ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГАЛИМЕТРА В ДИАГНОСТИКЕ ИНТРАОРАЛЬНОГО ГАЛИТОЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПАРОДОНТА

Полный текст

Галитоз, или халитоз (синонимы: озостомия, стоматоди-содия, foetor ex ore или foetor oris (от лат. halitus - дыхание, и греч. oris - болезнь) - медицинский термин, означающий неприятный запах изо рта. Плохой запах изо рта - показатель патологических изменений в человеческом организме и в первую очередь в его полости рта. Галитоз является в различной степени проблемой практически половины взрослого населения (Rosenberg, 1996, Yaegaki and Coil, 2000). Однако наличие неприятного запаха изо рта пациента всегда приводит к негативным последствиям в его личной жизни и социальной. Чего стоит только факт, что в древности (почти во всех религиях), если у одного из супругов обнаруживался неприятный запах изо рта, такой брак мог быть расторгнут по заявлению одного из супругов. Неприятный запах изо рта вызывает психологический дискомфорт, мешает успешной карьере и нормальным взаимоотношениям в обществе и семье. И это не только научная, но и социальная проблема (Rosenberg, 2002). Длительное время на галитоз как на серьёзную патологию организма обращалось довольно мало внимания со стороны медицинской общественности. И многие стоматологи не имели достаточно обширных знаний, чтобы вести борьбу с этим заболеванием. В СССР этой патологией занимались очень мало, в основном как сопутствующей другим заболеваниям - кариесу, тонзиллиту и т. д. В США активно галитозом стали заниматься в середине прошлого века. Так, группа учёных изобрела осмоскоп - прибор для определения интенсивности галитоза; стали разбираться в причинах, вызывающих это патологическое состояние. В последние десятилетия все научные разработки в этой области ведутся под эгидой ISBOR - международной организации, занимающейся исследованиями в области свежести дыхания [1]. Диагностика галитоза - сложная задача, поскольку данное состояние может развиваться вследствие разнообразных причин. Биохимические основы истинного галитоза. Несвежее дыхание обусловлено наличием в выдыхаемом воздухе летучих соединений (ЛС), обладающих неприятным запахом. К одорантам, обуславливающим галитоз, относят: летучие сернистые соединения (ЛСС): сероводород, диметилсульфид, метилмеркаптан, пропилмеркаптан, карбондисульфид; амины: путресцин, кадаверин, диметиламин, триметиламин, аммиак; органические кислоты: масляная, изовалериановая. Помимо того, что ЛС создают неприятный запах и вкус, они токсичны для тканей пародонта. Сероводород ингибирует активность многих важных ферментов (Na+/K+ АТФазы, ангидразы), негативно влияет на синтез белков фибробластами. Метилмеркаптан ещё более агрессивен: в концентрации 50 ppb он нарушает метаболизм в соединительной ткани, повреждает структуру и функцию фибробластов (фибробласты синтезируют меньше коллагена, в тканях накапливаются предшественники коллагена, подверженные протеолизу), ингибирует рост и пролиферацию эпителиальных клеток и вмешивается в иммунологические реакции тканей пародонта на антигены налета, приводя к повреждению тканей за счёт выделения ими цитокинов, интерлейкинов и простогландинов. ЛСС - продукт анаэробного микробиологического расщепления серосодержащих аминокислот (цистеина, цистина, метионина). Эти аминокислоты находятся в слюне и десневой жидкости в свободном состоянии, а также появляются в результате протеолиза слюны и микроорганизмов. Белки - продукт микробной дегликопротеинизации гликопротеидов, клеток и плазмы крови. Сероводород, метилмеркаптан, тиолы, диметилсульфид, именуемые летучими соединениями серы, - основные одоранты при галитозе. Эти вещества производятся анаэробными бактериями, которые максимально активны при заболеваниях пародонта и кариесе зубов. Аппарат галиметр способен выполнять точный замер содержания летучих сернистых соединений в полости рта, что заметно повышает эффективность индивидуальной гигиены пациента [2]. На сегодняшний день разработаны основные методы выявления дурного запаха [3]. Различают субъективные и объективные методы диагностики галитоза. К субъективным методам диагностики относятся различные способы самооценки галитоза. К объективным методам - органолептическая оценка, основанная на восприятии запаха тренированным экспертом-профессионалом [3]. Микробиологические методы исследования очень важны для диагностики галитоза. К ним относятся: бактериологический анализ культур микроорганизмов, определение чувствительности штаммов к антибиотикам, а также диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [4]. Один из объективных и высокоспецифичных методов диагностики галитоза, позволяющих получить метаболические профили (системы интегральной оценки метаболизма), - газовая или жидкостная хроматография [5, 6]. С помощью этого метода исследования можно провести ускоренную идентификацию микроорганизмов по спектру специфических компонентов их мембран или по специфическим продуктам пиролиза (Ардатская М.Д. и др., 2005; Белобородова Н.В., 2005). В клинической практике чаще используют галиметры. С помощью галиметра можно измерять общее содержание сернистых соединений в достаточно широком диапазоне. Прибор работает по принципу использования полупроводникового газового сенсора на основе оксида цинка или оксида олова [7]. Но его возможности ограничены из-за отсутствия селективности, а способность определения общего содержания ЛСС не всегда достаточна из-за влияния влажности и мешающих газов. Цель работы - определение эффективности лечения пародонтита, сопровождающегося галитозом, с помощью аппарата галиметр. Материал и методы Так, 1-я группа состояла из 60 пациентов, 2-я группа включала в себя 58 пациентов. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 55,7 ± 11 лет, 2-й группы - 50,1 ± 10,9 лет. Вариация пациентов по возрасту в 1-й группе была выше (от 26 до 66 лет), чем во 2-й группе (от 26 до 67 лет). Однако обе группы пациентов по возрасту были однородны (коэффициент вариации не превышал 33%). Критерием для включения в исследование было наличие у пациентов воспалительных заболеваний пародонта (пародонтит легкой степени, пародонтит средней степени, пародонтит тяжёлой степени), сопровождающихся неприятным запахом изо рта. Критерием для невключения пациентов в исследование стала сопутствующая патология ЛОР-органов, ЖКТ, эндокринной системы, отсутствие у добровольцев галитоза, беременность и период лактации. Показанием для исключения добровольцев из исследования служит индивидуальная непереносимость препарата, отсутствие мотивации к лечению, отказ от участия в исследовании. В медицинской карте фиксировали паспортные данные пациента, наличие сопутствующих хронических заболеваний, данные стоматологического обследования: индексную оценку состояния полости рта (индекс Силнесс-Лое, индекс Мюллемана-Коуэлла). Также для оценки степени галитоза проводилась галиме-трия до начала лечения и через 6 нед после. Подробный сбор анамнеза весьма важен. Необходим подробный расспрос пациента о наличии соматических заболеваний, приёме медикаментозных препаратов, а также о рационе питания, наличии вредных привычек. Имеют значение периодичность и суточный ритм неприятного запаха изо рта, его взаимосвязь с психоэмоциональными переживаниями пациента [Фарелл С., 2004; 3]. Взятие пробы требует непрерывного потока выдыхаемого воздуха, контролируемого при помощи расходомера, что достигается со значимым, строго определённым по величине усилием. Это может вызвать затруднения у пожилых людей [7]. Уровень галитоза определяли с помощью аппарата гали-метр. До начала тестирования пациент должен закрыть рот и 1-2 мин дышать через нос. Трубочку вводят на 3-5 см в почти закрытый рот пациента без контакта с оральными тканями. Проводят 3 измерения, и прибор выдает среднее значение. Единицы измерения - ppb (персент пер биллион) [8, 9]. Измерение можно проводить спустя 1-10 ч после принятия пищи, питья, курения, чистки и т. п. Между измерениями должно быть не менее 90 с. Дискретность измерения 5 ppb. Концентрация KCC в ротовой полости (VSCm), в лёгких (VSCl) и в носовой полости (VSCn) записываются с помощью чернильного самописца. В зависимости от выбранной схемы лечения пациенты были разделены на 2 группы. 1- я группа - 60 человек, схема включала комплекс традиционных лечебных мероприятий: 1) обучение правилам индивидуальной гигиены полости рта (с использованием модели зубного ряда и средств гигиены) и контроль в процессе всего курса лечения. Все участники исследования использовали одинаковые зубные щётки (с мягкой щетиной) и обучены унифицированному методу гигиенического ухода за полостью рта; 2) удаление над- и поддесневых зубных отложений с помощью ультразвукового аппарата Piezon Master 400 (EMS, Швейцария), аппарата Air-Flow; полирование корней с использованием зоноспецифических кюрет Грейси (Hu-Friedy, США; Deppeler, Швейцария); 3) назначение пробиотического комплекса по 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 мес; 4) при необходимости проводили функциональное избирательное пришлифовывание зубов, устранение травматической окклюзии; 5) для устранения патологической подвижности зубов выполняли временное или постоянное шинирование при помощи стекловолоконных лент Glasspan; 6) по показаниям проводили лечение кариеса и его осложнений, восстановление анатомической формы зубов - пломбирование, устранение нависающих краев пломб, травмирующих коронок, протезов; 7) при необходимости протезирования составляли план и проводили лечение совместно со стоматологом-ортопедом и имплантологом. 2- я группа - 58 человек, схема лечения включала аналогичный комплекс традиционных лечебных мероприятий, но без пробиотического комплекса. Для сравнительной оценки различий уровня галитоза в двух группах пациентов проверялась возможность использования /-критерия Стьюдента. Для этого оценивалось соблюдение двух условий: нормальности распределения уровня га-литоза в каждой из сравниваемых групп; равенство дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах. Для принятия решения о соответствии распределения пациентов по уровню галитоза нормальному закону распределения рассчитывался критерий Шапиро-Уилка. При уровне значимости p > 0,05 гипотеза о соответствии распределения нормальному закону принималась, при p < 0,05 - отклонялась. Равенство дисперсий распределения проверялось с помощью критерия Левена. При p > 0,05 делался вывод о равенстве дисперсий в группах. В этом случае во внимание принимался классический /-критерий. При p < 0,05 делался вывод о различии дисперсий уровня галитоза и принималось во внимание только p для /-критерия с раздельными дисперсиями. В случае отличия распределения признака в группах пациентов от нормального сравнение групп осуществлялось с помощью U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test), в ходе которого проверялась гипотеза о равенстве средних значений. При уровне значимости p < 0,05 различия между группами признавались значимыми, при p > 0,05 - незначимыми. Сравнение уровня галитоза у пациентов до и после лечения в случае несоблюдения условий применения /-критерия Стьюдента осуществлялось с помощью критерия Вилкоксо-на для парных сравнений (Wilcoxon matched pairs test). При уровне значимости p < 0,05 различия признавались значимыми, при p > 0,05 - незначимыми. Расчёт критериев производился с помощью программы Statistica 10 и пакета анализа данных Excel. Результаты Сравнение уровня галитоза до и после лечения проведено с помощью критерия Вилкоксона. Исходный уровень гигиены полости рта у пациентов обеих групп был фактически идентичным. Индекс Силнесс- Лоэ составлял 2,7, индекс Мюллемана-Коуэлла 2,0 (рис. 1). До лечения значимых статистических различий в уровне галитоза у пациентов 1-й и 2-й групп не наблюдалось. У пациентов 1-й группы он находился на уровне 434,2 ± 101,8, а у пациентов 2-й группы - на уровне 441,4 ± 80,7. Через 6 нед после лечения в обеих группах наблюдалось улучшение состояния полости рта пациентов и статистически значимое изменение показателей, его характеризующих. Средняя глубина пародонтального кармана у пациентов 1-й группы снизилась на 2 мм (или на 40%), у пациентов 2-й группы снижение составило 1,9 мм (42,2%) (рис. 2). Значение индекса Силнесс-Лоэ у пациентов обеих групп до лечения находился на уровне 2,7. Через 6 нед после лечения он снизился на 2,2 и у пациентов обеих групп в среднем составлял 0,5 (см. рис. 2). Аналогичная ситуация сложилась со значением индекса Мюллемана-Кроуэлла. До лечения у пациентов обеих групп оно находилось на уровне 2. Через 6 нед после лечения снизилось до 0,2 (см. рис. 2). В наибольшей степени проведённое лечение сказалось на уровне галитоза. Находясь приблизительно на одном уровне до лечения - 401 у пациентов 1-й группы и 443,5 у пациентов 2-й группы, через 6 нед после лечения уровень галитоза статистически значимо снизился у пациентов обеих групп. В 1-й группе до 67,7 (в 6,4 раза), во 2-й группе - до 157,8 (в 2,8 раза). Уровень галитоза пациентов 1-й группы через 6 нед после лечения оказался существенно ниже уровня галитоза пациентов 2-й группы (рис. 3). Различия в уровне галитоза у пациентов 1-й и 2-й групп через 6 нед после лечения статистически значимы. Уровень галитоза у пациентов 1-й группы в 2,3 раза ниже, чем у пациентов 2-й группы, что свидетельствует об эффективности использования пробиотического комплекса. Выводы Использование пробиотического комплекса в лечении воспалительных заболеваний пародонта, сопровождающегося галитозом, повышает эффективность традиционной терапии. А галиметр является необходимым аппаратом для определения и оценки уровня галитоза.

Об авторах

Бэлла Сафарбиевна Дикинова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им.А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

Email: bdikinova@gmail.com
врач-стоматолог-терапевт 127006, г. Москва, Россия

В. Н Царев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им.А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127006, г. Москва, Россия

Л. А Дмитриева

ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им.А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127006, г. Москва, Россия

З. Э Ревазова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет им.А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127006, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы