Рационализация конструкционного материала пострезекционного протеза-обтуратора на верхнюю челюсть

Полный текст

Введение Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области в 55% случаев требуют дальнейшей стоматологической ортопедической реабилитации пациентов. При этом большинство эпизодов сопровождается возникающими нарушениями функционального и эстетического характера [1]. Наибольшую трудность на ортопедическом этапе лечения представляют дефекты верхней челюсти с наличием оро-назального сообщения. В процессе ведения данной категории пациентов врачу стоматологу-ортопеду приходится решать вопрос о создании достаточного герметизма на границе сообщения полости рта с полостью носа и формировании опоры для мягких тканей челюстно-лицевой области с целью ликвидации функциональных и эстетических нарушений, которые в свою очередь могут приводить к психическим страданиям и социальной дезадаптации пациентов [2, 3]. Наличие значительных дефектов верхней челюсти требует создания объемных по размеру протезов-обтураторов с одновременным увеличением веса изготовленной конструкции, что может ухудшать фиксацию и стабилизацию протеза, приводить к перегрузке оставшихся зубов. В настоящее время имеются существенные разработки в области стоматологического материаловедения конструкционных полимерных материалов. Особый интерес представляют поликарбонат, термопласт, карбодент, полистирол, полиуретан. Тем не менее основным материалом для изготовления базисов протезов до сих пор остаются акриловые пластмассы [4], имеющие ряд недостатков, среди которых неизбежное наличие остаточного мономера, усадка материала в процессе изготовления протеза, невысокие прочностные характеристики, дезинтеграция структуры акриловых полимеров в процессе пользования [5-7]. Являясь по своей структуре пористым соединением, акриловые пластмассы способствуют микробному обсеменению конструкций протезов, что при определенных условиях (недостаточный уровень гигиены или сложность ее проведения при дефектах и деформациях челюстно-лицевой области) может вызывать воспалительные процессы в ротовой полости и их хронизацию [8, 9]. Кроме этого, в качестве фиксирующих элементов протезов из акриловых пластмасс используются кламмерные системы фиксации, выполненные из металла и не всегда отвечающие требованиям эстетических характеристик изготовленного протеза. В связи с наличием перечисленных выше недостатков пластмасс акрилового ряда, в настоящее время разработки ученых касаются улучшения физико-механических характеристик конструкционных полимерных материалов, совершенствования технологии их получения и изготовления конструкций протезов, а также создания новых материалов неакриловой природы [10]. Таким образом, целью работы стало улучшение качества ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с использованием новых технологий и материалов. Материал и методы За 2016 г сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии на базе клинического многопрофильного медицинского центра стоматологической поликлиники ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера приняты по направлению отделения челюстно-лицевой хирургии стоматологической больницы ПГМУ 49 пациентов, из них 14 (28,6%) женщин и 35 (71,4%) мужчин в возрасте 18-74 лет, которым оказана ортопедическая помощь и консультация. Приобретенные повреждения челюстных костей имели 12 пациентов (24,5% от общего числа пациентов), из них повреждения верхней челюсти составили 5 (41,6%) случаев, нижней челюсти - 7 (54,4%). Общее количество изготовленных ортопедических конструкций составило 35, из них пациентам с приобретенными дефектами челюстей выполнено 8 сложно-челюстных протезов, в том числе на верхнюю челюсть - 4. Ортопедические конструкции для данной категории больных изготовлены в виде пострезекционных формирующих протезов, сложночелюстных протезов с обтурирующей частью. В данной статье мы хотели бы коснуться некоторых особенных аспектов ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти на этапе изготовления сложно-челюстных протезов. После предварительного изучения физико-механических характеристик используемых стоматологических базисных материалов в сравнительном аспекте, в качестве конструкционного материала для изготовления сложно-челюстных протезов нами выбран термопластичный полиамид Vertex™ ThermoSens (Vertex-Dental B.V., Нидерланды; cертификат ISO 9001:2008). В настоящее время его используют для изготовления частичных и полных съемных протезов. Данный материал для сложно-челюстных протезов ранее не использовался. Наше внимание привлекли свойства, которыми обладает Vertex™ Original article Рис. 1. СЭМ-изображения частиц порошка диоксида титана. ThermoSens, имеющие особую ценность при изготовлении протезов для пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, а именно: отсутствие остаточного мономера, возможность проведения при необходимости лабораторной коррекции (перебазировки) протезов, минимальная усадка (до 1%) в процессе термопрессования конструкций (для акриловых пластмасс усадка составляет до 8%), высокая плотность термопластов в сочетании с малым удельным весом - 1,04 г/см3, в то время как у сплавов металла удельный вес составляет от 7 г/см3 и более, а у акриловых пластмасс - 1,20 г/см3. а - общий вид формы агломератов и определение размеров частиц (ув. 50 000); б - общий вид порошка (ув. 40 000). Данные параметры позволяют снизить нагрузку на зубы здоровой половины челюсти и облегчить вес конструкции протеза с возможностью изготовления точных, комфортных в использовании конструкций, а высокая плотность материала сводит к минимуму пористость и, как следствие, условия для фиксации на нем бактериальных пленок, пищевых красителей, водопоглощение. Проведенные некоторыми авторами исследования свидетельствуют об увеличении на 30% предела прочности при растяжении полимерного материала в случае введения в его состав нанотрубок из диоксида титана [11]. В связи с этим для улучшения прочностных характеристик предложенного конструкционного материала при изготовлении сложночелюстных протезов-обтураторов, испытывающих повышенные нагрузки в условиях функционирования, на этапе термопрессования мы проводили армирование базисного материала путем введения в него наноструктурированного порошка диоксида титана в количестве до 1 масс% (заявка № 2016139173 от 05.10.2016 г.). Нанопорошок диоксида титана получали из водно- этанольного раствора хлорида титана (III) обратным осаждением аммиаком. Для поддержания постоянного значения рН использовали аммиачно-ацетатный буферный раствор. Осаждение проводили медленным добавлением водно- этанольного раствора хлорида титана (III) к рассчитанному количеству аммиачно-ацетатного буферного раствора [12]. Полученный аморфный осадок прокаливали при 500°С. Изучение спектров комбинационного рассеяния света (КР-спектров) полученных осадков проводили на многофункциональном спектрометре комбинационного рассеяния света SENTERRA (Bruker, Германия) при длине волны излучающего лазера 532 нм. СЭМ-изображение осадков получали на сканирующем электронном микроскопе ULTRA 55 (Carl Zeiss, Германия). По данным спектроскопии комбинационного рассеяния света (КР-спектроскопии) порошок представлял собой хорошо окристаллизованный анатаз (рис. 1). Кроме того, предварительно проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что наноструктурированная керамика (диоксид титана, диоксид циркония) оказывает существенное отрицательное влияние на физиологию биопленок [13, 14], неизбежно образующихся на поверхностях сложно-челюстных протезов, тем самым уменьшая вероятность развития возможных воспалительных осложнений, в том числе послеоперационных. Результаты При оказании ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти с наличием оро- назального сообщения необходимо решение следующих задач: - восстановление функциональной целостности зубного ряда и замещение дефекта челюсти; - выбор методов фиксации сложно-челюстного протеза; - создание достаточного герметизма на границе сообщения полости рта и полости носа, особенно во время функционирования; - восстановление эстетических параметров за счет поддержания мягких тканей лица. При использовании полиамида Vertex™ ThermoSens, армированного наноструктурированным диоксидом титана, в качестве конструкционного материала для изготовления протезов-обтураторов благодаря вышеуказанным преимуществам можно благополучно справиться со всеми перечисленными задачами. Отсутствие металлических частей в конструкции протеза-обтуратора позволяет добиться эстетичности и психологической удовлетворенности в процессе социальной адаптации пациента; протез не препятствует проведению при необходимости лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Введение в состав полиамида минимального количества наноструктурированного диоксида титана в виде порошка, выступающего в качестве армирующего агента базиса сложно-челюстного протеза, дополнительно способствует снижению риска образования микробной пленки и, как следствие, развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. В качестве примера приводим клинический случай с краткой выпиской из истории болезни. Больная Я., 58 лет, обратилась на кафедру ортопедической стоматологии с целью ортопедического лечения. Из анамнеза: в 2006 г. впервые заметила образование на слизистой оболочке твердого неба, которое было удалено по месту жительства хирургом-стоматологом, под наблюдением не находилась. В 2013 г. вновь появилось образование на том же месте. В 2014 г. обратилась к врачу в связи с увеличением опухоли в размерах. В 2015 г. проведено хирургическое лечение, по результатам гистологического заключения установлен диагноз - крибриформная цистаденокарцинома. По данным компьютерной томографии, в правой половине твердого неба на границе с мягким небом, переходя за среднюю линию, определяется опухоль размерами 3,1 х 3,0 х 2,1 см, разрушающая твердое небо, с распространением в полость носа. Проведено лечение: резекция верхней челюсти, лучевая терапия; изготовлен пострезекционный протез-обтуратор на верхнюю челюсть. Спустя год после проведенного лечения пациентка обратилась на кафедру ортопедической стоматологии с жалобами на эстетическую неудовлетворенность, ухудшение фиксации протеза-обтуратора на верхнюю челюсть и попадание жидких пищевых продуктов в полость носа. При осмотре обнаружено: асимметрия лица за счет за- Оригинальная статья падения мягких тканей верхней челюсти справа, в полости рта - оро-назальное сообщение вследствие отсутствия верхней челюсти справа (рис. 2 см. на вклейке). Учитывая клиническую ситуацию, ортопедом-стоматологом предложена и изготовлена конструкция на верхнюю челюсть в виде по- стрезекционного протеза-обтуратора из полиамидного материала Vertex™ ThermoSens, армированного наноструктури- рованным диоксидом титана (рис. 3 см. на вклейке). После периода адаптации к новой конструкции протеза-обтуратора пациентка отметила улучшенную фиксацию протеза, облегчение приема жидких пищевых продуктов, уменьшение веса конструкции и удобство пользования. Достигнута положительная эстетическая и психологическая удовлетворенность пациентки проведенным этапом ортопедического лечения. Заключение Ортопедическая помощь пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти вследствие оперативных вмешательств по поводу новообразований, безусловно, имеет важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий. Изготовление сложно-челюстных протезов по показаниям из гипоаллергенного полиамидного материала Vertex™ ThermoSens позволяет вводить протез в труднодоступные ре- тенционные зоны, что улучшает его фиксирующие и обтури- рующие характеристики. Отсутствие металлических элементов фиксации значительно улучшает эстетические параметры протеза, небольшой вес объемных сложно-челюстных конструкций позволяет дополнительно улучшить их фиксацию и стабилизацию. Имеется технически легко выполнимая возможность изготовления облегченных конструкций сложночелюстных протезов без потери прочностных характеристик за счет армирования базисного материала наноструктуриро- ванным диоксидом титана, который в свою очередь оказывает ингибирующее действие на пленкообразующие способности патогенных микроорганизмов в условиях нарушенного микробиоценоза полости рта у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области. В результате рационального протезирования у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти достигается их психологическая и социальная реабилитация в послеоперационном периоде. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Оксана Александровна Шулятникова

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Пермский национальный исследовательский политехнический университет»

Автор, ответственный за переписку.
Email: anasko06@mail.ru

канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, инженер кафедры «Материалы, технологии и конструирование машин» Пермского национального исследовательского политехнического университета

614000, г. Пермь

Г. И Рогожников

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России

Email: info@eco-vector.com
614000, г. Пермь

С. Е Порозова

ФГБОУ ВО «Пермский национальный исследовательский политехнический университет»

Email: info@eco-vector.com
614990, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы