ОПТИМИЗАЦИЯ РУТИННОЙ РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА ФОТОКОМПОЗИТНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ

Полный текст

Несмотря на непрекращающиеся исследования в вопросах этиологии и патогенеза кариозного процесса [2], наибольшую долю рабочего времени врача-стоматолога продолжают занимать работы по восполнению целостности коронковой части [3], наиболее частой причиной которых является кариес зубов [4]. Широкие возможности выбора способа и материала для восстановления утраченных тканей зубов позволяют в современных условиях справиться с клинической ситуацией практически любого уровня сложности [5]. Однако рутинность и большой объем работы врача-стоматолога, несмотря на пропаганду средств по профилактике стоматологических заболеваний, требуют поиска максимально простых, подлежащих починке, дешевых, но эстетически конкурентоспособных и долговечных решений [6, 7]. Благодаря активной работе производителей стоматологических материалов, выбор врача стал крайне широк и разнообразен. Но данная ситуация усложняет поиски универсального средства, способного удовлетворить как функционально-эстетические, так и финансово-затратные запросы обеих заинтересованных сторон. Поскольку импортные материалы поступают в продажу в рублях относительно курса валют, в последний год многие дистрибьюторы озвучивали цены даже на ходовые товары лишь по запросу - настолько нестабилен был валютный рынок. Благодаря этому в более выгодном свете предстали стоматологические материалы отечественного производства, а именно фотополимерные композиты. Поскольку они производятся на территории Российской Федерации с использованием отечественного сырья и рабочей силы, их стоимость менее подвержена колебаниям и стремительному росту. Это послужило основанием к более подробному изучению и проведению сравнительного анализа фотокомпозитов отечественного и импортного производства. Также из-за повсеместного распространения кариеса полная стоматологическая реабилитация зачастую возлагает непосильную финансовую ответственность на пациента, превышающую его возможности, что заставляет больного откладывать лечение, усугубляя имеющиеся патологии [8]. Таким образом, в современной политико-экономической остановке, сложившейся в стране и мире, врачу-стоматологу следует обратить внимание на материалы отечественных производителей, в частности, фотополимерные композиты, являющиеся абсолютно конкурентоспособными не только в отношении импортных аналогов, но и непрямых способов восстановления целостности коронковой части витальных зубов фронтальной группы в условиях полноценной стоматологической реабилитации пациентов как способ снижения их финансовой нагрузки с сохранением качества и надежности результата. Данная работа посвящена обсуждению результатов клинических in vivo испытаний (заседание локального этического комитета от 22.02.2019 № 75) изобретения «Интраоральный оптический микроскоп» [1] по оптимизации и объективизации контроля качества реставраций, проведенных на зубах фронтального отдела верхней челюсти. Материал и методы Для достижения поставленной цели было проведено обследование и лечение 60 человек с интактными либо целостно и функционально восстановленными зубными рядами в возрасте от 20 до 25 лет: 26 (43,3%) мужчин и 34 (56,7%) женщины, средний возраст которых составил 22 ± 0,6 года. У всех пациентов имелись нарушения эстетического баланса передней группы зубов, которые были устранены прямыми фотокомпозитными реставрациями в количестве 166 штук (материалами Эстелюкс НК и Filtek Z550). Реставрации проводились одновременно вышеуказанными материалами на центральных и латеральных резцах зубов верхней челюсти (I сегмент - Эстелюкс НК, n=83 и II - Filtek Z550, n=83). Обследование проводилось по традиционной схеме и включало опрос, сбор анамнеза, жалоб, непосредственный осмотр полости рта, обследование височно-нижнечелюстных суставов. Оценка качества реставраций производилась с использованием критериев Ryge [9], где учитывались следующие показатели: краевая адаптация, сохранность анатомической формы, присутствие вторичного кариеса, соответствие цвета реставрации остальным тканям зуба, изменение цвета краев полости, шероховатость поверхности реставрации. В соответствии с данными критериями оценка реставраций проводилась двумя способами: по классической методике, т. е. 2 независимыми врачами-стоматологами с использованием исключительно физикальных методов исследования с принятием в работу наиболее низкой оценки по одной и той же пломбе; а также с использованием заявленного нами изобретения - «Интраорального оптического микроскопа» с цифровой обработкой полученного оптического изображения. Оценка выставлялась для каждой реставрации с последующим выявлением доли этой оценки в группе работ из данного материала, что сравнивалось с теми же показателями пломб из второго композита. Исследование проводили непосредственно после реставрации, спустя 6 и 12 мес. При анализе данных были использованы критерий Стьюдента для зависимых выборок, двухсторонний критерий Стьюдента сравнения долей. Все исследования выполнены в среде статистического пакета STATISTICA 10. Результаты исследования Анализ данных, полученных при оценке стабильности реставраций по критериям Ryge с использованием классической методики (физикальные способы оценки), показал, что оба материала не имели статистически значимых различий (p ˃ 0,05) внутри своих групп как сразу после установки пломб, так и через 6 мес. Однако спустя 12 мес у 9 работ из Filtek Z550 произошло нарушение краевой адаптации, что привело к снижению данного показателя до 89,2% (n = 74) и явилось статистически значимым по сравнению с более ранней оценкой того же критерия (p = 0,009). Похожая ситуация для Filtek Z550 сложилась и по критерию «соответствие цвета» реставрации: в то время как через 6 мес наблюдалось незначительное снижение качества по данному показателю - до 98,8% (n = 82); p = 0,318, через 1 год показатель статистически значимо (p = 0,017) ухудшился до 90,4% (n = 75). В то же время отечественный материал Эстелюкс НК ни по одному из критериев Ryge в классической методике анализа не получил статистически значимых оценок внутри своей группы. Однако при сравнении материалов между собой у обоих спустя полгода наблюдалось незначительное снижение качества по таким критериям, как появление вторичного кариеса - Filtek Z550 98,8% (n = 82), Эстелюкс НК 97,6 (n = 81), p=0,56; сохранение цвета реставрации - Filtek Z550 98,8% (n = 82), Эстелюкс НК 97,6% (n = 81), p = 0,56; шероховатость поверхности была повышена в 96,4% случаев для Filtek Z550 (n = 80) и в 97,6% случаев для Эстелюкс НК (n = 81), p = 0,65; изменение цвета краев реставрации произошло в 4 зубах, восстановленных с помощью Filtek Z550, что составило 4,8 % и в 1 случае для Эстелюкс НК, что соответствовало 1,2% работ из этого материала, p = 0,05. Спустя 12 мес сравнительный анализ стабильности реставраций из обоих материалов (Filtek Z550 и Эстелюкс НК) также показал отсутствие статистически значимых отличий по всем показателям, за исключением критерия «соответствие цвета», который в 90,4% случаев (n = 75) для материала Filtek Z550 оставался сохранным, в то время как для работ из Эстелюкс НК этот показатель составил 97,6% (n = 81) при значении p = 0,05, что можно считать близким к статистически значимому. Результаты клинической оценки фотокомпозитных реставраций по критериям Ryge (классическая методика) представлены в табл. 1. С целью улучшения восприятия изложенный материал представлен на рис. 1. В соответствии с правилами Ryge, при расхождении мнений двух специалистов в исследование принимается худший показатель по одному и тому же критерию для одной и той же пломбы. В процессе анализа данных, полученных при использовании классической методики (физикальные способы), выявлено статистически значимое расхождение мнений независимых специалистов, привлеченных к данному исследованию, начиная с периода в 6 мес после реставрации. Так, показатель «соответствие цвета» вторым врачом был оценен как «идеальный» в 100% случаев (n = 166) спустя 6 мес и в 98,8% (n = 164) через 12 мес, в то время, как на тех же периодах второй врач более скептически отнесся к состоянию тех же реставраций и на этапе эксплуатации в 6 мес удостоил оценки Alfa лишь 97,6% (n = 162) реставраций, при этом p = 0,04, а спустя 12 мес данный показатель, по его мнению, и вовсе снизился до 93,9% (n = 156), что подтверждено статистически достоверным значением критерия Стьюдента (p = 0,02). Схожая картина выявлена и при оценке по критериям «вторичный кариес», где статистически значимо мнения специалистов разошлись на сроке в 12 мес. И снова первый врач 1оказался более требовательным и выставил положительные оценки 95,2% пломб (n = 158), в то время как второй врач оказался более лояльным и 99,4% (n = 165) реставраций получили высший балл. Такая разница в мнениях достигла статистически значимого показателя при значении p = 0,02. Критерий Ryge «изменение цвета краев полости» также вызвал статистически значимые (p = 0,18) разногласия на сроке 1 года после реставрации: первый врач оценил 97,6% (n = 162) пломб на Alfa, в то время как второй врач дал более высокие показатели сохранности по данному критерию - 99,4% (n = 165). При общем сравнении показателей, полученных от обоих специалистов, прослеживается стабильно более скептический подход к оценочным критериям первого врача по сравнению со вторым врачом. Сравнительный анализ оценок сохранности реставраций по критериям Ryge, полученных классическим способом от двух независимых специалистов, представлен в табл. 2. При анализе данных, полученных при оценке тех же реставраций из Filtek Z550 и Эстелюкс НК по тем же критериям Ryge, но с помощью цифровой методики с использованием «Интраорального оптического микроскопа», выявлено, что уже на начальном этапе, сразу после постановки пломбы, критерий «шероховатость поверхности» был далек от идеального и составлял 92,8% (n = 77) для импортного материала и 93,9% (n=78) для отечественного. Данная тенденция к статистически значимому снижению этого показателя продолжилась на сроках 6 мес: Filtek Z550 - 69,9% (n = 58), p = 0,00; Эстелюкс НК - 74,7% (n = 62), p = 0,00; и 12 мес: Filtek Z550 - 56,6% (n = 47), p = 0,05; Эстелюкс НК - 60,2% (n = 50), p = 0,05. Схожая тенденция к снижению качества реставраций с течением времени наблюдалась и по всем остальным критериям, однако статистическая значимость в отличии долей при сравнении материалов между собой ни по одному из показателей не достигнута на всех сроках эксплуатации (p > 0,05). Результаты клинической оценки фотокомпозитных реставраций по критериям Ryge (цифровая методика) представлены в табл. 3. С целью облегчения восприятия данных результаты сравнительного анализа качества реставраций передней группы витальных зубов по критериям Ryge Эстелюкс НК и Filtek Z550 (цифровая методика) представлены на рис. 2. На рис. 3 представлен этап клинической оценки стабильности реставраций по критериям Ryge с применением Интраорального микроскопа путем цифровой обработки изображения. Данные, полученные с использованием обеих методик, были подвергнуты сравнительному анализу между собой. Сразу после реставрации для обоих материалов выявлена статистически значимая (p < 0,05) разница в показаниях по критерию «шероховатость поверхности»: так Filtek Z550 и Эстелюкс НК по классической методике получили оценку Alfa в 100% (n = 83) случаев, в то время, когда цифровая методика отразила снижение данной оценки до 92,8% (n = 77), p = 0,01, у пломб из Filtek Z550 и до 93,9% (n = 78), p = 0,02, у реставраций из Эстелюкс НК. Сохранение тенденции прослеживалось по данному критерию и на этапе 6 и 12 мес. Похожая ситуация статистически значимого отличия (p < 0,05) в показателях, полученных физикальными и цифровыми методами сложилась и для таких критериев как: «краевая адаптация», «вторичный кариес», «изменение цвета краев пломбы». А вот для критериев Ryge «сохранение анатомической формы» и «соответствие цвета» разница в показателях не достигла статистически значимых значений (p > 0,05). Полные результаты сравнительного анализа качества реставраций передней группы витальных зубов по критериям Ryge Эстелюкс НК и Filtek Z550, полученных по классической и цифровой методикам представлены в табл. 4. Выводы Стабильность в качестве реставраций по критериям Ryge у обоих фотокомпозитных материалов (Эстелюкс НК и Filtek Z550) достоверных различий не выявила. Поэтому, отечественный материал Эстелюкс НК, с учетом его финансовой доступности, можно рекомендовать для эстетической стоматологической реабилитации. Для контроля результатов лечения с применением реставрационных фотокомпозитов представляется возможным рекомендовать общепризнанные критерии Ruge с применением «Интраорального оптического микроскопа» ввиду большей объективности и упрощенности в применении.

Об авторах

О. И Лобач

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

350063, Краснодар, Российская Федерация

Наталья Викторовна Лапина

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

Email: kgma74@yandex.ru
д-р мед. наук, доцент, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ 350063, Краснодар, Российская Федерация

Л. А Скорикова

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

350063, Краснодар, Российская Федерация

Т. В Гайворонская

ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

350063, Краснодар, Российская Федерация

Е. В Кочурова

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

119991, Москва, Российская Федерация

Л. В Гаврюшова

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

410012, Саратов, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы