Лабораторное исследование и клиническое применение адгезивного обеспечения краевого прилегания реставраций твёрдых тканей зубов

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

На сегодняшний день благодаря появлению новых технологий в терапевтической стоматологии лечение твёрдых тканей зубов перешло на качественно новый, более высокий уровень. Лечение кариеса зубов остаётся актуальным вопросом, что подтверждается широким спектром материалов и методик, используемых в повседневной стоматологической практике для восстановления формы и функции зуба. Наиболее часто с этой целью применяются светоотверждаемые композиционные материалы, позволяющие восстановить значительные дефекты твёрдых тканей зубов, вернуть им цвет, блеск и прозрачность.

Однако ни один композитный материал не применяется без адгезивной системы, обеспечивающей надежное и длительное сцепление пломбировочных материалов с эмалью и дентином, изоляцию пульпы зуба от действия всех типов раздражителей [1, с. 46]. Нередко практикующий врач-стоматолог применяет адгезивные системы без понимания химических и физических факторов состава материала.

Большую популярность среди врачей-стоматологов приобрели самопротравливающие адгезивные системы вследствие простоты их использования, однако при их применении нередко возникают проблемы в достижении оптимального уровня влажности дентина, что может привести к постпломбировочной чувствительности. Точного общепринятого описания манипуляций для удаления избытка влаги из кариозной полости на данный момент, к сожалению, не существует.

Производители самопротравливающих систем предлагают более простой протокол применения, что является весомой причиной для их использования в качестве альтернативы адгезивным системам, требующим тотального протравливания. Согласно современным представлениям, немного увлажнённая поверхность дентина способствует созданию оптимального гибридного слоя. Именно пересушивание участка или всей поверхности дентина значительно снижает силу связи адгезива и дентина, открывает дентинные трубочки при полимеризационной усадке композита. Однако если оставить поверхность дентина слишком влажной, это приведёт к гидролизованию и инактивации дентинного адгезива [2, с. 11].

Создатели 7-го поколения адгезивных систем добились ряда преимуществ, в частности, упрощения методики работы и сокращения затраты времени за счёт уменьшения количества этапов. В отдельную группу в составе 7-го поколения выделяют адгезивы Universal. Её преимуществом является практически полное отсутствие чувствительности после реставрации вследствие отсутствия риска пересушивания и перетравливания дентина. Хорошие показатели сцепления: с дентином — 25 мПа, с эмалью — 30 мПа. Представителями данного поколения адгезивных систем являются Tetric N-Bond Universal (Ivoclar Vivadent), Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona), OptiBond Universal (Кerr).

Следует учитывать, что многие представленные адгезивы предназначены для композитов двойного отверждения, тем самым их можно использовать для реставрации техникой Бертолотти. Она заключается в пломбировании полости на 2/3 композитом химического отверждения, затем на 1/3 композитом светового отверждения с окончательным световым воздействием светополимеризующим устройством.

Адгезивная система Tetric N-Bond Universal (Ivoclar Vivadent) (рис. 1) нашла широкое применение не только в терапевтической, но и в ортопедической практике врачей-стоматологов для прямого восстановление культи зуба при помощи композитов химического, светового и двойного отверждения. Толщина плёнки 10 мк [3, с. 100; 4, с. 30]. В состав входит MDP-мономер (метакрилоксидекил дигидрофосфат), растворителем являются вода и спирт, имеет гидрофобные свойства. Используется при прямых композитных и компомерных реставрациях светового, химического и двойного отверждения.

 

Рис. 1. Адгезив Tetric N-Bond Universal (IvoclarVivadent). / Fig. 1. Adhesive Tetric N-Bond Universal (IvoclarVivadent).

 

В основе действия адгезива Prime&Bond Universal (рис. 2) лежит запатентованная технология Active Guard, которая обеспечивает активный контроль влаги, представлена комбинацией адгезивов тотального (Etch&Rinse), селективного протравливания (Selective Etch) и самопротравливающего (SelfEtch) адгезива. Вследствие того что растворителем является вода, Prime&Bond Universal равномерно распределяется в полости и сохраняет свои свойства даже в случае пересушенного или переувлажнённого дентина. Он совместим с обычными метакрилатными светоотверждаемыми реставрационными композитными и цементирующими материалами [2, с. 9].

 

Рис. 2. Адгезив Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona). / Fig. 2. Adhesive Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona).

 

Адгезив OptiBond Universal разработан компанией Кerr для облегчения работы врача-стоматолога на клиническом приёме (рис. 3). В его основе гидрофильная технология OptiBond с мономером GPDM (глицеринфосфата диметакрилат) гарантирует высокую адгезию к эмали и дентину. Его равномерное распределение по поверхности полости и проникновение в дентинные канальцы обеспечивают такие растворители, как спирт, ацетон и вода. Такая комбинация обеспечивает стабильность состава адгезива. За счёт применения данной адгезивной системы снижается полимеризационный стресс на границе «пломба — зуб», улучшается герметичность сцепления композита и тканей зуба (рис. 4) [5, c. 33].

 

Рис. 3. Адгезив OptiBond Universal (Кerr). / Fig. 3. Adhesive OptiBond Universal (Кerr).

 

Рис. 4. Сканирующая электронная микроскопия. Граница твёрдых тканей зуба, система OptiBond Universal, композит OptiShade. Увеличение ×240 (фото: Ю.Б. Воробьева, 2021). / Fig. 4. Scanning electron microscopy. Dental hard tissue boundary, OptiBond Universal system, OptiShade composite. Magnification ×240 (photo: Yu.B. Vorobyeva, 2021).

 

OptiBond Universal подходит для любой техники — тотального, селективного и самопротравливания. Такая универсальность позволяет врачу-стоматологу использовать адгезив в широком спектре клинических случаев. OptiBond Universal удобен также и при ортопедическом лечении, так как его тонкая плёнка (5 мкм) не завышает конструкцию при фиксации. Кроме того, в состав адгезива входят силан и праймер для металла, поэтому его можно использовать при подготовке поверхности непрямой реставрации.

Цель — на основании метода сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) провести анализ качества краевого прилегания адгезивных систем и фотокомпозитов к твёрдым тканям зуба.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Экспериментальное исследование.

Критерии соответствия

В исследовании применялись промышленно выпускаемые адгезивные системы и композиционные материалы.

Условия проведения

Экспериментальное исследование проводилось при температуре воздуха 20℃ и влажности 70%.

Продолжительность исследования

14 дней.

Описание медицинского вмешательства

Не было.

Основной исход исследования

Наличие/отсутствие нарушения краевого прилегания композитной реставрации к твёрдым тканям зуба на сканирующих электронограммах.

Анализ в группах

В эксперименте использовались ранее удалённые по медицинским показаниям зубы (резцы верхней челюсти) по 10 зубов в каждой экспериментальной группе.

Методы регистрации исходов

Описание электронограмм.

Этическая экспертиза

Не проводилась ввиду экспериментального исследования на ранее удалённых по медицинским показаниям зубах.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: расчёт процентного соотношения случаев выявленного нарушения целостности краевого прилегания к общему числу реставраций в каждой группе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты (участники) исследования

В эксперименте принимали участие адгезивные системы 7-го поколения Tetric N-Bond Universal (Ivoclar Vivadent), Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona), OptiBond Universal Кerr и композиционные материалы OptiShade, ceram.х® SphereTec, Tetric N-Ceram. Качество краевой герметичности оценивалось по качеству краевого прилегания пломбировочных материалов к твёрдым тканям зуба. Адаптация микроморфологии адгезивного слоя изучалась при помощи СЭМ продольных шлифов коронки зуба. Для этого было выполнено 30 реставраций ранее удалённых по медицинским показаниям зубов с применением самопротравливающих адгезивных систем, они были разделены на 3 группы по 10 в каждой. Применялись следующие материалы:

• 1-я группа — Tetric N-Bond Universal (Ivoclar Vivadent) и композит Tetric N-Ceram (Ivoclar Vivadent);
• 2-я группа — Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona) и композитх® SphereTec (Dentsply Sirona);
• 3-я группа — OptiBond Universal Кerr и композит OptiShade К

Основные результаты исследования

После проведения реставрации зубы в течение 30 дней находились в дистиллированной воде, далее образцы подвергались термоциклированию от 5 до 55°. Изготавливали продольные шлифы зубов.

Методом СЭМ у продольных шлифов коронок зубов определяли качество краевой адаптации. Оценивали прилегание композитных материалов к твёрдым тканям зуба, повторение микроморфологии адгезивного слоя.

В первой группе (рис. 5) по всему периметру реставрации имелись небольшие нарушения краевого прилегания — в среднем из 10 исследованных зубов в 20% случаев.

 

Рис. 5. Сканирующая электронная микроскопия. Краевое прилегание адгезива Tetric N-Bond Universal (Ivoclar Vivadent) и композита Tetric N-Ceram (IvoclarVivadent). Увеличение ×150 (фото: Ю.Б. Воробьева, 2021). / Fig. 5. Scanning electron microscopy. Marginal fit of Tetric N-Bond Universal adhesive (Ivoclar Vivadent) and Tetric N-Ceram composite (Ivoclar Vivadent). Magnification ×150 (photo: Yu.B. Vorobyeva, 2021).

 

Во второй исследуемой группе в 60% имелись нарушения краевого прилегания реставрации. На электронограмме на границе реставрации наблюдались включения (рис. 6) из волокон микробраша. Мы предполагаем, что адгезивная система Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona) повлияла на волокна и привела к их выпадению из пластмассового стержня.

 

Рис. 6. Сканирующая электронная микроскопия. Включения волокон микробраша в образцах с сeram.х® SphereTec (Dentsply Sirona) и адгезива Prime&Bond Universal. Увеличение ×330 (фото: Ю.Б. Воробьева, 2021). / Fig. 6. Scanning electron microscopy. Microbrush fiber inclusions in samples with ceram.x® SphereTec (Dentsply Sirona) and Prime&Bond Universal adhesive. Magnification ×330 (photo: Yu.B. Vorobyeva, 2021).

 

В третьей группе с образцами из OptiBond Universal Кerr и OptiShade Кerr нарушение прилегания было в 10% случаев (рис. 7).

 

Рис. 7. Сканирующая электронная микроскопия. Краевое прилегание композита OptiShade (Кerr) и адгезива OptiBond Universal (Кerr). Увеличение ×290 (фото: Ю.Б. Воробьева, 2021). / Fig. 7. Scanning electron microscopy. Marginal fit of OptiShade composite (Kerr) and OptiBond Universal adhesive (Kerr). Magnification ×290 (photo: Yu.B. Vorobyeva, 2021).

 

На основании полученных в эксперименте результатов в клинической работе целесообразно применение адгезивной системы OptiBond Universal Кerr в сочетании с композиционным материалом OptiBond Universal Кerr.

Дополнительные результаты исследования

Клинический случай

Пациент А., 41 год. Обратился с жалобами на неэстетичность реставраций передних зубов верхней челюсти. Со слов пациента, пломбы были наложены около 10 лет назад.

Данные объективного исследования: открывание рта — в полном объёме. Прикус ортогнатический. Зуб 1.3: композитная реставрация на вестибулярной и медиальной поверхности с выраженным нарушением краевого прилегания (рис. 8), то же — на дистальной и нёбной поверхностях (рис. 9). В пришеечной области 1.3 отмечается щелевидный дефект твёрдых тканей с изменением цвета и размягчением дентина.

 

Рис. 8. Нёбная поверхность фронтальной группы зубов пациента А. / Fig. 8. Palatal surface of the frontal group of teeth of patient A.

 

Рис. 9. Нёбная поверхность фронтальной группы зубов пациента А. / Fig. 9. Palatal surface of the frontal group of teeth of patient A.

 

Диагноз: вторичный кариес 1.3 (кариес дентина), код К02.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра.

План лечения: удаление несостоятельной реставрации 1.3, проведение прямой композитной реставрации 1.3. Учитывая значительные дефекты твёрдых тканей вестибулярной поверхности 1.3, представляется важным достижение максимально возможной выраженности адгезии композиционного материала к твёрдым тканям зуба, поэтому применено сочетание адгезивной системы OptiBond Universal Кerr и композиционного материала OptiBond Universal Кerr с эффектом полихромности.

Проведено лечение: под инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 1 мл под водовоздушным охлаждением удалены несостоятельные реставрации 1.3, вестибулярная поверхность препарирована для изготовления прямой композитной реставрации (рис. 10). Проведено селективное протравливание эмали 1.3, применена адгезивная система OptiBond Universal Кerr и проведена прямая реставрация с использованием наногибридного универсального композита OptiShade Кerr (рис. 11, 12).

 

Рис. 10. Вестибулярная поверхность зуба 1.3 пациента А. на этапе препарирования. / Fig. 10. Vestibular surface of tooth 1.3 of patient A. at the stage of preparation.

 

Рис. 11. Композит OptiShade (Кerr), оттенок Medium. / Fig. 11. OptiShade Composite (Kerr), shade Medium.

 

Рис. 12. Результат реставрации зуба 1.3 пациента А. / Fig. 12. The result of the restoration of tooth 1.3 of patient A.

 

Оптимизировать работу в данном клиническом случае позволило применение наногибридного универсального композита OptiShade (Кerr). Данный материал представлен тремя оттенками — Light, Medium, Dark. Для замещения эмали и дентина использован оттенок Medium, что позволило успешно имитировать по цветовой гамме эмаль и дентин зуба благодаря цветозамещению 16 оттенков. Вследствие высоких адаптационных характеристик и манипуляционных свойств реставрация зуба 1.3 выглядит эстетично. Время, затраченное на реставрацию, сократилось благодаря использованию одного оттенка материала.

Нежелательные явления: не выявлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В эксперименте выявлено различное количество нарушений краевого прилегания реставраций к твёрдым тканям зуба в разных группах, что свидетельствует о важной роли адгезивных систем в сохранении целостности реставрации.

Обсуждение основного результата исследования

Нарушение краевого прилегания материала в зоне контакта с твёрдыми тканями зуба отмечено в 60% наблюдений при применении композиционного материала ceram.х® SphereTec (Dentsply Sirona) и адгезива Prime&Bond Universal; в 20% — материала Tetric N-Ceram (Ivoclar Vivadent) и адгезива Prime&Bond Universal; в 10% — композита OptiShade (Кerr) и адгезива OptiBond Universal (Кerr). Ранее в доступной литературе подобные сравнительные исследования не описаны.

Существенным дополнительным результатом исследования является выявление волокон браша на электронограмме, что является основанием для рекомендации применения кисточек вместо брашей для внесения адгезива.

Ограничения исследования

На результат исследования, без сомнения, оказали влияние его экспериментально-лабораторный дизайн и ограниченная выборка. Целесообразно проведение изучения ближайших и отдалённых результатов клинического применения различных адгезивных систем на большом количестве клинического материала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при анализе результатов СЭМ выявлено, что самопротравливающие адгезивы группы Universal показали разные результаты. На первом месте по качеству краевого прилегания — адгезив OptiBond Universal (Кerr), на втором — Tetric N-Bond Universal (Ivoclar Vivadent), на третьем — Prime&Bond Universal (Dentsply Sirona).

Адгезивные системы, принимавшие участие в исследовании, имеют универсальные показания к применению. В каждом клиническом случае врачом-стоматологом определяется необходимость дополнительной обработки кислотой твёрдых тканей зуба. В соответствии с полученными результатами рекомендуется внесение адгезива кисточкой, а не брашем.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Наибольший вклад распределён следующим образом: А.Р. Латиф — проведение лабораторных исследований; Ю.Б. Воробьева — дизайн исследования, написание текста; Д.Д. Малышева — обзор литературы, написание текста; А.М. Ковалевский — редактирование текста.

Authors’ contribution. All authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, confirm that their authorship meets the international ICMJE criteria, read and approved the final version before publication. The largest contribution is distributed as follows: A.R. Latif — conducting laboratory tests; Yu.B. Vorobyeva — study design, text writing; D.D. Malysheva — literature review, text writing; A.M. Kovalevsky — text editing.

Об авторах

Алека Ринатовна Латиф

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: aleka.latif@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0051-5421
SPIN-код: 3555-9170

студент

Россия, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Юлия Борисовна Воробьева

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: doctor32@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0394-7868
SPIN-код: 9690-1182

к.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Дарья Дмитриевна Малышева

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: malyshewa.dasha@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1467-3321
SPIN-код: 7676-7360

преподаватель

Россия, Санкт-Петербург

Александр Мечиславович Ковалевский

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: endy_taker@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0772-0663
SPIN-код: 6899-4345

д.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы