Surgical method for treating ductal sialadenitis of the large salivary glands

全文:

Введение

По данным разных авторов, пациенты стоматологического профиля, страдающие заболеваниями слюнных желез (СЖ), составляют от 2,3 до 5,2%. Врожденные изменения протоков околоушных (ОУ) или поднижнечелюстных (ПЧ) СЖ, которые определяются в виде стриктур и/или эктазий главных протоков встречаются у 70% больных с хроническим сиалодохитом (В.В. Афанасьев, 1993, 2012) [1]. Данные изменения могут приводить к развитию частых обострений хронического сиаладенита, образованию слюнных конкрементов или к развитию абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области.

Лечение таких протоковых мальформаций (эктазий) до настоящего времени осуществлялось только консервативными методами, которые в ряде случаев, особенно при выраженных эктазиях, не приводили к длительной ремиссии и постоянно беспокоили больных из-за частых и длительных обострений. В связи с чем были предприняты попытки разработки хирургических методов терапии, которые заключались в погашении функции СЖ, пораженной данным недугом.

Л. Сазама в 1971 г. [2] предложил внутриротовым доступом выделять переднюю треть околоушного протока, сгибать его и перевязывать шелковыми лигатурами. Однако в послеоперационном периоде автор отмечал риск образования воспалительных осложнений в из-за абсцессов и флегмон, а также реканализации протока.

N.A. de S. Amaratunga в 1986 г. проводил перевязку протока ОУ СЖ внутриротовым доступом у 35 пациентов, страдающих протоковым сиаладенитом. Через 6 мес динамического наблюдения у 4 пациентов выявили образование слюнных свищей, у 3 — реканализацию протока.

В 1987 г. А.М. Солнцев, В.С. Колесов [3] погашали функцию ОУ СЖ через наружный доступ путем экстирпации околоушного протока с денервацией ушно-височного нерва 2% раствором прокаина в 80% спирте. В послеоперационном периоде иногда отмечался парез мимической мускулатуры, что не позволяло широко рекомендовать данный метод в клиническую практику.

В.В. Афанасьев, В.С. Стародубцев, М.Р. Абдусаламов (2003) предложили свою методику погашения функции ОУ СЖ. Для этого после наружного разреза по методу Ковтуновича обнажали эктазированный околоушной проток, выделяли и рассекали его вдоль на всю длину. Далее санировали проток растворами антисептиков, удаляя сгустки фибрина, конкременты и застойный секрет. Края протока вворачивали внутрь, перевязывали и ушивали наглухо. Протоки первого порядка также перевязывали. Динамическое наблюдение за 86 больными показало, что осложнения в виде образования слюнной опухоли выявили у 2 (2,3%) больных и у 3 (3,4%) больных был временный парез круговой мышцы губы, ликвидированный в сроки 3 — 5 мес.

Таким образом, мы использовали метод В.В. Афанасьева для погашения функции ОУ СЖ с целью хирургического лечения больных хроническим сиалодохитом и предотвращения обострений сиалодохита, так как метод практически не имел противопоказаний, достаточно безопасен, эффективен и малотравматичен. Данные динамического наблюдения за больными представлены в настоящей работе.

Материал и методы

Всего под нашим наблюдением находились 78 пациентов, из них у 27 (34,6%) диагностировали деформации в виде выраженной эктазии протоков ОУ СЖ, и у 51 (65,4%) больного — мальформации поднижнечелюстного протока.

Анамнез показал, что 15 (19%) пациентов увеличение СЖ впервые отметили менее чем за год до обращения к врачу (от 1 до 8 мес), у 63 (81%) больных констатировали, что припухание в области СЖ впервые возникло более года назад (от 1 года до 11 лет).

Пациентам провели комплексное обследование: опрос, осмотр, пальпация, зондирование протоков СЖ. Для выявления анатомических особенностей протоковой системы, наличия и локализации слюнных камней сделали сиалографию; в случаях трудной диагностики дополнительно провели компьютерную томографию, сиалэндоскопию и динамическую дигитальную сиалографию.

На основании архивных данных кафедры установили, что, несмотря на проводимую консервативную терапию в виде бужирования и инстилляции в протоки СЖ растворов антисептиков, ферментов, антибиотиков, назначения курсов противовоспалительной и антибактериальной терапии, наложения компрессов на область СЖ 30% раствора Димексида, пациенты отмечали неоднократные обострения сиаладенита (сиалодохита) в виде увеличения СЖ во время приема пищи и/или при переохлаждении. Эти ежемесячные обострения часто беспокоили больных, что приводило к некомфортным условиям жизни пациентов.

Учитывая вышеописанное, для предотвращения частых обострений хронического сиаладенита с выраженными протоковыми мальформациями пациентам предложены хирургические методы лечения в виде погашения функции пораженной СЖ или операции создания нового широкого устья расширенного протока. У пациентов с эктазиями околоушного протока проводили пластику нового устья протока, выделяя его передний отдел. У пациентов с эктазиями поднижнечелюстного протока пластику нового устья выполняли в его переднем или среднем отделах.

При выраженных эктазиях всего околоушного протока делали операцию погашения функции ОУ СЖ. Для этого под общим обезболиванием в устье протока вводили слюнной зонд и фиксировали его узловым швом к слизистой оболочке щеки. Зонд необходим для дальнейшего определения и выделения протока в толще железистой ткани. Далее, доступом по Г.П. Ковтуновичу откидывали кожно-жировой лоскут и рассекали околоушно-жевательную фасцию в проекции протока ОУ СЖ. Проток выделяли на всем протяжении. Протоки первого порядка перевязывали. Стенки основного протока иссекали или вворачивали внутрь и ушивали для исключения формирования слюнных свищей в послеоперационном периоде. Рану ушивали послойно наглухо, накладывали давящую повязку. В послеоперационном периоде назначали терапию, направленную на снижение секреторной функции железы.

Результаты

Результаты послеоперационного динамического наблюдения за больными после консервативной терапии хронического сиалодохита (до 8 лет) показали, что состояния полного «выздоровления» (ремиссия 3 и более лет) у больных с выраженными изменениями протоковой системы СЖ достичь не удавалось. Частота обострений хронического сиалодохита у данных пациентов составляла (на основании архивных данных кафедры) от 2 до 8 раз в год, несмотря на проведение комплексна консервативных мероприятий.

После оперативного вмешательства наблюдение за пациентами провели в сроки до 11 лет. У больных после пластики устья протока из поднижнечелюстного и околоушного протоков выявляли выделение прозрачного секрета в достаточном количестве без признаков воспаления, симптома слюнной колики не наблюдали. У больных после операции погашения функции ОУ СЖ раны заживали первичным натяжением. За период динамического наблюдения в сроки от 6 мес до 8 лет возникновение боли, увеличение ОУ СЖ — признаки симптома «слюнной колики» — не наблюдали.

Вывод

Хирургический метод лечения деформаций околоушных и поднижнечелюстных протоков является методом выбора при различной степени выраженности изменения протоковой системы слюнных желез. Использование данного метода хирургического лечения протоковых врожденных эктазий (мальформаций) показано как альтернативный метод в ежедневной практике врача-челюстно-лицевого хирурга и стоматолога-хирурга, а в ряде случаев — как единственный метод, позволяющий избавить больных от страданий и жизни в некомфортных условиях.

作者简介

D. Dubov

Department of traumatology of the maxillofacial region A.I. Evdokimov Moscow state medical and dental University

Email: prof.afanasjev@yandex.ru
俄罗斯联邦, Moscow

S. Titov

Department of traumatology of the maxillofacial region A.I. Evdokimov Moscow state medical and dental University

Email: prof.afanasjev@yandex.ru
俄罗斯联邦, Moscow

V. Afanasjev

Department of traumatology of the maxillofacial region A.I. Evdokimov Moscow state medical and dental University

编辑信件的主要联系方式.
Email: prof.afanasjev@yandex.ru

doctor of medical Sciences, Professor

俄罗斯联邦, Moscow

M. Abdusalamov

Department of traumatology of the maxillofacial region A.I. Evdokimov Moscow state medical and dental University

Email: prof.afanasjev@yandex.ru
俄罗斯联邦, Moscow

参考

补充文件