ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СТРУКТУРЕ ДИАГНОСТИКИ И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ

Полный текст

Введение В настоящее время повышенное стирание зубов (ПСЗ) широко распространено у пациентов по всему миру и все чаще встречается у лиц молодого возраста. В повседневной практике врач-стоматолог-ортопед сталкивается с большим числом пациентов с ПСЗ, у которых наблюдаются нарушение эстетики лица, сколы декоративных покрытий зубных протезов, клиновидные дефекты, напряженность жевательных мышц, невозможность нормального пережевывания пищи, боли в области ВНЧС. В то время как требования и ожидания исходов стоматологического лечения у таких пациентов очень высокие [1-3]. Полноценная реабилитация этих пациентов требует предварительного планирования диагностических и лечебных мероприятий, выработки адекватной врачебной тактики. Важным диагностическим аспектом, дополняющим разнообразную клиническую картину, является информация о состоянии мышц зубочелюстного аппарата пациентов с ПСЗ, что и явилось целью нашего исследования, для реализации которой изучали взаимосвязь между распространенностью ПСЗ в разных возрастных группах, а также особенности функции жевательных мышц и ВНЧС при проведении ЭМГ (электромиографического) исследования и корреляции полученных показателей. Материал и методы Были обследованы 398 пациентов с генерализованным ПСЗ различной степени выраженности. На основании критериев включения, невключения и исключения отобраны 75 лиц в возрасте 18-65 лет (44 женщины и 31 мужчина) для последующей детальной клинической и инструментально-функциональной диагностики и лечения. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, бимануальную пальпацию краниомандибулярных мышц и ВНЧС, осмотр полости рта, проведение «гамбургского» теста, дентальное фотографирование. Инструментальная диагностика заключалась в изучении гипсовых моделей челюстей и их окклюзионных взаимоотношений в индивидуально настроенном артикуляторе [4], в проведении ЭМГ-исследования, а также проведении цефалометрического анализа ТРГ головы в боковой проекции. Всем принятым на обследование 75 пациентам проведено ЭМГ-исследование, их разделили на 10 возрастных групп с интервалом в 4 года, так как для выявления достоверной корреляционной зависимости при статистической обработке данных необходимы более узкие диапазоны возрастных групп, чтобы проследить связь между возрастом, степенью стирания зубов, проблемами со стороны ВНЧС и мышц краниомандибулярной системы и результатами функциональных проб данного исследования (табл. 1). ЭМГ-исследование жевательных мышц выполняли электронейромиографической системой - аппаратом «Синапсис» (фирма «Нейротех», Россия). Использовали накожные электроды, при этом пациент сидел в стоматологическом кресле в расслабленном состоянии, не скрещивая руки и ноги. Электроды клеили в триггерные зоны m. temporalis и m. masseter, dexter и sinister. Референтный электрод приклеивали на кожу в центре лба непосредственно под волосяным покровом. Электроды фиксировали с помощью прозрачного пленочного лейкопластыря Omnifilm Hartmann (Hartmann, Германия), предварительно смазав бесцветным гелем Униагель («Гельтек-Медика», Россия) для лучшей передачи импульса. При проведении ЭМГ протирали спиртовой салфеткой запястье левой руки, смазанный гелем заземляющий электрод фиксировали с помощью эластичной манжеты и соединяли с клеммой заземления прибора кабелем. Исследовали пробы: покой, сжатие челюстей и жевание. При пробе «Покой» просили пациента расслабиться, предупреждали, что зубы не должны контактировать. В течение 15 с записывали показания. При пробе «Сжатие челюстей» по команде врача пациент, как можно сильнее сжимал челюсти до команды расслабиться. Затем несколько раз чередовали сжатие и расслабление. При проведении пробы «Жевание» пациент пережевывал неочищенный фундук как обычно, но при первом желании проглотить фундук поднимал левую руку, чтобы исключить регистрацию движений при глотании. При качественном анализе показателей ЭМГ-исследований мы обращали внимание на ее насыщенность или ненасыщенность (ненасыщенной она бывает при слабых сокращениях мышцы, что связано с возбуждением небольшого количества двигательных единиц), на характер электромиограммы - плавное или резкое, нарастание или спад активности. Количественный анализ ЭМГ заключался в результатах автоматических расчетов длительности фаз активности и покоя, измерения и оценки амплитуды, частоты жевания. Методика «Напряжения» включала 2 пробы: «Покой» и «Сжатие», при анализе которых определяли следующие количественные параметры: средняю амплитуду (мкВ) у всех перечисленных выше мышц, синергию височной и жевательной мышц справа и слева (Td/Md, Ts/Ms), симметричность работы одноименных мышц, т.е. правой и левой височной и правой, левой жевательной (Td/Ts, Md/Ms) мыщц. Методика «Жевание» содержит пробу «Собственно жевание», при анализе которой определяются следующие показатели: средняя амплитуда (мкВ) для каждой мышцы, синергия височной и собственно жевательной мышц справа и слева (Td/Md, Ts/Ms), симметричность работы одноименных мышц, т.е. правой и левой височной и правой, левой жевательной (Td/Ts, Md/Ms), время жевания и время покоя для каждой мышцы (с), частоту жевания. Результаты и обсуждение По результатам клинического обследования установили следующее. 1. Между наличием ПСЗ и бруксизмом найдена достоверная корреляционная связь (X² = 7; p ≤ 0,05). 2. Установлено, что чем более выражено ПСЗ, тем чаще выявляются проблемы с ВНЧС - достоверная корреляционная связь (X² = 20,45; c = 0,46; p ≤ 0,001). 3. Выявлена достоверная корреляционная связь между наличием ПСЗ и болями мышц краниомандибулярной системы (X² = 10,7; c = 0,35; p ≤ 0,01). 4. Определено, что наличие и выраженность ПСЗ, бруксизма и мышечно-суставной дисфункции не зависят от пола и возраста. 5. Установлено, что от возраста зависит наличие проблем/жалоб со стороны мышц краниомандибулярной системы (X² = 11,6; c = 0,37; p ≤ 0,05). Также мы вычислили распространенность и ошибку репрезентативности (m) бруксизма, патологии ВНЧС и мышечных болей у пациентов с ПСЗ. 1. Бруксизм наблюдали у 53 (70,7%) пациентов (m = 5,36). 2. Мышечно-суставная дисфункция была у 32 (43%) обследованных (m = 5,8). 3. Миалгию отмечали у 16 (21,3%) (m = 4,7). Начальную степень выявили у 28 (37,3%) больных (m = 5,6), среднюю - у 25 (33,0%) (m = 5,4) и выраженную - у 22 (29,3%) (m = 5,3). Результаты ЭМГ-обследования Мы исследовали наличие и силу корреляционных связей внутри показателей ЭМГ- исследования при пробе «Покой» (табл. 2), «Сжатие» (табл. 3) и «Жевание» (табл. 4). Обсуждение результатов и выводы При изучении корреляционных связей внутри ЭМГ-исследования во всех пробах («Покой», «Сжатие» и «Жевание») обнаружили большое количество сильных и средних достоверных корреляционных связей (см. табл. 2, 3 и 4). При пробе «Покой» выявили достоверные средние корреляционные связи между показателями средней амплитуды правой височной и правой жевательной мышцами (составили 0,5), между правой и левой височными (0,6), правой височной и левой жевательной (0,5). Средняя амплитуда правой жевательной мышцы коррелировала с теми же показателями левой височной мышцы (0,68) и с левой собственно жевательной мышцей - 0,91 выявлена сильная достоверная корреляционная связь, средняя амплитуда левой височной мышцы коррелирует со средней амплитудой левой жевательной мышцы (сильная достоверная корреляционная связь - 0,77). Изучение синергии выявило средние достоверные корреляционные связи между средней амплитудой правой височной мышцы и Td/Md - 0,55, между MD и Td/Md - 0,4, а также Ts и Ts/Ms - 0,4. При изучении симметрии обнаружены средние достоверные корреляционные связи между средней амплитудой правой височной мышцы и Td/Ts - 0,56 и правой собственно жевательной мышцы и Md/Ms - 0,5 (см. табл. 2). Корреляция показателей при пробе «Сжатие» имела более сильные достоверные связи, чем при пробе «Покой». Средняя амплитуда правой височной мышцы коррелирует со средней амплитудой правой жевательной - 0,75 и левой височной -0,88 и левой жевательной мышцы - 0,67 (средняя достоверная связь). Показатели правой жевательной мышцы коррелируют с показателями правой (0,72) и левой (0,73) височной мышцами, а также с левой жевательной (0,84). Все связи сильные достоверные (p ≤ 0,001). Левая височная мышца коррелирует с правой височной - 0,88, с правой (0,73) и левой (0,7) жевательными мышцами (см. табл. 3). При пробе «Жевание» выявили достоверные средние прямые и обратные корреляционные связи и сильные достоверные корреляционные связи (см. табл. 4), показатели средней амплитуды правой височной мышцы коррелируют со средней амплитудой правой собственно жевательной мышцы - 0,74 (сильная достоверная корреляционная связь) и левой височной мышцы - 0,68 (средняя достоверная корреляционная связь), а также левой собственно жевательной мышцы - 0,7 (сильная достоверная корреляционная связь). По времени жевания показатели правой височной мышцы достоверно коррелируют с показателями правой жевательной мышцы - 0,92 (сильная связь), левой височной - 0,39 (средняя связь), левой жевательной - 0,86 (сильная связь). При этом как показатели времени покоя правой височной мышцы достоверно коррелируют с теми же показателями правой собственно жевательной мышцы - 0,93 (сильная связь), левой височной мышцы - 0,74 (сильная связь) и левой жевательной мышцы - 0,89 (сильная связь). Также показатели времени жевания правой височной мышцы достоверно коррелируют с показателями времени покоя этой же мышцы и составляют - 0,69 (средняя связь). Показатели времени покоя правой височной мышцы достоверно обратно коррелируют с показателями частоты жевания левой височной мышцы (-0,35) и левой жевательной (-0,35 - средняя связь). Показатели частоты жевания правой височной мышцы коррелируют с теми же показателями правой собственно жевательной мышцы - 0,79 (сильная связь), левой височной мышцы - 0,87 (сильная связь), а также с показателями левой жевательной мышцы - 0,66 (средняя связь). Показатели средней амплитуды правой собственно жевательной мышцы достоверно коррелируют с теми же показателями левой височной мышцы - 0,61 (средняя связь), левой жевательной мышцы - 0,64 (средняя связь), а также с показателями синергии (Td/Md) (0,55 - средняя обратная достоверная связь), с показателями симметрии (Md/Ms) - 0,58 (средняя связь). Время жевания правой собственно жевательной мышцы достоверно коррелирует с теми же показателями левой височной мышцы - 0,49 (средняя достоверная корреляционная связь), левой собственно жевательной мышцы - 0,87 (сильная связь). Частота жевания правой жевательной мышцы достоверно сильно коррелирует с теми же показателями левой височной мышцы - 0,75 и левой жевательной мышцы - 0,76. Также наблюдаются достоверные связи между показателями времени жевания правой собственно жевательной мышцы и временем покоя правой височной мышцы - 0,77 (сильная связь). Показатель времени покоя правой собственно жевательной мышцы достоверно коррелирует с тем же показателем левой височной мышцы - 0,65 (средняя связь). Показатели средней амплитуды левой височной мышцы достоверно коррелируют с теми же показателями левой собственно жевательной мышцы - 0,51 (средняя связь), а также с показателями синергии (Ts/Ms) - 0,53 (средняя связь) и показателями симметрии (Td/Ts) (-0,54) - средняя обратная корреляционная связь. Показатели времени жевания левой височной мышцы достоверно коррелируют с теми же показателями левой собственно жевательной мышцы - 0,45. Показатели времени покоя левой височной мышцы коррелируют обратной связью средней достоверности с теми же показателями правой височной мышцы (-0,36) и правой жевательной мышцы (-0,39). Показатели времени жевания левой височной мышцы коррелируют со временем покоя правой височной - 0,41 (средняя связь) и с теми же показателями левой жевательной мышцы - 0,29 (слабая связь), с правой жевательной мышцей - 0,34 (средняя связь), а также с показателями времени покоя левой височной мышцы - 0,73 (сильная связь). Выводы Результаты корреляционных связей ЭМГ-исследования при пробах «Покой» и «Сжатие» выявили сильные достоверные связи при работе собственно жевательных и височных мышц справа и слева. Количество этих связей у обеих жевательных мышц приблизительно одинаково. По результатам изучения корреляционных связей показателей внутри ЭМГ-исследования при пробе «Жевание» выявлено больше достоверных корреляционных связей в левой и правой собственно жевательных мышцах, в то время как височные мышцы с правой и левой стороны средней силы или обратного значения. Наличие такого большого количества корреляций подтверждает то, что дисфункция мышц не происходит в области только одной какой-то изолированной группы, а задействует мышцы с обеих сторон и часто зависит от парафункциональных привычек пациента и использования той или иной стороны при жевании.

Об авторах

Сергей Дарчоевич Арутюнов

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Email: sd.arutyunov@mail.ru
д-р мед. наук. профессор, зав кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ 127473, г. Москва

Л. А Брутян

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

127473, г. Москва

М. М Антоник

МГМСУ им. А.И. Евдокимова

127473, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы