Оптимизация ортопедического этапа лечения в комплексной специализированной помощи пациентам с дефектами челюстнолицевой области

Полный текст

Введение. Травмы сопутствуют человеку на протяжении всей жизни. Среди общего количества травматологических больных повреждения челюстнолицевой области наблюдаются в 18%. Особое место занимают дефекты челюстно-лицевой области, которые возникли вследствие операций по поводу новообразований или как осложнение после применения лучевой терапии и группы препаратов комплексной терапии [1]. При этом 55% таких пациентов нуждаются в ортопедической стоматологической реабилитации, что связано с возникающими нарушениями функционального и эстетического характера [2]. Немаловажное значение имеют профилактика и лечение явлений воспалительного характера в области мягкотканного пародонта как наиболее частого осложнения после операций на челюстно-лицевой области, в том числе дентальной имплантации [3]. По данным некоторых авторов, количество таких осложнений составляет в среднем 13-14% [4]. Оценка эффективности проведенного этапа ортопедического лечения с использованием сложных челюстных конструкций протезов (до этапа лечения, в процессе и после него) представляет определенную ценность, так как дает возможность проводить при необходимости коррекцию в ходе лечения [5]. Участие же больного в оценке своего здоровья, несомненно, является надежным и ценным показателем его общего состояния [6]. Таким образом, лечение пациентов с дефектами челюстно-лицевой области не теряет своей актуальности и требует комплексного подхода в лечении и реабилитации, в том числе социальной. Цель работы - оптимизация ортопедического этапа лечения в комплексной специализированной помощи пациентам с дефектами челюстно-лицевой области. Для достижения поставленной цели были выделены следующие задачи: 1. Оценить стоматологический статус пациентов, нуждающихся в ортопедическом этапе комплексного специализированного лечения. 2. Разработать профилактические мероприятия при воспалительных явлениях челюстно-лицевой области в пред- и послеоперационный периоды на этапах ортопедического лечения. 3. Разработать систему оценки качества жизни пациентов с дефектами челюстно-лицевой области. Материал и методы За период 2011-2015 гг. сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии на базе стоматологической клиники Пермского медуниверситета изготовлены необходимые конструкции 133 больным, их них 73 мужчины и 60 женщин 18-75 лет, проходившим госпитальное лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии. В зависимости от диагноза, предполагаемых хирургических объемов вмешательства и функциональных задач всех пациентов условно разделили на 4 группы: 1- я - пациенты с переломами челюстей, n = 67 (50,3%); 2- я - пациенты на подготовительном предоперационном этапе и после оперативных вмешательств с резекцией части челюсти по поводу доброкачественных новообразований, n = 36 (27%); 3- я - пациенты после оперативных вмешательств по поводу постлучевых и бисфосфонатных некрозов, n = 7 (5,2%); 4- я - пациенты, которым проведена гайморотомия с Оригинальная статья пластическим закрытием ороантрального сообщения, n = 23 (17,3%). Наличие бактериальной флоры в виде микробной пленки на поверхности конструкционных материалов протезов или имплантационных системах является предопределяющим фактором в развитии и поддержании воспалительных явлений слизистой оболочки полости рта [7, 8]. В качестве метода профилактики воспалительных явлений челюстно-лицевой области в предоперационный и послеоперационный периоды на этапе ортопедического лечения впервые использовали низкомолекулярный катионный пептид варнерин (положительное решение патента на изобретение «Способ профилактики послеоперационных воспалений челюстно-лицевой области»). Данный пептид относится к группе лантибиотиков, ингибирует рост широкого спектра грампозитивных бактерий различных родов и семейств (стафилококков, стрептококков, коринебак- терий и бацилл). Cинтезируемый бактериями Staphylococcus warneri KL-1 пептид варнерин [9] имеет молекулярную массу 2999 а.е.м., а штамм характеризуется высоким уровнем продукции этого соединения, достигающим 620 000 УЕ/л среды при культивировании на обычных питательных средах - мя- сопептонном бульоне и среде LB. Ранее проведенные исследования также свидетельствуют о дополнительном антиэндотоксическом, иммунорегулирующем, противогрибковом действии [10]. Являясь фактором проницаемости, варненрин усиливает действие традиционно используемых антибиотиков, обладает быстрым киллингом клеток-мишеней и высокой активностью против антибиотикоустойчивых патогенов в клинике. Водный раствор на основе низкомолекулярного катионного пептида варнерина с концентрацией 1 мг/мл применяли в виде аппликаций на область послеоперационной раны на коллагеновой пленке толщиной до 1 мм путем ее пропитывания перед аппликацией. Терапию проводили не реже 1-2 раз в сутки ежедневно в течение 1 мес. Продолжительность каждой процедуры составляет 20-30 мин. Для оценки качества жизни до этапа ортопедического лечения и после него применяли разработанную для данной категории пациентов анкету (положительное решение патента на изобретение «Способ оценки качества жизни пациентов с дефектами челюстно-лицевой области»). Анкету- опросник использовали для оценки клинического состояния пациентов, имеющих дефекты челюстно-лицевой области (нарушение целостности и деформации костей верхней челюсти, нижней челюсти, мягких тканей лицевой области), влияния дефекта челюстно-лицевой области на физическое и психоэмоционального состояние пациента, на социальное функционирование пациента, на жизнь пациента результата стоматологического ортопедического лечения. Результаты При ортопедическом лечении пациентов с переломами челюстей конструкции зубных протезов выбирались в зависимости от поставленных задач, наличия и состояния естественных зубов. При достаточном количестве устойчивых зубов с выраженной клинической коронкой предпочтение отдавали несъемным конструкциям. В том случае, если зубы имели низкую клиническую коронку, было их недостаточное количество или они подвижны, то применяли назубодесневые конструкции, которые обеспечивали надлежащую фиксацию отломков челюсти, благоприятное состояние элементов височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, фиксируя положение, соответствующее центральной окклюзии [11]. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей верхней челюсти приводит к образованию частичных и субтотальных дефектов. В связи с этим для данной группы пациентов конструкции готовили по методике непосредственного протезирования. Иммедиат-протезирование позволило частично восстановить функции жевания, речи, глотания, оказывало положительное психологическое воздействие. На втором этапе через 1,5-2 мес проводили перебазировку для уточнения конструкции по границам протезного ложа. На третьем этапе изготавливали замещающий протез. Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными опухолями нижней челюсти нередко приводит к образованию частичных и субтотальных дефектов кости после проведения резекции. В качестве ортопедической подготовки к операции изготовлены конструкции (наклонные плоскости), которые позволяли фиксировать оставшийся фрагмент в физиологическом положении, чем обеспечивали иммобилизацию при одномоментном замещении дефекта костным трансплантатом или углеродным имплантатом [12]. При оказании специализированной помощи группе больных с осложнениями после лучевой терапии и применения бисфосфонатов требуется решать задачи, возникающие в результате нарушения целостности чаще всего нижней челюсти. Течение постлучевых и бис- фосфонатных некрозов заканчивается образованием сквозных дефектов после секвестрации и отторжения некротизированных участков. Происходит смещение фрагментов, часто с прорезыванием его края через слизистую оболочку, образование пролежней от контакта слизистой оболочки с зубами-антагонистами, нарушаются функции жевания, глотания, появляются грубые эстетические и фонетические нарушения. Для фиксации фрагментов челюсти в зависимости от клинической ситуации предложены и применены конструкции, которые устанавливались до и после оперативного вмешательства до момента операции костной пластики и периода заживления [13]. Группе пациентов, которым планировалась операция гайморотомии с пластическим закрытием ороан- трального сообщения, изготавливали защитные пластинки - обтураторы. Профилактика и лечение послеоперационного воспаления полости рта с использованием пептида вар- нерина практически предотвращала развитие бактериальных пленок, образуемых коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis ATCC 29887). Использование коллагеновой пленки в качестве носителя аппликации пептида варнерина позволяло адаптировать ее на слизистой оболочке полости рта без возможности смещения, так как толщина пленки составляет не более 1 мм, она хорошо моделируется на поверхностях любой конфигурации, мягкая, пластичная (например, Пленка коллагеновая для заживления ран Аппликолл по ТУ 9393-005-74079425-09, ООО «МакМеди»). В качестве примера приводим клинический случай. Больной К., 73 лет, находился на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: послеоперационный тотальный дефект нижней губы, мягких тканей подбородка, постлучевой дефект подбородочного отдела нижней челюсти. Из анамнеза выяснено, что ранее в 2009 г. пациент проходил лечение в онкологическом диспансере с диагнозом рак нижней губы T4N1M0, где была проведена операция - прямоугольная резекция нижней губы. Направлен на консультацию в стоматологическую клинику Пермского ГМУ Ортопедический диагноз: дефект кости нижней челюсти и мягких тканей, полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, потеря жевательной эффективности 100%. Эстетический, фонетический недостаток (рис. 1 а, б см. на вкл.). Учитывая отсутствие возможности на данный момент проведения хирургического лечения, пациент направлен к ортопеду-стоматологу для изготовления ортопедической конструкции. На ортопедическом этапе лечения в качестве метода профилактики воспалительных явлений слизистой оболочки на область перфорации назначены аппликации раствором пептида варнерина с концентрацией 1 мг/мл 2 раза в сутки ежедневно в течение 1 мес. Продолжительность каждой процедуры составляла 20 мин. Проведенное анкетирование в начальном периоде ортопедического лечения определило уровень качества жизни как «низкий». В ходе многоэтапного ортопедического лечения пациента (рис. 2 а, б см. на вкл.) достигнута эпите- лизация слизистой оболочки в месте прорезывания кости, фрагменты нижней челюсти установлены в физиологическое положение относительно верхней челюсти, изготовлены ортопедические конструкции. Установление фрагментов нижней челюсти в правильное положение осуществляли под контролем ультразвукового исследования височно-нижнечелюстных суставов и допплерографией сосудов жевательных мышц (рис. 3 см. на вкл.). При этом стремились достигнуть правильного соотношения суставных поверхностей, с равномерной межсуставной щелью и васкуляризацией жевательных мышц преимущественно артериальным компонентом. С целью оценки звукопроизношения как социальнозначимого критерия (до и после ортопедического этапа лечения) проведено логопедическое обследование речи в специализированном центре. До сложночелюстного протезирования речь пациента нечеткая, неразборчивая, монотонная, негромкая, хриплая. Звукопроизношение гласных, губных, губно-зубных, заднеязычных, верхних переднеязычных, сонор, свистящих, шипящих звуков имеет значительное нарушение, причем некоторые звуки отсутствуют при произношении. Дыхание поверхностное, воздушная струя слабая, ненаправленная. Спустя 2 мес адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям проведенное обследование у логопеда выявило значительное улучшение в звукопроизношении, отмечается более сильная воздушная струя, направленная вперед при произнесении звуков. Речь звучит четко, а общее ее состояние стало разборчивым, выразительным, с использованием интонационных оттенков, с незначительными искажениями, хрипота почти не заметна. Нарушения праксиса - кинестетического и кинетического - до протезирования выражены более грубо в связи с отсутствием мышечной и костной ткани. Анкетирование спустя 2 мес после ортопедического этапа лечения показало общий балл, соответствующий «нормальному» уровню качества жизни. Таким Original article образом, достигнут эстетический результат и психологическая удовлетворенность пациента лечением (рис. 4 см. на вкл.). Выводы 1. Предложенные и изготовленные ортопедические сложно-челюстные конструкции позволили получить устойчивый послеоперационный результат для дальнейшей стоматологической, психологической и социальной реабилитации больных. 2. Использование низкомолекулярного катионного пептида варнерина предполагает разработку новых профилактических мероприятий для предупреждения развития осложнений воспалительного характера в ходе ортопедического этапа комплексного специализированного лечения пациентов с дефектами челюстно-лицевой области в пред- и послеоперационном периодах. 3. Предложенный способ оценки качества жизни пациентов с дефектами челюстно-лицевой области до ортопедического этапа лечения и после позволяет оптимизировать его ход и результаты, проводить контроль оказанной медицинской помощи в функциональном, психологическом, физическом, социальном и эстетическом плане и может быть использован как дополнительный способ при оценке проведенного лечения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Оксана Александровна Шулятникова

ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anasko06@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии

614990, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы