АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ДЕТЕЙ Г. СМОЛЕНСКА, ПРОВЕДЕННЫХ ВРАЧАМИ-СТОМАТОЛОГАМИ

Полный текст

Большое значение для здравоохранения и социально-экономического развития общества имеет диспансеризация детского населения, так как улучшение здоровья подрастающего поколения сохраняет будущие трудовые ресурсы страны, что регулируется рядом документов Минздрава РФ 1 2. С 01.01.2018 г. вступил в силу новый приказ РФ № 514н «О проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» 3, согласно которому врач-стоматолог входит в состав медицинской комиссии и осматривает детей в следующие периоды жизни: 1 месяц, 2 года, а затем ежегодно до 17 лет. Ранее действовал приказ Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них», который утратил силу. Профилактические осмотры проводятся в установленные возрастные периоды в целях выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей. В Смоленске уделяется большое внимание оказанию медицинской помощи детям, сохранена система «школьной» стоматологии. Стоматологическая помощь детям оказывается в ОГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника» и частных стоматологических клиниках, которые имеют лицензию по «стоматологии детской». В 17 школах, 7 вузах и колледжах функционируют лицензированные стоматологические кабинеты, которые работают по участковому принципу: стоматологическая помощь оказывается не только учащимся данного образовательного учреждения, но и детям из ближайших детских садов и школ, где нет врача-стоматолога. Основным направлением оказания помощи детям в школах врачами-стоматологами детскими и гигиенистами стоматологическими является профилактика стоматологических заболеваний, своевременное лечение неосложненных форм кариеса зубов и диспансеризация. Благодаря работе стоматологических и педиатрических кафедр в Смоленском государственном медицинском университете, осуществляется подготовка кадров для практического здравоохранения, внедряются научные разработки сотрудников по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у детей. Сотрудники кафедры стоматологии факультета ДПО Смоленского государственного медицинского университета тесно сотрудничают с практическим здравоохранением. В течение 20 лет осуществляется оказание консультативной, профилактической и лечебной стоматологической помощи учащимся школы № 33. Ординаторы кафедры стоматологии ФДПО, волонтеры из числа студентов медицинского университета проводят уроки гигиены рта у детей. В Смоленске концентрация фтора в воде ниже нормы и составляет 0,29-0,35 мг/л, в связи с чем имеется высокий риск развития кариеса зубов и его осложнений. Целью нашего исследования явилось сравнение показателей распространенности и интенсивности кариеса зубов детей, зубочелюстных аномалий у детей в возрасте 2, 4, 6 и 7 лет, которым проводились профилактические осмотры в 2016 и 2017 гг. Материал и методы Профилактические осмотры детей в возрасте 2, 4, 6 и 7 лет осуществлялись врачами-стоматологами детскими и врачами-стоматологами общей практики, которые прошли обучение в объеме 36 ч на курсах повышения квалификации «Особенности проведения стоматологических осмотров у детей» на кафедре стоматологии факультета ДПО ФГБОУ ВО СГМУ. Программа была разработана по просьбе представителей практического здравоохранения и включала аудиторные занятия и работу курсантов на сайте sdo.smolgmu.ru с применением электронных образовательных технологий. В связи с тем, что в приказе «О проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» № 514н отсутствуют образцы документации для осмотров врачом-стоматологом, были специально разработаны протоколы и карты профилактического стоматологического осмотра детей, в которых имеются следующие разделы: паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата осмотра), жалобы, данные внешнего осмотра, состояние слизистой оболочки рта, зубная формула, прикус, диагноз, рекомендации, кратность осмотров. Всех пациентов обследовали врачи-стоматологи, входящие в состав медицинских комиссий, по единому протоколу, который включал: опрос для выявления жалоб, заполнение зубной формулы, определение у каждого пациента интенсивности кариеса зубов на основе количественных значений индекса кпу, КПУ+кп; определение вида прикуса, выявление заболеваний пародонта. В разделе диагноз предполагались следующие варианты его написания (МКБ-10): «Стоматологическое обследование», код Z01.2; «Приостановившийся кариес зубов», код К02.3; «Кариес зубов неуточ-ненный», код К02.9, «Аномалия прикуса неуточнен-ная», код К07.4 [1]. Раздел «рекомендации» предполагал следующие мероприятия: санация рта, консультация врача хирурга-стоматолога, врача-ортодонта, врача-пародонтолога, других специалистов. В разделе «профосмотры» указывали периодичность осмотров 1, 2, 3, 4 раза в год в зависимости от выявленной стоматологической патологии. Карты были максимально простыми для заполнения с учетом того, что у врача-стоматолога мало времени для заполнения документации и он часто работает без среднего медицинского персонала. Профилактический осмотр проводился после получения информированного добровольного согласия несовершеннолетнего (его родителя или иного законного представителя) на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 4. Мы разделили детей на группы 1а, 1б, 2а, 2б, 3а, 3б, 4а, 4б зависимости от возраста и года осмотра, данные представлены в табл. 1 У детей в возрасте 2 и 4 лет определяли индекс кпу (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов временного прикуса), в сменном прикусе в возрасте 6 и 7 лет - индекс КПУ + кп зубов (сумма кариозных и пломбированных постоянных и временных зубов, а также удаленных постоянных зубов). Интенсивность кариеса определяли по среднему значению индекса кпу для детей в возрасте 2 и 4 лет, КПУ+кп для лиц в возрасте 6 и 7 лет, который рассчитывали в каждой возрастной группе. Распространенность кариеса зубов и зубочелюстных аномалий также определяли в каждой возрастной группе. Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета статистических программ «Statistica 6». Результаты исследования Осмотры дошкольников в возрасте 2 лет проводились в четырех дошкольных учреждениях Смоленска. Как видно из табл. 2, у детей в возрасте 2 лет распространенность кариеса временных зубов увеличилась с 14,3% (1а группа) в 2016 до 20,7% (1б группа) в 2017 г., интенсивность кариеса также возросла в 2 раза с 0,3 до 0,6% (р < 0,05), в структуре преобладал компонент «к» (количество кариозных временных зубов). У обследованных детей этой возрастной группы удаленных временных зубов не было, каждый пятый ребенок (17,2%) в 2017 г. (1б группа) нуждался в лечении временных зубов. Мы не обнаружили достоверных различий в распространенности патологии прикуса и зубных рядов у детей 1а и 1б групп (17,5-17,2%), обследованных в 2016 и 2017 гг. (р > 0,05). 4 Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Полученные данные свидетельствуют о том, что необходимо усилить санитарно-просветительную работу с родителями и профилактику стоматологических заболеваний в антенатальном периоде. Осмотры детей 4 лет в шести дошкольных учреждениях Смоленска проводились в 2016 г. - 2а группа (225 детей) и в 2017 г. - 2б группа (305 дошкольников). Данные представлены в табл. 3. Как видно из табл. 3, в 2017 г. у детей в возрасте 4-х лет (2б группа) распространенность кариеса зубов уменьшилась на 7,4% по сравнению с 2016 г. (2а группа) (p<0,05). Мы не обнаружили достоверных различий в значениях среднего индекса кпу у обследованных 2а и 2б групп (р>0,05). В структуре кпу преобладал компонент «к» (количество кариозных временных зубов) - 1,2. У детей этой возрастной группы имелись удаленные временные зубы (компонент «у» - 0,13), что было больше, чем в 2016 г. (кпу - 1,4, к - 0,08, п - 0,5, у - 0,07) (р > 0,05). Количество детей с патологией прикуса и зубных рядов увеличилось в 2018 г. на 6,9% по сравнению с 2016 годом и составило 13,1% (р < 0,05). Ни один обследованный ребенок не находился на ортодонтическом лечении. Число нуждающихся в санации увеличилось на 9,1% по сравнению с 2016 г. (p < 0,05), что мы связываем с уменьшением санационной работы в детских дошкольных учреждениях из-за сложностей материально-технического характера - отсутствие лицензированных стоматологических кабинетов в дошкольных учреждениях, а также отказами родителей от осмотра и лечения детей в школьных стоматологических кабинетах, работающих по участковому принципу. Осмотры детей 6 лет были проведены в 71 дошкольном учреждении Смоленска в 2016 г. (2643 детей) и в 2017 г. (2535 детей). Распространенность кариеса временных зубов в 2016 и 2017 гг. составила 66,8% (3а группа) и 68,3% (3б группа) соответственно, различия статистически не достоверны (р > 0,05). В возрасте 6 лет интактные временные зубы имел каждый третий обследованный 3а и 3б групп (31,7- 33,3%), интактные постоянные зубы были у 88,3- 92,1% обследуемых в 2016-2017 гг. (р > 0,05). Распространенность кариеса постоянных зубов у детей в возрасте 6 лет в 2017 г. (3б группа) достоверно уменьшилась по сравнению с данными 2016 г. с 11,7 до 7,7% (р < 0,05). Постоянных зубов, пораженных кариесом и удаленных, в 2016-2017 гг. не выявлено, имелись пломбированные зубы (компонент П - 0,2), что свидетельствует о хорошей санационной работе. Мы не обнаружили достоверных различий между средними показателями интенсивности кариеса временных и постоянных зубов у пациентов, обследованных в 2017 и 2016 гг. (р > 0,05). Патология прикуса и зубных рядов выявлена в 2017 г. у каждого третьего ребенка (34%), что было меньше, чем в 2016 г. (42%). На лечении у врача-ортодонта находились лишь 1,1-0,6% нуждающихся. Данные представлены в табл. 4. В 2016 г. проведены осмотры 3033 детей (4а группа), в 2017 г. - 2 933 детей (4б группа) в возрасте 7 лет в 77 дошкольных учреждениях Смоленска до их поступления в школу. Данные представлены в табл.5. Мы не обнаружили достоверных различий в распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у лиц 4а и 4б групп (р > 0,05). При сравнении распространенности кариеса постоянных зубов у 7-летних детей отмечалось достоверное снижение этого показателя в 2 раза с 5,3% в 2016 г. (4а группа) до 2,5% (4б группа) в 2017 г. (р < 0,05), интенсивность кариеса постоянных зубов осталась без изменений (КПУ - 0,1). Мы связываем эти положительные изменения с увеличением объема профилактических мероприятий, выполняемых врачами-стоматологами детскими и гигиенистами, таких как профессиональная гигиена, покрытие зубов фторлаком, герметизация фиссур постоянных моляров. Имеют значение повышение гигиенических знаний родителей, проводимая санитарно-просветительная работа в Смоленске, в том числе с использованием местного телевидения (был подготовлен цикл передач, посвященных профилактике стоматологических заболеваний), наличием в детской стоматологической поликлинике и частных стоматологических клиниках кабинетов профилактики. Почти половина детей 4а, 4б групп (44,3-43,5%) нуждалась в лечении временных зубов (р > 0,05), что мы связываем с отказами родителей от лечения таких зубов. Среднее значение индекса кп (сумма количества временных кариозных и пломбированных зубов) в 4а и 4б группах было одинаковым и составило 3,1, индекс КПУ - 0,1 (различия между данными 2016 и 2017 гг. статистически недостоверны, р > 0,05). В структуре индекса «кп» преобладал компонент «п» (количество пломбированных временных зубов). У каждого третьего ребенка (32,3-38,9%) 4а и 4б групп диагностирована патология прикуса и зубных рядов, из них лишь 1,3-3,6% детей находились на ортодонтическом лечении. Обсуждение Приведенные данные наших исследований об увеличении 2017 г. распространенности кариеса временных зубов у детей двухлетнего возраста с 14,3% (1а группа) до 20,7% (1б группа) и интенсивности кариеса в 2 раза с 0,3 до 0,6% (р < 0,05) свидетельствует о необходимости мероприятий по профилактике кариеса зубов в антенатальном периоде. По нашему мнению, в регионе нужно разработать программу совместно с акушерами-гинекологами и врачами-педиатрами, усилить санитарно-просветительскую работу с беременными женщинами. Благодаря внедрению профилактических мероприятий, обучению гигиене в 2017 г. у детей в возрасте 4 лет распространенность кариеса зубов уменьшилась с 7,4% до 39,3% по сравнению с 2016 г. (р < 0,05). Интенсивность кариеса практически не изменилась у детей 2а и 2б групп в 2017 г. по сравнению с 2016 г. (р > 0,05). Согласно Европейским целям стоматического здоровья (ВОЗ) [2], которые должны быть достигнуты к 2020 г., свыше 80% 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение индекса кпу временных зубов не должно превышать 2,0. По нашим данным в Смоленске лишь 33,2- 31,7% детей в возрасте 6 лет имеют интактные зубы, среднее значение индекса кпу временных зубов составило 3,0. Таким образом, наиболее близким к заявленным ВОЗ целям по величине являются значения компонента «кпу», хотя средний индекс «кпу» остается несколько выше рекомендуемого. Вместе с тем, хочется отметить тот факт, что распространенность кариеса постоянных зубов у детей в возрасте 6 лет в 2017 г. (3б группа) достоверно уменьшилась по сравнению с данными 2016 г. (3а группа) с 11,7 до 7,7% (р < 0,05). Среднее значение индекса КПУ в 3а и 3б группах было одинаковым, достаточно низким и составило 0,2, причем все постоянные зубы были запломбированы. При сравнении распространенности кариеса постоянных зубов у 7-летних детей также отмечалось достоверное снижение этого показателя в 2 раза с 5,3% в 2016 г. (4а группа) до 2,5% в 2017 г. (4б группа) (р < 0,05) при одинаковом значении среднего индекса КПУ в обеих группах. Положительную динамику показателей мы связываем в том числе и с проведением регулярных профилактических осмотров, информированием родителей о необходимости санации рта, постоянной гигиены рта, увеличением объема профилактических мероприятий в кабинетах профилактики детской стоматологической поликлиники и частных стоматологических клиниках. Полученные нами данные о высокой распространенности аномалий прикуса и зубных рядов у детей 1а, 1б групп (17,5-17,2%), 3а, 3б групп (42-34%), 4а, 4б групп (38,9-32,3%) свидетельствуют о том, что необходимо дальнейшее совершенствование системы оказания ортодонтической помощи. Мы полагаем, что врачам-ортодонтам нужно в большем объеме проводить профилактические мероприятия в дошкольном и младшем школьном возрасте. В период обучения врачей-ортодонтов на курсах повышения квалификации нужно увеличить объем часов по тематике своевременной диагностики зубочелюстных аномалий и прикуса, применению лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики, миофункциональных аппаратов. Несомненно, профилактические осмотры имеют важное положительное значение для практического здравоохранения, но, основываясь на мнениях врачей, хочется остановиться и на некоторых недостатках их организации: ограниченное время врача на осмотр, большое число обследованных в течение дня, заполнение документации вручную, а не с использованием компьютера, отсутствие среднего медицинского персонала в качестве помощников, большая эмоциональная и физическая нагрузка, которую испытывает врач-стоматолог. Сохраняется острая потребность постоянного мониторинга ситуации со стоматологической заболеваемостью детей, проведения санитарно-просветительской работы с беременными женщинами, взаимодействие и улучшению санационной работы в детских дошкольных учреждениях. Профилактические осмотры детей позволяют своевременно выявлять имеющуюся стоматологическую патологию, данные о распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний помогают судить об уровне стоматологического здоровья, эффективности работы профильных медицинских учреждений, а также осуществлять оперативное руководство лечебной и профилактической работой с учетом низкого содержания фтора в воде Смоленска. Необходимо оборудовать стоматологические кабинеты в детских учебных заведениях новым стоматологическим оборудованием, обеспечить качественными пломбировочными материалами, обеспечить постоянную работу медицинских сестер.

Об авторах

Ольга Леонидовна Мишутина

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: mishuti@yandex.ru
канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России 214019, Смоленск, Россия

Г. В Волченкова

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

214019, Смоленск, Россия

А. Б Шашмурина

ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России

214019, Смоленск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы