. 3 (см. на вкл.) пациентка 65 лет с гипертонической болезнью. Принимает антигипертензивные препараты в течение 7 лет. Жалуется на сухость в полости рта и затруднение проглатывания сухой пищи. Отмечает постоянную необходимость увлажнения полости рта в течение дня. На рис. 4 (см. на вкл.) пациентка 58 лет с гипертонической болезнью. Принимает антигипертензивные препараты в течение 5 лет. Жалуется на сухость и жжение в полости рта, частичную потерю вкусовой чувствительности. На рис. 5 (см. на вкл.) пациентка 50 лет с сахарным диабетом 2-го типа. Жалуется на сухость, жжение в полости рта, жажду и потерю вкусовой чувствительности. Также отмечает иногда болезненность при приеме пищи. Ксеростомия и кандидоз Ксеростомия была выявлена у 15 человек, имеющих дисбиотические изменения в полости рта вследствие различных травм слизистой оболочки, причиненных некачественно подогнанными зубными протезами, острыми краями разрушенных коронок зубов, термическими или химическими ожогами [8, 13]. На рис. 6 (см. на вкл.) пациентка 76 лет с острым атрофическим кандидозом полости рта. Жалуется на жжение, зуд и сухость в полости рта, боль и затруднения при приеме пищи. На рис. 7 (см. на вкл.) пациентка 72 лет с канди- дозом полости рта. Жалуется на сухость, жжение и болезненность в полости рта. Ксеростомия вследствие стресса Сухость во рту может появляться во время стресса, сильного нервного напряжения, а также при длительной депрессии [2, 11]. Для выявления самооценки стрессоустойчивости Таблица 2. Пациенты, отобранные по критериям включения (п = 80) Деление на группы по признаку возникновения сухости полости рта Пациенты с гальва- нозом или кандидо- зом (п = 15) Пациенты с ксеро- стомией вследствие стресса (п = 18) Пациенты с системными аутоиммунными заболеваниями (п = 2) Пациенты, принимающие лекарственные препараты (п = 30) Женщины в пре-, менопаузе и постменопаузе (п = 15) каждому пациенту предлагали пройти тест С. Коухе- на и Г. Виллиансона с целью оценки их стрессоустойчивости и на основании результатов анкетирования выявляли причину появления сухости во рту. Среди всех обследованных ксеростомию вследствие перенесенного и сопутствующего стресса выявили у 18 человек. На рис. 8 (см. на вкл.) пациентка 21 года, студентка, жалуется на сухость во рту в результате стресса в связи с сессией и чрезмерной учебной нагрузкой. Губы сухие, в трещинах. Женщины в менопаузальный и постменопаузальный периоды без патологических изменений структуры слюнных желез Очень часто в связи с недостатком женских половых гормонов в постменопаузе развиваются нарушения питания в коже и слизистых оболочках (становятся заметными морщины, появляется сильная сухость во влагалище, в полости рта и т. п.). Мы обследовали женщин в возрасте 45-70 лет и у 15 выявили ксеростомию [10, 13]. Заключение Таким образом, в результате исследования выявлена высокая частота встречаемости ксеростомии (40%): ксеростомия легкой степени - у 25 (12,5%) пациентов, средней степени - у 53 (26,5%) и тяжелой степени - у 2 (1%) пациентов. Анкетирование и сиалометрия позволяют на ранних стадиях выявить гипофункцию слюнных желез, что способствует своевременному началу проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на облегчение проявлений ксеросто- мии [11-13]. По данным M.D. Turner и J.A. Ship., в комплекс этих мероприятий обязательно необходимо включать правильный и для каждого пациента индивидуальный гигиенический уход за полостью рта, так как пациенты с ксеростомией подвержены риску возникновения множественного кариеса зубов, воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта вследствие ее истончения, а также дисбиотических изменений из-за нарушения соотношения представителей нормальной микрофлоры полости рта [2, 3, 13]. Важнейшей мерой профилактики кариеса и дис- биотических изменений у пациентов с ксеростомией является соблюдение правил гигиенического ухода за полостью рта. Прежде всего это использование атрав- матичной техники чистки зубов мягкой зубной щеткой, а также обязательное применение средств для удаления биопленки с апроксимальных поверхностей зубов и чистка спинки языка при появлении признаков его «обложенности» [2, 3, 13]. Для очищения межзубных промежутков используют нити или ершики. Ершики более эффективно очищают межзубные промежутки, чем нить. Их недостатком является то, что они подбираются индивидуально и только врачом-стоматологом. Для очищения язычных поверхностей нижних моляров и премоляров используют монопучковую зубную щетку [2, 7]. Поскольку самоочищение полости рта у таких пациентов нарушено из-за уменьшения количества слюны, гигиенический уход за полостью рта необходимо Original article проводить несколько раз в день. Утром и вечером следует чистить зубы с применением зубной щетки, пасты, нитей и ершиков. В течение дня, особенно после приемов пищи, необходимо пользоваться пенными ополаскивателями, в состав которых входят такие компоненты, как лактоферрин, экстракт лакричника и лактопероксидаза, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие [3, 8]. На сегоднящний день на стоматологическом рынке для облегчения проявлений сухости в полости рта и восстановления естественного слюнного баланса существует огромное количество увлажняющих средств. Чаще всего сейчас применяют увлажняющие спреи для полости рта, в состав которых входят минеральные соли и компоненты, аналогичные тем, которые содержатся в ротовой жидкости [1, 2]. В состав большинства спреев входят ксилит, дающий кариоста- тический эффект, стимулирующий выработку слюны и подавляющий рост стрептококков, хлорид калия, хлорид натрия, хлорид кальция, хлорид магния, дигидрофосфат калия и другие вспомогательные вещества [3]. Существуют также разнообразные увлажняющие полость рта зубные пасты. Действующими веществами этих паст являются ксилит, фторид натрия, провитамин В5 и витамин Е, оказывающие защитное и антиоксидантное действие на десны [1, 3, 4]. Правильный гигиенический уход за полостью рта и применение местных средств для увлажнения слизистой оболочки поможет предотвратить развитие осложнений и улучшит самочувствие пациентов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Marianna Georgievna Arakelyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia

Author for correspondence.
Email: maristom87@inbox.ru

assistant of the Department of Therapeutic Dentistry, Faculty of Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia

119991, Moscow, Russia

N. V Tambovtseva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia

Email: info@eco-vector.com

Department of Therapeutic Dentistry

119991, Moscow, Russia

A. V Arzukanyan

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Healthcare of Russia

Email: info@eco-vector.com

Department of Therapeutic Dentistry

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files