Ксенон как препарат выбора анестезии при санации ротовой полости у ребёнка с фармакорезистентной формой эпилепсии (клинический случай)

Полный текст

Актуальность

Необходимость оказания стоматологической помощи в амбулаторных условиях пациентам детского возраста, страдающим эпилепсией, особенно в фармакорезистентной форме, ставит трудную задачу перед анестезиологом по выбору метода и средств адекватной анестезии, а перед стоматологом — по повышению эффективности и качества лечения при минимизации времени вмешательства.

Применение севофлурана в анестезиологической практике у детей широко распространено ввиду хорошей переносимости, управляемости анестезии, отсутствия раздражающего влияния на верхние дыхательные пути, быстрой индукции, высоких критериев безопасности [1]. В исследовании S. Tanaka и соавт. продемонстрировано дозозависимое увеличение пиков активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у детей с эпилепсией при использовании севофлурана [2]. Имеются также подтверждения факта судорожной активности у детей без наличия эпилепсии в случаях применения севофлурана в дозе 7–8 об.% [3]. Эпилептиформная активность на ЭЭГ у детей с эпилепсией с использованием во время общей анестезии севофлурана связана с ухудшением когнитивной функции и делирием [2, 4]. О способности вызывать судороги, подтверждённой данными ЭЭГ, сообщается и в отношении внутривенного седативного препарата пропофола [5].

Фармакологическая устойчивость характерна для трети пациентов с эпилепсией, но её распространённость отличается в зависимости от локализации источника эпилептогенной активности, причин возникновения эпилепсии, возраста, в котором произошёл дебют заболевания, сопутствующих когнитивных нарушений [6]. Ввиду этого возникают трудности при подборе адекватной антиконвульсивной терапии.

Ксенон — одноатомный благородный газ, который отличается отсутствием токсичности, нейро- и кардиопротективными свойствами, отсутствием системного метаболизма. Кроме того, он не обладает тератогенными свойствами [7, 8]. С учётом нейропротективных свойств ксенона и отсутствия токсичности обосновано применение данного препарата при санации полости рта у ребёнка с компроментированной нервной системой.

Описание случая

В клинику «Дентал Форте Элит» (Набережные Челны) обратились родители пациентки Н. (возраст — 3 года) с целью санации ротовой полости. При плановом пред-операционном обследовании с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования установили наличие у ребёнка диагноза: «Эпилептическая энцефалопатия генетической этиологии. Фармакорезистентная форма. Задержка психомоторного развития. Синдром спастического тетрапареза».

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

По результатам магнитно-резонансной томографии головного мозга выявили агенезию мозолистого тела. По данным ЭЭГ установлена мультирегиональная эпилептиформная активность, более выраженная по левому полушарию, с более высокой амплитудой активности по правому полушарию. Кроме того, проведено генетическое обследование: мутации в гене BCKDK — дегидрогеназная недостаточность; в гене NAXD — прогрессирующая энцефалопатия с ранним началом, лейкоэнцефалопатией; в гене BLM — синдром Блума; в гене CPLANE 1 — синдром Жубера.

Из анамнеза известно, что ребёнок получал вальпроевую кислоту, топирамат, леветирацетам. Приступы не купировались. На момент исследования пациентка принимала препараты по схеме «вигабатрин в дозе 1500 мг в сутки, леветирацетам в дозе 600 мг в сутки». При этом кратность судорог в течение дня доходила до 60.

Лечение

Для проведения анестезии выбрана методика комбинированной общей анестезии с применением ксенона.

Эффективность и безопасность анестезии во время операции оценивали по следующим параметрам:

• по данным систолического и диастолического артериального давления, среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, оцениваемым с помощью монитора STAR8000C (COMEN, Китай);
• по BIS-индексу (BIS — bispectral index, биспектральный индекс) на мониторе оценки глубины анестезии МГА-06 (Triton, Россия);
• на основании показателей вентиляции лёгких (частота дыханий в минуту, Paw — давление в дыхательных путях, мм рт. ст., MV — минутная вентиляция, л/мин, Vte — объём выдоха, Vti — объём вдоха, FiO₂ — концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси, EtCO₂ — концентрация СО₂ в конце выдоха), мониторируемых встроенным модулем наркозного аппарата;
• газовый состав крови оценивали в капиллярной крови с помощью анализатора iStat (США);
• давление в манжете эндотрахеальной трубки контролировалось устройством для мониторинга давления в эндотрахеальной трубке Portex (Великобритания).

Пациентке перед анестезией была выполнена премедикация атропином в дозе 0,01 мг/кг и диазепамом в дозе 0,2 мг/кг внутривенно. Преоксигенацию проводили при потоке газа 5 л/мин в течение 5 мин с FiO₂ 100% наркозно-дыхательным аппаратом Venar Libera Screen (Chirana, Словакия) (TS + AGAS). После интубации трахеи с первой попытки, без особенностей, эндотрахеальной трубкой диаметром 4 мм при значении BIS-индекса 50 у.е. искусственную вентиляцию лёгких проводили в режиме PSV (pressure support ventilation).

Ингаляцию ксенона начинали сразу после интубации трахеи при потоке 2 л/мин, FiO₂ — 30%. Заполнение контура ксеноном проводили до того момента, пока значение вдыхаемой концентрации ксенона не достигло 50% на анализаторе ГКМ-03-ИНСОВТ («ГРАНАТ», Россия). Далее поток свежего газа снижали до 200 мл/мин, значение FiO₂ поддерживали в пределах 30% по закрытому дыхательному контуру. Концентрацию ксенона в свежей газовой смеси на протяжении всей анестезии поддерживали в диапазоне 40–45%, а уровень угнетения сознания по данным BIS-индекса — в интервале значений от 40 до 60%. За 10 мин до завершения операции была отключена подача ксенона, установлен поток 2 л/мин с FiO₂ 100%. По достижении концентрации ксенона во вдыхаемой смеси 10% произведена экстубация трахеи, которая прошла без особенностей. Время от момента завершения подачи ксенона до экстубации составило 1 мин 30 с. После окончания лечения время до открытия глаз в ответ на произнесение имени пациентки составило 3 мин. Через 20 мин после завершения лечения пациентка в сопровождении родителей отпущена домой. Динамика оцениваемых показателей во время анестезии представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Динамика оцениваемых показателей во время анестезии

Table 1. Dynamics of the estimated parameters during anesthesia

Показатель	Перед индукцией анестезии	Индукция анестезии	После интубации трахеи	Поддержание анестезии			Перед экстубацией трахеи	Перед переводом в палату восстановления
				через 30 мин	через 60 мин	через 90 мин
SpO2, %	99	99	99	99	99	99	99	99
ЧСС, уд/мин	120	130	140	130	125	125	130	115
Артериальное давление, мм рт. ст.: систолическое диастолическое среднее	100 50 67	105 60 75	105 55 72	100 50 67	90 55 67	95 50 65	90 50 63	90 50 63
Частота дыхания, мин	20	22	25	27	30	26	27	25
Xeex, %	—	—	—	45	45	50	45	0
BIS-индекс, у.е.	98	75	40	45	50	45	50	92
pH	—	—	7,2	—	—	—	7,2	—
pCO2, мм рт. ст.	—	—	45	—	—	—	44	—
pO2, мм рт. ст.	—	—	89	—	—	—	95	—
HCO3, ммоль/л	—	—	24,4	—	—	—	23,1	—
BE, моль/л	—	—	–2	—	—	—	-3	—
tCO2, ммоль/л	—	—	25	—	—	—	26	—
EtCO2, мм рт. ст.	—	44	42	44	43	44	44	—
Минутная вентиляция, л/мин	—	4	3,2	3,4	3,5	3,4	3,3	—
ДО, мл	—	100	90	95	90	95	90	—
Paw, мм рт. ст.	—	20	15	16	17	16	15	—
Давление в манжете интубационной трубки, см вод. ст.	—	—	19	18	19	19	20	—

Примечание: SpO₂ — уровень насыщения крови кислородом, ЧСС — частота сердечных сокращений, Xe_ex — концентрация ксенона на выдохе, pCO₂ — парциальное давление углекислого газа, pO₂ — парциальное давление кислорода, HCO₃ — бикарбонат плазмы крови, BE — дефицит оснований, tCO₂ — общий диоксид углерода, EtCO₂ — концентрация СО₂ в конце выдоха, ДО — дыхательный обьём, Paw — давление в дыхательных путях.

Note: SpO₂ — saturation of peripheral oxygen, ЧСС — heart rate, Xe_ex — xenon concentration on expiration, pCO₂ — partial tension of carbon dioxide in the blood, pO₂ — partial tension of oxygen, HCO₃ — plasma bicarbonate content, BE — buffer base deficiency, tCO₂ — tidal of carbon dioxide, EtCO₂ — concentration of carbon dioxide at the end of expiration, ДО — tidal volume, Paw — airway pressure

 

Исход и результаты последующего наблюдения

Время лечения составило 1 ч 50 мин, анестезии — 2 ч, общий расход ксенона — 10 л. Во время анестезии все мониторируемые показатели находились в пределах возрастных референсных значений, судорог не зафиксировано.

После анестезии судорожный синдром по заключению невролога проявился в конце вторых суток. К схеме приёма препаратов леветирацетам + вигабатрин ребёнок вернулся в день проведения анестезии в вышеуказанных дозировках.

Обсуждение результатов

Ксенон играет важную роль в регулировании потока глутамата и ингибировании транспорта глутамата, нарушения регуляции которого являются причиной острого повреждения нейронов, судорог и развития эпилепсии [9, 10]. Следовательно, ксенон способен значительно ослабить вызванное перевозбуждением повреждение нейронов [11]. Гиперактивация NMDA-рецепторов, вызванная повышенным уровнем глутамата, может привести к нейротоксичности и вызвать повреждение нейронов, что играет существенную роль в формировании и развитии судорожного синдрома [8]. Относительно недавно выявлено, что ген TREK-1 активируется ксеноном, который, как считается, связан с активацией каналов Ca²⁺, снижением высвобождения глутамата и ингибированием эксайтотоксичности [12]. Всё большее количество накапливающихся данных свидетельствуют о том, что ксенон снижает уровень глутамата, блокирует NMDA-рецепторы, ослабляет окислительный стресс, вызванный нейроэксайтотоксичностью [13]. Особую проблему представляют фармакорезистентные эпилептические синдромы, в лечении которых всё чаще используют хирургические методы — переднюю темпоральную лобэктомию, ограниченную темпоральную резекцию, экстратемпоральную неокортикальную резекцию и стимуляцию блуждающего нерва. Однако результаты не всегда убедительны [14]. С учётом механизмов действия ксенона представляется актуальным и значимым его применение в анестезии у пациентов с различными формами эпилепсии, в том числе и резистентными к фармакотерапии.

Заключение

Как безопасный, эффективный и экологически чистый газ ксенон может стать перспективной инновационной альтернативой среди препаратов анестезии у пациентов с эпилепсией, особенно в случаях фармакорезистентных форм. Описанный нами клинический случай демонстрирует хорошую противосудорожную эффективность ксенона в интра- и ранний постнаркозный период у ребёнка с фармакорезистентной формой эпилепсии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Д.М. Халиуллин — проведение общей анестезии, обзор литературы, написание статьи; В.В. Лазарев — написание, редактирование статьи; И.А. Шугайлов — написание, редактирование статьи; Е.С. Грачева — проведение лечения, написание статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентки на публикацию медицинских данных и фотографий.

Об авторах

Динар Мансурович Халиуллин

ООО «Дентал Форте Элит»

Email: dr170489@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2771-3134
SPIN-код: 7165-1859

канд. мед. наук

Россия, Набережные Челны

Владимир Викторович Лазарев

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: lazarev_vv@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-8417-3555
SPIN-код: 4414-0677

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Игорь Александрович Шугайлов

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: 9978753@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5304-6078
SPIN-код: 5681-7569

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Елена Сергеевна Грачева

ООО «Гуд Дентал»

Email: murzic_elena@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-2758-8065
Россия, Набережные Челны

Список литературы

Дополнительные файлы