The treatment of muscular-articular dysfunction of the emporomandibular joint in rheumatoid arthritis

Full Text

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое прогрессирующее системное заболевание с поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита [1]. РА отличается прогрессивным хроническим течением с вовлечением в процесс различных суставов, в том числе и височно-нижнечелюстного (ВНЧС). Заболевание развивается быстро, и в течение 3-4 лет могут возникать деструктивные процессы, нередко приводящие к анкилозированию ВНЧС. При ревматоидном артрите основные изменения происходят в иммунной системе, которые ведут к образованию иммунных комплексов и развитию иммунологических процессов. В свою очередь заболевания полости рта и ВНЧС могут быть пусковыми или поддерживающими факторами в развитии системной патологии РА. В связи с этим стоматологам необходимо обращать внимание на изменения в полости рта, особенно в ранние сроки заболевания РА. Синдром болевой дисфункции ВНЧС - одно из самых сложных и противоречивых заболеваний, с которым приходится сталкиваться практическим врачам-стоматологам. Дисфункция ВНЧС - патология, включающая каскад анатомо-функциональных нарушений, состоящих из суставного, мышечного и окклюзионного комплекса [2]. Причины возникновения дисфункций ВНЧС при РА разнообразны и не всегда укладываются в клиническую симптоматику. Вместе с тем уже имеющиеся нарушения суставов могут протекать бессимптомно. Нарушение окклюзионных контактов зубных рядов ведет к изменению координационной функции жевательных мышц [3]. Смещение нижней челюсти закрепляется в вынужденной окклюзии, и формируется новый стереотип нейромышечного комплекса, нарушается соотношение элементов ВНЧС, возникает асинхронная дисфункция обоих сочленений, появляются боли в челюстно-лицевой области, которые могут имитировать невралгию различных ветвей тройничного и других черепных нервов. Дисфункции ВНЧС сопровождаются болью, звуковыми явлениями в суставе и ограничением подвижности нижней челюсти, затруднением открывания рта [4]. Окклюзионные факторы играют важную роль в возникновении мышечно-суставной дисфункции, поскольку они нарушают координированную активность жевательных мышц и движения нижней челюсти, вовлекая в патологический процесс все органы зубочелюстной системы. Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдают одинаковую клинику: боль в суставе, ограничение подвижности нижней челюсти, суставной шум, боль в области жевательных мышц [5]. Цель исследования - повышение эффективности лечения больных с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС при РА. Материал и методы На лечение взяты 40 человек с мышечно-суставной дисфункцией и РА. В первой группе (20 человек) превалирующим клиническим фактором при дисфункции стали: зигзагообразные смещения нижней челюсти, щелчки в суставе в начале, середине и конце открывания и закрывания рта. Пальпация ВНЧС у таких больных, как правило, была безболезненна. Во второй группе (20 пациентов) мышечносуставная дисфункция сопровождалась такими клиническими проявлениями, как боль в жевательных мышцах и в ВНЧС, ограничением открывания рта. В зависимости от поражения мышц боль была различной интенсивности и характера в околоушножевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челюсти, зубы, ухо, твердое небо, язык, глотку. Боль сопровождалась ограничением подвижности нижней челюсти, усиливалась при жевании, глотании, разговоре. Главенствующую роль в этиопатогенетической картине дисфункции ВНЧС при РА у всех 40 человек играли окклюзионные нарушения. Отсутствие боковой защиты зубов, снижение межокклюзионной высоты, аномалии прикуса (перекрестный прикус), нарушение боковых окклюзионных контактов, возникшие в результате деформаций или нерационального протезирования, стали пусковым механизмом развития дисфункции ВНЧС [2, 3]. Из 40 больных, обратившихся за помощью, 10 имели эксцентрические нарушения окклюзии без нарушения топографии элементов ВНЧС. Эксцентрические нарушения с асимметрическим расположением мыщелков в суставных ямках, по данным компьютерной томограммы, зафиксированы у 19 человек. У этой группы больных наблюдались вывихи суставного диска, девиация - зигзагообразное смещение нижней челюсти, при открывании рта - «реципроктные щелчки». Центрические нарушения окклюзии отмечали у 11 человек, у которых были морфологические и топографические изменения элементов ВНЧС. Нарушения центральной окклюзии были связаны с атипичным расположением нижней челюсти (а следовательно, и суставных головок) в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях. Причины таких нарушений разнообразны. Чаще всего они связаны с концевыми (14 человек) и включенными (8 больных) дефектами зубных рядов, повышенной стираемостью зубов (6 пациентов) и снижением межальвеолярной высоты (7 человек), чрезмерным препарированием жевательной группы зубов при изготовлении несъемных протезов (3 участников) и ошибками при определении центрального соотношения челюстей (2 пациента). Результаты исследования Лечение дисфункций ВНЧС при РА проводили комплексно с участием специалистов разного профиля: стоматологов и обязательно врача-ревматолога. Ревматолог анализирует клинико-лабораторные показатели течения ревматоидного артрита: С-реактивный белок, СОЭ, lgG, lgM, ЦИК, лейкоциты, эритроциты, лимфоциты и др. Стоматолог проводит вмешательство в период снижения активности ревматоидного процесса. Главная задача лечения больных с синдромом дисфункции ВНЧС - нормализация пространственного положения нижней челюсти. Это способствует восстановлению функционального взаимоотношения между элементами сустава. Проводили избирательное пришлифовывание зубов и функциональную коррекцию окклюзионными шинами. Перед избирательным пришлифовыванием анализировали функциональную окклюзию в артикуляторе и в полости рта, выявляли окклюзионную интерференцию, намечали план избирательного пришлифовывания и после этого проводили коррекцию окклюзии. При эксцентрических нарушениях суперконтакты устраняли в боковой и передней окклюзии. При центрических нарушениях проводили пришлифовы- вание в задней контактной позиции и центральной окклюзии. Сначала устраняли центрические, а затем эксцентрические суперконтакты. Окклюзионную коррекцию шинами проводили при увеличении межальвеолярного расстояния, устранении преждевременных контактов, расслаблении жевательных мышц, окклюзионной и нейро- мышечной стабилизации, репозиции головки и диска ВНЧС. При преобладании мышечного фактора приме- Reviews няли релаксационные шины для купирования боли и миорелаксации жевательных мышц. Изготавливали окклюзионную шину на весь зубной ряд с обязательными отпечатками зубов-антагонистов (рис. 1 на вклейке). При снижении окклюзионной высоты, сужении верхней и задней суставной щели в ВНЧС применяли разобщающие шины, перекрывающие зубной ряд одной из челюстей. С помощью окклюзионных накладок восстанавливали межокклюзионную высоту (рис. 2 на вклейке). С помощью центрирующих или репозиционных шин осуществляли репозицию нижней челюсти и центрирование суставных головок в суставных ямках. Эти шины применяли при частичной или полной дислокации диска. При передней дислокации диска и смещении суставной головки дистально шину устанавливали в конструктивном прикусе для устранения хруста и щелчков в ВНЧС. В стабилизирующие конструкционные шины были включены центрирующие и разобщающие позиционные элементы. Эти шины перекрывали окклюзионную поверхность жевательной группы зубов и имели отпечатки бугров зубов-антагонистов. Этими шинами достигалась стабилизация пространственного положения нижней челюсти. Шину устанавливали на ту челюсть, где она могла создавать наибольшую окклюзионную стабильность, в основном на челюсть с малым числом сохранившихся зубов (рис. 3 на вклейке). При повышенном трансляционном движении в суставе, зигзагообразном смещении нижней челюсти при открывании рта лечение стабилизирующей шиной сочетали с ограничителями вертикального движения нижней челюсти. Для этого в области клыков или премоляров фиксировали брекеты для эластических ограничителей (рис. 4 на вклейке). Окклюзионная и нейромышечная стабилизация сочеталась с медикаментозной и физиотерапевтической коррекцией. Для купирования болей назначали нестероидные противовоспалительные препараты («Вольтарен», «Ксефокам») - по традиционной схеме. Для регулирования состояния психики, тонуса жевательных мышц назначали транквилизаторы («Элениум», «Седуксен», «Грандаксин»). Для снятия гипертонуса жевательных мышц применяли миорелаксанты («Сирдалуд»), при преобладающей картине функционального нарушения тонуса жевательных мышц (мнимое жевание, отсутствие состояния физиологического покоя, спазм) больным назначали электрофорез с сульфидными грязями в область жевательных мышц. Грязи оказывали благоприятное воздействие на функциональное состояние мышц, стимулировали нейрогуморальные и иммунные процессы. При внутрисуставных изменениях, когда имелось затруднение открывания рта, ограничение подвижности в суставе, связанные с формированием соединительнотканных мостиков между суставными поверхностями или псевдоадгезей (синовиальные проблемы), больным проводили однократное введение Обзор литературы хондропротектора Ney Arthos Nr 43 в капсулу ВНЧС, затем 10 инъекций интрокапсулярно (1 инъекция в 3 дня). При восстановлении амплитуды открывания рта или ее увеличении в сравнении с первоначальными данными проводили нормализацию окклюзии и рассасывающую терапию в виде электрофореза с медицинской желчью и лидазой в область ВНЧС. Для снятия спазма и болей в триггерных точках жевательных мышц, заднедисковой зоне больным проводили лазеротерапию до 10 сеансов по 10 мин. В результате ортопедической и медикаментозной терапии были восстановлены функциональные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов, что способствовало нормализации пространственного положения нижней челюсти. Благодаря этому исчезли боли в ВНЧС и жевательных мышцах как при движениях нижней челюсти, так и в покое, исчезли щелканье, хруст. Это создавало благоприятную возможность для проведения дальнейшего ортопедического лечения у лиц с РА ВНЧС. Заключение Стоматологические вмешательства нельзя проводить при высокой клинико-лабораторной активности РА. Необходимо усилить антиревматическую терапию. При РА ВНЧС преобладают окклюзионные факторы, приводящие к выраженным нарушениям нейро- мышечного комплекса и внутрисуставных элементов. Лечение мышечно-суставных дисфункций ВНЧС при РА проводят с помощью окклюзионных шин (разобщающая, релаксационная, стабилизирующая, репози- ционная) и накусочных пластинок. Раннее обращение к стоматологу лиц с РА способствует профилактике дисфункции ВНЧС. Пациенты с РА ВНЧС должны находиться под диспансерным наблюдением с посещением врача-стоматолога 1 раз в 6 мес. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. Yu Skorikov

KSMU of Ministry of healthcare of Russia

Department of orthopedic stomatology 350063, Krasnodar

Natal’ya Viktorovna Lapina

KSMU of Ministry of healthcare of Russia

Email: kgma74@yandex.ru
Department of orthopedic stomatology; Dr. med. Sci., head. Department 350063, Krasnodar

L. A Skorikova

KSMU of Ministry of healthcare of Russia

Department of propedeutics and prophylaxis of dental diseases 350063, Krasnodar

References

Supplementary files