Успешность лечения и выживаемость дентальных имплантатов при различных подходах к лечению пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

Полный текст

Высокий процент успеха операций дентальной имплантации в анатомически благоприятных условиях привел к широкому распространению и внедрению данного метода лечения у пациентов с частичным или полным отсутствием зубов [1—4]. Увеличение числа обращающихся за помощью пациентов привело врачей к столкновению с разнообразием клинических ситуаций разной степени сложности. Одной из основных проблем стало лечение пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях дефицита костной ткани в области альвеолярного отростка/части челюсти [1—3, 5—7]. Для увеличения объема костной ткани в области отсутствующих зубов и дальнейшей установки имплантата в оптимальное ортопедическое положение стали применять различные костно-реконструктивные методики [1—3, 5—11]. C развитием технологии дентальной имплантации выделились три основных подхода/тактики лечения данных пациентов [8, 12, 13]. Это многоэтапный подход, включающий проведение костной пластики и отсроченной имплантации через 6—12 мес, одноэтапный подход, включающий одномоментную костную пластику и имплантацию, и подход, подразумевающий установку имплантатов ограниченных размеров без костно-пластических операций [8—11, 13—19]. Отсутствие универсального подхода, количество ограничений и осложнений, связанных с каждым из подходов [20—25], привели к рассеиванию показаний к ним, превышение которых в условиях дефицита альвеолярной кости снизило общую эффективность методики дентальной имплантации, отчасти дискредитировав ее, и повысило неудовлетворенность пациентов лечением, создав трудности в выборе той или иной тактики лечения, что и определило цель нашего исследования.

Цель — оценить успешность лечения и выживаемость имплантатов у пациентов, проходящих лечение в рамках различных подходов к использованию дентальных имплантатов в условиях дефицита альвеолярной кости.

Материал и методы

За период с 2013 по 2018 г. нами проведено комплексное обследование и лечение с использованием дентальных имплантатов 254 пациентов (119 мужчин и 135 женщин) в возрасте от 20 до 59 лет в условиях дефицита альвеолярной кости в области 1—4‑го отсутствующих зубов в дистальных отделах альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) и альвеолярной части нижней челюсти (АЧНЧ). Лечение проводили в рамках многоэтапного подхода (МЭП) (94 наблюдения, 37%), включавшего операции костной пластики и отсроченной дентальной имплантации; одноэтапного подхода (ОЭП) (89 наблюдений; 35%), включавшего одномоментное проведение костной пластики и дентальной имплантации; подхода, включавшего установку узких/коротких имплантатов без костно-пластических операций (УК) (71 наблюдение; 28%). При каждом из подходов формирователи десны установливали в отсроченном периоде, по показаниям одновременно проводили пластику мягких тканей. Всего было установлено 496 имплантатов, из них 310 единиц стандартных размеров (СТИ) (4,1/10 мм, 4,8/10 мм) и 186 единиц узких/коротких имплантатов (УКИ) (3,3/8 мм, 3,3/10 мм, 4,1/6 мм, 4,1/8 мм, 4,8/6 мм, 4,8/8 мм). В последующем переходили к этапам изготовления временных и затем постоянных ортопедических конструкций. В качестве классификации типов дефекта альвеолярной кости была использована классификация Seibert (1983). При 1-м типе дефекта (вестибуло-оральное направление) остаточный уровень костной ткани составлял не менее 4,5 мм, при 2-м классе дефекта (апикально-корональное направление) — не менее 6,5 мм, при 3-м классе (комбинированный дефект) — не менее 5,5 мм и 8,5 мм в вестибуло-оральном и апикально-корональном направлениях соответственно. Успешность лечения определяли как отношение успешных исходов операций к общему количеству операций, выживаемость имплантатов как отношение «выживших» (не удаленных имплантатов) к общему количеству установленных имплантатов. Вышеуказанные показатели определяли в периоды до функциональной нагрузки имплантата (ДО ФН), в 1, 3, 5-й годы наблюдений с учетом класса дефекта по Seibert, расположения дефекта — АОВЧ/АЧНЧ, количества единиц в ортопедической конструкции (1—4) и размера дентальных имплантатов (СТИ, УКИ).

Данные статистически обрабатывали с помощью пакета программы Statistica 6.0 по критерию Кракслера—Уолеса. Достоверными считали значения при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе показателей успешности лечения в рамках МЭП, ОЭП и УК при различных типах дефектов в области АОВЧ/АЧНЧ (рис. 1) было отмечено, что при 1-м классе дефекта в области АОВЧ наибольшую успешность до функциональной нагрузки показывает подход УК — стремится к 100%, успешность не меняется в 1-й год, однако к третьему и пятому году составляет 86%. Таким образом, у 14% пациентов к 3-му году узкие дентальные имплантаты при УК-подходе были удалены. При подходах МЭП и ОЭП исходная успешность ниже при УК-подходе, однако на протяжении пятилетнего периода наблюдения она не изменяется и составляет 93%. Получается, что дентальный имплантат, который остеоинтегрировался в условиях отсроченной или одномоментной установки с костной пластикой в дальнейшем в течение 5 лет функционировал, соответственно, успешность подходов не изменялась и результат, в отличие от группы УК, был более стабилен. У пациентов с 1-м классом дефекта в области АЧНЧ наиболее успешным в период до функциональной нагрузки оказался УК-подход — 100%. Однако к 5-му году успешность подхода УК снизилась до 85%. Это говорит о том, что к пятому году наблюдений у 15% пациентов узкие дентальные имплантаты были удалены. При МЭП успешность подхода изначально была на уровне 87%, но аналогично, как и в области АОВЧ, она не снижалась до 5-го года наблюдения. Лишь у 13% пациентов не удалось создать адекватные условия для установки дентальных имплантатов стандартных размеров. При ОЭП успешность подхода изначально была на уровне 84% и до 3-го года не изменялась, что говорит о том, что у 16% пациентов не удалось провести одномоментную установку дентального имплантата стандартного размера и костную пластику. К 5-му году успешность метода составила 79%, что говорит о том, что у 5% пациентов дентальные имплантаты дезинтегрировались.

 

Рис. 1. Успешность лечения в рамках МЭП, ОЭП, УК при различных типах дефектов в области АОВЧ/АЧНЧ в период до ФН, 1, 3, 5-й годы, р < 0,05

 

При 2-м классе дефектов у пациентов в области АОВЧ наиболее успешным подходом в период до функциональной нагрузки оказался УК-подход, успешность которого стремится к 100%. В дальнейшем в первый год наблюдения успешность снизилась до 86%, а к третьему и пятому годам — до 81%. Таким образом, у 14% пациентов в первый год и у 19% пациентов к пятому году короткие дентальные имплантаты при УК-подходе были удалены. При МЭП изначальная успешность метода составила 74%, при этом она не снизилась и к 5 годам наблюдений. Соответственно, ситуации пациентов с дефектами 1-го класса — если имплантат остеоинтегрировался в увеличенный объем кости и объем и качество костной ткани были достаточны для его установки и остеоинтеграции, то показатель успешности был стабилен на протяжении всех 5 лет наблюдений. Таким образом, потеря в успешности МЭП и ОЭП перед УК может быть заложена не в операции дентальной имплантации, а в менее предсказуемых операциях по костной пластике. При ОЭП, на наш взгляд, продемонстрирован наиболее хороший и стабильный показатель успешности в 91%, который не снижался на протяжении 5 лет наблюдения. Снижение успешности при УК-подходе, по нашему мнению, может быть связано с анатомическими особенностями дистальных отделов верхней челюсти, которые являются наиболее «рыхлыми» по своему устройству и, следовательно, создают наименьшую площадь остеоинтеграции имплантатов, тем самым ухудшая условия функционирования дентальных имплантатов. Вместе с тем костная ткань, формирующаяся при проведении костно-пластических операций, в пределах одного типа плотности может обладать меньшей плотностью или иными заведомо компрометированными характеристиками. У пациентов со 2-м классом дефекта в области АЧНЧ наиболее высокие показатели успешности, стремящиеся к 100%, показал УК подход. Показатели успешности не менялись на протяжении 5 лет наблюдений, что говорит о том, что ни один из коротких дентальных имплантатов не был удален за 5 лет наблюдений. Подобный результат может говорить об анатомических особенностях нижней челюсти, особенностях устройства компактного слоя, его плотности и площади остеоинтеграции дентального имплантата. Из этих соображений отчасти становится объяснимо, что короткие дентальные имплантаты могут с определенной степенью успешности функционировать в течение 5 лет при данном классе дефекта в области АЧНЧ при условии, что они устанавливаются в нативную костную ткань адекватного качества. Успешность МЭП находилась на уровне 71%, при этом не изменялась на протяжении всего срока наблюдения и оставалась стабильной. Успешность ОЭП была на уровне 100% до функциональной нагрузки, далее, на протяжении первого, третьего и пятого годов наблюдений была на уровне 93%. Подобные результаты у пациентов, которым проводили отсроченную или одномоментную с костной пластикой дентальную имплантацию, могут подтверждать мнение о том, что дефекты 2-го класса (дефекты в апикально-корональном направлении) являются более трудными в вопросах возможности увеличения объема костной ткани, чем дефекты 1-го класса (дефекты в вестибуло-оральном направлении). При этом при МЭП мы получаем наиболее стабильный результат, несмотря на то что изначально он находится на уровне 71% и у 29% пациентов не удалось создать адекватные по качеству и количеству условия костной ткани для установки дентальных имплантатов стандартных размеров.

При лечении пациентов с 3-м классом дефекта в области АОВЧ наиболее успешным был ОЭП, показатель успешности которого стремился к 100% на протяжении всех 5 лет наблюдений. Это может быть связано с конкретной методикой операции костной пластики, которую применяли у пациентов при данном классе дефекта. Успешность УК до функциональной нагрузки была 100%, далее снижалась в период до первого—третьего годов и далее до пятого года наблюдений и составляла 83 и 67% соответственно. Таким образом, 33% пациентов с дефектами 3-го класса в области АОВЧ при УК-подходе в течение 5 лет были удалены узкие/короткие дентальные имплантаты. При МЭП успешность подхода была на уровне 73% и несмотря на то что была изначально ниже, чем при ОЭП и УК, она не снижалась и оставалась стабильной на протяжении 5 лет наблюдений. Подобные показатели успешности на исходном этапе могут быть связаны с тем, что методики костной пластики не позволили сформировать костную ткань оптимального качества и количества для установки имплантата стандартного размера. Однако остеоинтегрированные в увеличенный объем костной ткани имплантаты функционировали и не снижали успешности МЭП в течение всего периода наблюдений. У пациентов с 3-м классом дефекта в области АЧНЧ наиболее высокий показатель успешности в период до функциональной нагрузки отмечается у ОЭП, который составляет 100% и далее с первого по пятый год наблюдений, снизившись, не меняется и остается на уровне 10%. Таким образом, в первый год у 10% пациентов были удалены дентальные имплантаты, у остальных 90% успешность не менялась. При УК-подходе изначальная успешность была на уровне 91%, далее, в первый год значительно снизилась до 64% и не изменялась до пятого года наблюдений. У 9% узкие/короткие дентальные имплантаты не остеоинтегрировались, что мы связываем с классом дефекта (3-й класс — комбинированный дефект в вестибуло-оральном и апикально-корональном направлениях) и, как следствие, ограниченным объемом костной ткани настолько, что даже при установке узкого/короткого дентального имплантата толщина костной стенки, окружающей дентальный имплантат, минимальна. У 64% пациентов остеоинтегрированные узкие/короткие дентальные имплантаты функционировали, не снижая успешности подхода УК до 5 лет. Наименее низкий показатель успешности отмечается при МЭП — 35%, однако необходимо отметить, что несмотря на изначально низкие показатели, они не меняются на протяжении 5 лет и остаются стабильными. Возможно, что такой показатель успешности связан с конкретными методиками костной пластики, которые не позволяли увеличивать объем костной ткани настолько, чтобы провести установку дентального имплантата стабильного размера, но у 35% пациентов позволили создать условия для адекватного функционирования на протяжении 5 лет.

При анализе показателей выживаемости имплантатов, установленных в рамках МЭП, ОЭП и УК при различных типах дефектов в области АОВЧ/АЧНЧ (рис. 2) было отмечено, что у пациентов с 1-м классом дефекта в области АОВЧ при МЭП отмечалась 100% выживаемость установленных дентальных имплантатов. Выживаемость не изменялась на протяжении всего периода наблюдения. Из этого следует, что во всех наблюдениях в случаях остеоинтеграции дентального имплантата в увеличенный объем костной ткани его выживаемость при МЭП стремится к 100% в течение 5 лет наблюдений. При ОЭП выживаемость имплантатов до этапа функциональной нагрузки составляла 91,3% и далее оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. До этапа функциональной нагрузки были удалены 8,7% дентальных имплантатов, что может быть связано с особенностями ОЭП, при котором дентальный имплантат устанавливают одномоментно с костной пластикой, тем самым остаточный объем костной ткани или качество формируемой костной ткани недостаточны для остеоинтеграции имплантата, и его удаление происходит до функциональной нагрузки при попытке установки формирователя десны. В дальнейшем, если дентальный имплантат остеоинтегрировался, то показатель выживаемости остается стабильным. При УК-подходе показатель выживаемости узких дентальных имплантатов высокий и стремится к 100% до первого года наблюдения, в дальнейшем, предположительно, под действием нагрузки (перегрузки), особенностей анатомии дистальных отделов верхней челюсти узкие дентальные имплантаты дезинтегрируются, что приводит к необходимости их удаления и снижению показателя выживаемости до 85,7% к пятому году наблюдений. В области АЧНЧ показатель выживаемости имплантатов наиболее высокий и стабильный — 100% на протяжении пятилетнего периода наблюдений при МЭП. При ОЭП, как и в области АОВЧ, показатель был изначально ниже и составлял 86%, к 5-му году он незначительно снизился до 83,7%. При УК — 100% выживаемость до этапа функциональной нагрузки и далее в первый же год происходило снижение показателя выживаемости до 90,2%, а к пятому году наблюдений — 87,8%. Таким образом, высокий показатель выживаемости имплантатов при УК снижается к пятому году, в то время как изначально чуть более низкий показатель выживаемости при ОЭП остается неизменным в течение 5 лет. Наиболее высокие и стабильные показатели выживаемости при МЭП.

 

Рис. 2. Выживаемость имплантатов, установленных в рамках МЭП, ОЭП, УК при различных типах дефектов в области АОВЧ/АЧНЧ в период до ФН, 1, 3,5-й годы, р < 0,05.

 

У пациентов со 2-м классом дефекта в области АОВЧ наиболее высокие показатели выживаемости при ОЭП — 100%, которые не изменяются на протяжении 5 лет наблюдений. Несколько ниже, но также неизменный до 5 лет наблюдений, 91,4% показатель выживаемости при МЭП. Аналогично, как при других ситуациях, если имплантат остеоинтегрировался, то функционировал в дальнейшем. При УК изначальный показатель выживаемости 100%, однако потом происходит его снижение в первый год до 88,9%, к пятому году — 83,3%. Подобные результаты при УК могут быть связаны с перегрузкой коротких дентальных имплантатов, которые функционируют в условиях наименее плотного участка АОВЧ. В области АЧНЧ результаты выживаемости дентальных имплантатов при МЭП и УК сопоставимы и приближаются к 100% при обоих подходах в течение всего периода наблюдения. Подобные результаты при МЭП могут быть связаны с эффективностью методик костной пластики, которые позволяют надежно создавать достаточное количество и качество костной ткани при дефектах 2-го класса на нижней челюсти для оптимального функционирования дентального имплантата. Показатели выживаемости при УК являются обнадеживающими и могут быть объяснены с позиций анатомических особенностей нижней челюсти и условий биомеханики дентальных имплантатов на нижней челюсти, в то же время необходимо отследить количество и вид осложнений, возникающих в области коротких дентальных имплантатов, как и при других условиях. При ОЭП показатель выживаемости до функциональной нагрузки составлял 100%, далее в первый год снизился до 91% и оставался стабильным до пятого года наблюдений, что позволяет предполагать, что «нестабильные» имплантаты дезинтегрировались в первый год функционирования.

При изучении результатов у пациентов с дефектами 3-го класса в области АОВЧ отмечено, что выживаемость имплантатов при МЭП до 3-х лет наблюдения составляла 100%, к пятому году выживаемость снизилась до 96,2%. При ОЭП выживаемость дентальных имплантатов составляла 100% на протяжение всего периода наблюдений. При УК изначально 100% выживаемость снизилась в первый год до 93,3%, и к пятому году — до 86,7%. В области АЧНЧ при МЭП изначальная выживаемость 100% не меняется до третьего года, к пятому году составляет 97,3%. При ОЭП изначальная выживаемость 100% снижается к первому году до 87,5%, при этом до пятого года остается стабильной. Выживаемость при УК изначально составляет 91,7%, снижается в первый же год до 70% и далее остается на этом уровне.

При анализе показателей выживаемости имплантатов (СТИ, УКИ) при сопоставимом количестве единиц в ортопедической конструкции (1—4 единицы) (рис. 3) можно отметить, что в первый год у одиночно стоящих имплантатов стандартных размеров, установленных в условиях искусственно увеличенного объема костной ткани, выживаемость составляет 100%, в то время, как у одиночно стоящих узких/коротких дентальных имплантатов, установленных в нативную костную ткань, выживаемость составила 83%. У СТИ в конструкции из 2 единиц выживаемость в первый год составила 98%, против 92% у УКИ в конструкции из 2 единиц. У СТИ в конструкции из 3 единиц выживаемость в первый год составила 97%, против 95% у УКИ в аналогичном типе конструкции. В конструкции, состоящей из 4 единиц, выживаемость у СТИ и УКИ оказалась одинаковой и составляла 100% с первого по пятый годы наблюдения. К третьему году у одиночных конструкций с опорой на СТИ выживаемость осталась без изменений и составила 100%. В аналогичной конструкции у УКИ выживаемость осталась на прежнем уровне с первого года — 83%. У СТИ в конструкции из 2 единиц выживаемость составила 98%, против 86% у УКИ, где произошло снижение на 6% в сравнении с первым годом. Конструкции из 3 единиц с опорой на СТИ продемонстрировали выживаемость на прежнем уровне в 97% случаев, которая сохранилась и к пятому году наблюдения. Аналогичная ситуация отмечается и в области УКИ в составе конструкции из 3 единиц, где выживаемость сохранялась на уровне 95% с первого по пятый год. Основное отличие в выживаемости продемонстрировали одиночно стоящие УКИ, у которых к пятому году наблюдения была низкая выживаемость в 69%, в отличие от 98% у одиночно стоящих СТИ. Выживаемость УКИ в конструкции из 2 единиц осталась на прежнем уровне — 86%. Таким образом, в целом, можно отметить негативную тенденцию снижения выживаемости у одиночно стоящих УКИ и УКИ в конструкции из 2 единиц. УКИ в конструкции из 3 и 4 единиц демонстрируют показатели выживаемости, сопоставимые со СТИ в аналогичных типах конструкций. Это может говорить о том, что с увеличением количества имплантатов, объединенных в одну конструкцию в пределах одного участка АОВЧ/АЧНЧ, выживаемость остается на удовлетворительном стабильном уровне, вне зависимости от размера имплантата.

 

Рис. 3. Выживаемость дентальных имплантатов стандартного размера (СТИ) и узких/коротких дентальных имплантатов (УКИ) при 1—4 единицах в единой ортопедической конструкции в период до ФН, 1, 3, 5-й годы, р < 0,05.

 

Таким образом, на основании результатов, полученных в рамках проведенного исследования, можно предположить (p < 0,05) степень целесообразности выбора того или иного подхода в зависимости от типа, расположения дефекта и количества отсутствующих зубов. В области верхней челюсти при отсутствии 1—2 зубов при дефекте 1-го класса более целесообразным может быть лечение в рамках много- и одноэтапного подходов, более 2 зубов — МЭП, ОЭП или УК с осторожностью. При отсутствии одного зуба на верхней челюсти при дефекте 2-го класса лечение в рамках ОЭП, МЭП и УК может быть вариантом выбора, при отсутствии 2 и более зубов могут быть рекомендованы каждый из подходов. При отсутствии 1 зуба на верхней челюсти при 3-м классе дефекта в большей степени предпочтительно лечение в рамках ОЭП, МЭП, при отсутствии 2 и более зубов — в большей степени МЭП, ОЭП, использование узких/коротких имплантатов с осторожностью. При отсутствии 1 или 2 зубов на нижней челюсти при 1-м классе дефекта в большей степени возможно лечение в рамках МЭП, ОЭП, с осторожностью — использование узких имплантатов в качестве варианта выбора. При отсутствии более 2 зубов — МЭП, ОЭП, использование узких имплантатов в качестве операции выбора. При отсутствии 1 зуба на нижней челюсти при 2-м классе дефекта в большей степени — лечение в рамках ОЭП, МЭП и использование коротких имплантатов с осторожностью могут быть операциями выбора. При отсутствии 2 и более зубов МЭП может быть вариантом выбора, при этом в большей степени — ОЭП или использование коротких имплантатов. При отсутствии 1 зуба на нижней челюсти при 3-м классе дефекта — в большей степени лечение в рамках ОЭП, лечение в рамках МЭП может быть вариантом выбора. При отсутствии 2 и более зубов — ОЭП, МЭП в качестве варианта выбора и использование узких/коротких имплантатов с осторожностью.

Об авторах

А. М. Цициашвили

Кафедра хирургической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: amc777@yandex.ru

кандидат медицинских наук

Россия, Москва

А. М. Панин

Кафедра хирургической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Email: amc777@yandex.ru
Россия, Москва

Е. В. Волосова

Кафедра хирургической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Email: amc777@yandex.ru
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы