MODERN APPROACHES TO THE DIAGNOSIS OF FRACTURES OF THE FACIAL SKELETON

Full Text

Введение Челюстно-лицевой травматизм по-прежнему является одной из основных проблем современного здравоохранения, а вопросы изучения особенностей диагностики, лечения и реабилитации больных с механическими повреждениями челюстно-лицевых костей остаются актуальными на протяжении многих лет. Это обусловлено тем, что удельный вес пациентов с травмами челюстно-лицевой области (ЧЛО) в последние годы имеет тенденцию к увеличению (в 2,5 раза), особенно среди трудоспособного населения. По мнению ряда авторов, в современных условиях уровень травм лицевого скелета возрастает как за счёт нарастающей частоты бытового, так и транспортного травматизма [1-3]. В этих условиях очень важным является совершенствование оказания скорой и неотложной помощи пациентам с травмами лицевого скелета на этапе диагностики с использованием имеющегося арсенала традиционных и инновационных технических средств, компьютерных технологий, а также телемедицины. Актуальность проблемы поиска методов своевременной и качественной диагностики при травмах ЧЛО обусловлена тем, что число таких пострадавших составляет более 25 всех пациентов клиник челюстно-лицевого профиля. В последние годы отмечается рост числа тяжёлых повреждений костей лицевого скелета, которые нередко сопровождаются повреждениями органов зрения, головного мозга и придаточных пазух носа. Остается высоким и уровень развития осложнений: до 15-25 % [1, 4- 6]. Как известно, возможность получить ориентировочное представление о характере и объёме повреждений костей даёт клиническое обследование пациентов с травмами лицевого скелета. Обследование пострадавшего с травмой ЧЛО начинают с выяснения жалоб, анамнеза и установления причин и обстоятельств возникновения травмы. При обследовании необходимо оценить общее состояние пострадавшего и ряд специфических симптомов. Следует отметить, что результаты клинического осмотра позволяют поставить предварительный диагноз на основании клинических данных и жалоб специфического, а также общего характера - нарушение конфигурации лица, боль в области конкретной локализации, симптом «ступеньки», нарушение зрения, гематомы мягких тканей ЧЛО, нарушение прикуса, положительный симптом нагрузки, патологическая подвижность и др. Разнообразие клинических проявлений при травме костей лицевого скелета обусловлено анатомо-функциональными и топографическими особенностями лицевой зоны, представленной комплексом взаимосвязанных анатомических образований [1, 2, 7- 9]. В современных условиях основным критерием в постановке диагноза при повреждениях костей лицевого скелета является клинико-рентгенологическое обследование. В связи с этим большую важность в уточнении и верификации клинического диагноза имеют лучевые методы диагностики, что важно и при разработке оптимальной тактики лечения, определения объёма оперативного вмешательства, реабилитации, а также определения прогноза заболевания. Значение комплексного лучевого обследования пострадавших с травмами ЧЛО на основе современных высоких технологий подчеркнуто многими авторами. В настоящее время при травме тканей ЧЛО используются различные лучевые методы исследования: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование [10, 11]. В современных условиях рентгенологический метод исследования продолжает оставаться одним из основных при постановке диагноза повреждений ЧЛО, при этом хирургическое вмешательство не может считаться адекватным без соответствующего мониторинга. В стоматологической практике, по данным разных авторов, 70-80 % первичных диагнозов ставится с помощью методов лучевой диагностики, что обусловлено их высокой информативностью [12, 13] . Основным ведущим методом лучевой диагностики травм челюстно-лицевой области в стоматологии традиционно остается рентгенография, которая в зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам может быть внутри- и внеротовой, а также панорамной и длиннофокусной. Рентгенографическая картина костей лицевого скелета относительно сложная, поэтому для точной интерпретации данных лицевой скелет делится на три основные зоны - верхнюю, среднюю и нижнюю. Признаком переломов костей ЧЛО на снимках является нарушение соотношения отдельных структурных элементов в виде линий и полосок, обусловленных смещением костных отломков. Переломы могут проявляться также дефектом костной ткани, изменением высоты стояния зубов, смещением в виде ступени и др. Признаки повреждений костей лицевого скелета на рентгенограмме могут быть как прямыми - наличие щели перелома, осколков, дефектов костей или их смещения, так и косвенными - изменения придаточных пазух носа, уплотнение мягких тканей лица в области повреждения или наличие просветления на их фоне. Сложность переломов челюстей обусловлена тем, что щель перелома может проходить через участок с зубами с нарушением их целостности. В связи с этим для более точной диагностики повреждений корней зубов, кроме обзорной рентгенограммы всей челюсти, следует проводить прицельный снимок поражённых квадрантов [5, 14-16]. По мнению ряда авторов, недостатком рентгенологического исследования является крайне скудная получаемая диагностическая информация о повреждениях мягких тканей ЧЛО, о состоянии соединительно-тканных и хрящевых структур [7, 11, 13]. Кроме того, традиционная рентгенография отображает объёмные анатомические структуры на плоскости, что в свою очередь приводит к суммации изображения с накладыванием анатомических структур друг на друга. В связи с этим применение традиционных рентгенологических методик не может в полном объёме определить степень повреждения тканей ЧЛО, особенно при множественных и комбинированных травмах. Современные дентальные рентгеновские аппараты бывают портативными, переносными, настенными и могут производить как классические снимки с использованием рентгеновской пленки, так и снимки с использованием цифровых сенсоров. В последние годы прогрессивной модификацией трансформации энергии рентгеновского пучка является цифровая рентгенография, при которой компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения. Достоинством этого метода рентгенодиагностики является снижение лучевой нагрузки в десятки раз, уменьшение экономических затрат и возможность архивирования информации [14, 15]. Более информативным методом лучевой диагностики является компьютерная томография (КТ) - послойное исследование, - которая позволяет визуализировать не только костные структуры, но и мягкие ткани. Данный метод, появившийся в 1974 г., произвёл настоящий переворот в медицине. Он применялся при необходимости уточнения характера и распространённости изменений. С целью более полной оценки изменений в мягких тканях ЧЛО возможно дополнительное применение спиральной и мультиспиральной (многосрезовой) КТ, которая позволяла определить наличие отёка, гематомы, подкожной эмфиземы, а также установить границы воспалительных изменений и деструкций. Однако необходимо отметить, что данный метод исследования сопряжен со значительной лучевой нагрузкой на пациента [2, 17-20]. Значительно повысить эффективность диагностики и качества лечения переломов лицевого скелета позволяет конусно-лучевая компьютерная томография - современный и высокоинформативный метод исследования. Этот метод отличается низкой (40-120 микрозиверт - мкзв) лучевой нагрузкой по сравнению со спиральной КТ (400-600 мкзв), минимальным временем сканирования, удобным положением для пациента, а также обладает более высоким пространственным разрешением [17, 21]. Диагностические возможности при повреждениях костей, суставов лицевого скелета и мягких тканей расширяет применение такого высокоин-формативного метода лучевой диагностики, как магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет получить изображение слоёв черепа человека в любой плоскости, реконструировать объёмные образы, визуализировать как мягкие ткани ЧЛО, так и связочный аппарат, суставные поверхности, а также внутрисуставной диск височно-нижнечелюстного сустава. Но вместе с тем применение данного метода имело ряд недостатков и ограничений. Это обусловлено возникновением трудностей при необходимости обнаружения мелких костных отломков, появлением выраженных артефактов при движении пациента, длительностью самой процедуры и противопоказанием для применения этого исследования при наличии металлических инородных тел [8, 10, 15]. Специальным методом исследования, который можно применить при повреждениях ЧЛО, является ортопантомография (панорамная томография). Этот метод позволял получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской пленке. Ортопантомография является методикой выбора при диагностике изолированных переломов нижней челюсти. Важным дополнительным методом исследования в диагностике сочетанных повреждений лицевого скелета являлось ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно при повреждениях глазных яблок и орбит [11, 21-24]. Рядом авторов проведены исследования, направленные на определение диагностической ценности различных методов лучевой диагностики повреждений ЧЛО, на определение объёма и последовательности лучевого обследования данных больных. Согласно данным литературы, учитывая достаточное количество доступных современных методов лучевой диагностики, наиболее целесообразным является комплексный подход к диагностике повреждений ЧЛО, что повышало информативность исследования и сокращало диагностический период. Д.А. Лежнев (2008) предложил синдромальный подход в диагностике повреждений лицевого скелета и диагностический алгоритм, дающий возможность не только повысить качество диагностики, но и оптимизировать выбор тактики лечения. Автор на основании сравнения результатов различных методов исследований считал, что в диагностике синдрома нарушения целости кости у пациентов с изолированными повреждениями целесообразно применять традиционное рентгенологическое исследование, а при множественной и комбинированной травме ЧЛО методом выбора являлась спиральная КТ [5, 11, 22]. Согласно данным литературы, важным элементом в диагностическом алгоритме у больных с челюстно-лицевой травмой являлся этап лучевой диа-гностики, включавший традиционное рентгенологическое исследование, ТК и УЗИ [4, 11, 14, 16]. Важно подчеркнуть, что, по мнению многих авторов, все методы лучевой диагностики имели те или иные недостатки: повреждающее действие ионизирующего излучения на организм человека, отставание динамики рентгенологических признаков от клинических проявлений, нецелесообразность применения при контроле эффективности лечения, субъективность интерпретации данных исследований, высокая стоимость некоторых методов, например КТ. Другими недостатками являлась необходимость наличия в лечебно-профилактических учреждениях специального оборудования и опытного персонала [10, 12, 15]. Заключение Таким образом, анализ данных научной литературы свидетельствует о том, что проблема совершенствования диагностики повреждений ЧЛО, оптимизация последовательности клинического и лучевого обследования пострадавших продолжали оставаться одной из актуальных задач современного здравоохранения. Особая важность данной проблемы обусловлена и тем, что пострадавшие данной группы относятся к категории тяжелых больных в связи с тем, что травмы костей лицевого скелета нередко сопровождались повреждениями головного мозга, придаточных пазух носа и органов зрения.

About the authors

Bakyt K. Urgunaliev

Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery of the Kyrgyz state medical Academy

Email: urgunaliev@yandex.ru
associate professor, chief of surgical dentistry and maxillofacial surgery department of the Kyrgyz state medical Academy named I.K. Ahynbaev

D. B Shayakhmetov

Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery of the Kyrgyz state medical Academy

A. R Tsoi

Department of surgical dentistry and maxillofacial surgery of the Kyrgyz state medical Academy

References

Supplementary files