Качество жизни стоматологических пациентов с полным отсутствием зубов, протезированных с применением цифровых технологий

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

В последние годы отмечается увеличение числа людей пожилого и старческого возраста [1]. Одновременно с этим проблема полного отсутствия зубов становится одной из острых проблем в стоматологии. Наиболее распространённым методом её решения является изготовление полных съёмных зубных протезов [2, 3]. Современная стоматология актуализирует задачу получения полных съёмных протезов хорошего качества. Цифровая стоматология позволяет как сократить время изготовления полных съёмных зубных протезов, так и улучишь свойства за счёт использования более современных оборудования, инструментов и материалов [4–7].

На сегодняшний день имеется множество протоколов изготовления полных съёмных зубных протезов, использующих как аддитивные, так и субтрактивные технологии [8–11]. Но не во всех клинических случаях возможно использование полностью цифровых протоколов [12]. Одна из проблем получения съёмных зубных протезов хорошего качества — неточное позиционирование и постановка зубов в базисы протезов [13]. Для её решения, а именно точного позиционирования и связывания базисов протезов с зубами, используются вертикуляторы [14]. Представленные в настоящее время конструкции вертикуляторов позволяют связывать зубы с базисами протезов при помощи пластмассы холодной полимеризации или специальных бондов. Нами разработан вертикулятор Кравеца, а также способ изготовления в цифровом протоколе полных съёмных зубных протезов, использующий данный инструмент [15, 16]. Данный инструмент позволяет монолитно связывать базис протезов с зубными рядами при помощи пластмассы горячей полимеризации, одновременно уменьшая расстояние зазора между зубами и базисом протеза. Прослойка отсутствует или наблюдается в диапазоне от 70 до 90 мкм, что уменьшает также погрешность смоделированного дизайна протезов, в процессе получения физических образцов полных съёмных зубных протезов.

Цель исследования — в сравнительном аспекте определить влияние полных съёмных зубных протезов, изготовленных методами компьютерного моделирования и производства, на качество жизни пациентов с полным отсутствием зубов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ходе исследования были исследованы 60 людей пожилого возраста (старше 60 лет) с диагнозом по МКБ-10: K08.1 «Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни». У пациентов отмечалось полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях. Затем пациенты были распределены на 2 группы по 30 человек. Группа 1 – пациенты, при лечении которых использовалась предложенная нами технология получения полных съёмных зубных протезов на базе цифровых технологий. Группа 2 — пациенты, для лечения которых использовалась аналоговая технология получения полных съёмных зубных протезов. Был проведён опрос всех пациентов до и после лечения при помощи анкеты OHIP-14.

Этапы разработанного нами способа изготовления полных съёмных зубных протезов при помощи цифровых технологий и вертикулятора Кравеца [17]:

1) сопоставление данных в виртуальном пространстве CAD / CAM системы, в том числе оптические оттиски беззубых челюстей, трёхмерное изображение головы и лица пациента, межальвеолярная высота и артикуляционные движения, полученные при помощи аксиографии и конусно-лучевой компьютерной томографии головы;

2) выполнение в соответствии с полученными данными трёхмерного моделирования базиса протеза и постановка зубов;

3) изготовление при помощи 3D-печати физические модели челюстей и прототипы съёмных зубных протезов;

4) примерка шаблонов в полости рта и согласование с пациентом конструкции будущих полных съёмных зубных протезов;

5) разделение виртуального изображения прототипов протезов в программе моделировки на зубные ряды и базисы;

6) фрезерование или печать из медицинского полимера базисов и зубных рядов, соответствующих физиологическим цветам в полости рта;

7) фиксирование внутренней части, соответствующей протезному ложу ранее полученного напечатанного протеза, на жёсткий зуботехнический силикон (>80 по Шору). Полученный подлиток фиксируется на нижнюю платформу вертикулятора, на верхнюю платформу фиксируется силикон с перекрытием зубных рядов. Платформы вертикулятора жёстко фиксируются винтами, расположенными на 3 металлических направляющих, по которым происходит перемещение рам. После структуризации силикона прототип протеза извлекается. В полученные формы помещаются напечатанные или отфрезерованные базис протеза и зубные ряды. В пространство между зубными рядами и базисом протеза вносится пластмасса горячей полимеризации, под давлением затяжных винтов конструкция подвергается процедуре горячей полимеризации пластмассы;

8) извлечение протеза из вертикулятора, полировка и накладка в полость рта.

Для оценки эффективности в критериях качества жизни, на основе сравнения значений индекса OHIP-14 до и после лечения, определяли величину клинического эффекта (по Cohen, ∆OHIP-14) по формуле:

$∆OHIP-14=\frac{(M1-M2)}{m1\times \sqrt{n}}$                                                                 (1)

где M1 — медиана до лечения, M2 — медиана после лечения, m1 — стандартное отклонение от среднего показателя лечения.

Результаты интерпретировали результаты следующим образом: 

$∆OHIP-14$ < 0,2 балла — клинически малозаметный или нулевой эффект;

$∆OHIP-14$ от 0,2 до 0,8 балла — умеренно выраженный клинический эффект;

$∆OHIP-14$ > 0,8 балла — выраженный клинический эффект.

Были подсчитаны средние значения для каждой из групп пациентов до и после лечения по формуле:

$\mathrm{\mu OHIP}-14 = \sum \mathrm{OHIP}-\frac{14}{n}.$                                                                (2)

Протезирование пациентов 1-й группы проводилось в соответствии с протоколом, проиллюстрированном в клиническом случае.

Пациентка Ш., 62 года, обратилась с неудовлетворенностью ранее изготовленными полными съемными зубными протезами (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид до протезирования.

Fig. 1. Appearance before prosthetics.

Во время осмотра полости рта пациентки выявлены удовлетворительные условия для удержания и наложения полных съёмных зубных протезов, ярко выраженные альвеолярные гребни. Из анамнеза: на нижней челюсти 1 мес назад были удалены все имевшиеся зубы (рис. 2).

Рис. 2. Изначальная клиническая ситуация полости рта.

Fig. 2. Initial clinical situation of the oral cavity.

Было проведено интраоральное 3D-сканирование верхней и нижней челюстей. Так как 3D-сканер не имеет ориентиров для сканирования при полном отсутствии зубов, для их создания на поверхность слизистой оболочки челюстей были нанесены точки жидким коффердамом (рис. 3).

Рис. 3. Оптический оттиск верхней челюсти в программе 3Shape.

Fig. 3. Optical impression of the upper jaw in 3Shape.

После получения оптических оттисков были изготовлены индивидуальные ложки методом 3D-печати. В это же посещение определено центральное соотношение челюстей пациентки при помощи гнатометра, изготовленного при помощи 3D-печати (рис. 4).

Рис. 4. Инструмент для определения центрального соотношения челюстей.

Fig. 4. Appliance for determining the central ratio of the jaws.

Затем было выполнено моделирование полных съемных зубных протезов в программе 3Shape (3Shape A/S, Дания) (рис. 5).

Рис. 5. Моделирование полных съёмных зубных протезов.

Fig. 5. Modeling of complete removable dentures.

После получения виртуальных моделей полных съёмных зубных протезов верхней и нижней челюстей методом прототипирования были поочерёдно изготовлены базисы и зубные ряды временных полных съёмных зубных протезов для верхней и нижней челюстей, выполняющих роль прототипов будущих фрезерованных протезов. Затем была произведена адгезивная фиксация зубов и базисов временных полных съёмных зубных протезов при помощи разработанного вертикулятора Кравеца. Пациентка 3 нед использовала полные съёмные зубные протезы, изготовленные методом 3D-печати, в течение этого времени формировалось протезное ложе на нижней челюсти. В клинических условиях, на 4-й день использования прототипов протезов, была проведена перебазировка полного съёмного зубного протеза на нижней челюсти (рис. 6).

Рис. 6. Прототипы полных съёмных зубных протезов.

Fig. 6. Prototypes of complete removable dentures.

После 3 нед использования временных полных съемных зубных протезов была достигнута хорошая функциональная стабильность изготовленных конструкций. В условиях зуботехнической лаборатории проведено сканирование протезного ложа временной конструкции и всего протеза целиком. На основании откорректированных прототипов были изготовлены базисы и зубные ряды постоянных протезов методом компьютерного фрезерования. Затем было произведено связывание базисов полных съёмных зубных протезов и зубных рядов при помощи пластмассы горячей полимеризации в вертикуляторе Кравеца. После чего следовали финишная обработка протезов и наложение их в полости рта [18] (рис. 7).

Рис. 7. Постоянные фрезерованные полные съёмные зубные протезы верхней и нижней челюстей.

Fig. 7. Permanently milled complete removable dentures for the upper and lower jaws.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе исследования были получены анкеты OHIP-14 60 пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях. У 71,7% опрошенных ранее изготовленные протезы для верхней и нижней челюстей были неудовлетворительного качества, у 28,3% опрошенных отсутствовали оба полных съёмных зубных протеза или один из них. Ниже представлено долевое соотншение ответов респондентов до проводимого лечения (табл. 1).

Таблица 1. Долевое соотношение ответов, выбранных до проведённого лечения

Table 1. Percentage of responses selected before treatment

Очень
часто

Обычно

Редко

Почти
никогда

Никогда

Как видно из табл. 1, а также из диаграммы, демонстрирующей соотношение тех или иных ответов (рис. 8), все пациенты в той или иной степени испытывают неудобства, связанные с проблемами в полости рта.

Рис. 8. Долевое соотношение оценок анкеты OHIP-14 до проведённого лечения 60 человек.

Fig. 8. Heterogeneity of scores on the OHIP-14 questionnaire before treatment among 60 people.

После проведённого лечения в течение 1 нед, в зависимости от обращения пациентов в клинику, было проведено повторное анкетирование, его результаты представлены в табл. 2 и 3, долевое соотношение оценок представлено на диаграммах (рис. 9, 10).

Рис. 9. Долевое соотношение оценок анкеты OHIP-14 после лечения полными съёмными зубными протезами, изготовленными по аналоговой технологии, 30 человек.

Fig. 9. Heterogeneity of OHIP-14 scores after treatment with complete removable dentures made by analog technology (n = 30).

Рис. 10. Долевое соотношение оценок анкеты OHIP-14 после лечения полными съёмными зубными протезами, изготовленными по цифровой технологии при помощи вертикулятора Кравеца, 30 человек.

Fig. 10. Heterogeneity of OHIP-14 scores after treatment with complete removable dentures made by digital technology using the Kravets verticulator (n = 30).

Таблица 2. Долевое соотношение ответов после проведённого лечения при помощи полных съёмных зубных протезов, полученных по традиционной технологии

Table 2. Percentage of responses selected after treatment with complete removable dentures made by traditional technology

Очень
часто

Обычно

Редко

Почти
никогда

Никогда

Таблица 3. Долевое соотношение ответов после проведённого лечения при помощи полных съёмных зубных протезов, полученных по авторской технологии

Table 3. Percentage of responses selected after treatment with complete removable dentures made using the proposed technology

Очень
часто

Обычно

Редко

Почти
никогда

Никогда

При сравнении результатов анкет можно отметить положительную динамику после лечения протезами по авторской технологии. Количество жалоб и объём коррекций были в значительной степени меньше, чем у пациентов, лечение которых осуществлялось при помощи протезов, изготовленных по аналоговой технологии. Суммарные оценки и распределение их по количеству респондентов представлены на рис. 11.

Рис. 11. Гистограмма, соотносящая суммы набранных баллов после проведённых опросов при помощи OHIP-14 до и после лечения (горизонтальная ось) и количество респондентов (вертикальная ось), набравших определённую сумму баллов.

Fig. 11. Histogram correlating the sums of points scored after surveys using OHIP-14 before and after treatment (horizontal axis) and scores of certain respondents (vertical axis).

Результаты проведённого статистического анализа говорят о том, что качество жизни пациентов, методом лечения которых были полные съёмные зубные протезы, полученные при помощи цифровых технологий, с использованием вертикулятора Кравеца, достоверно (p <0,001) выше, чем у пациентов, для лечения которых использовалась аналоговая технология изготовления протезов (3,74 и 1,19 соответственно), учитывая тот факт, что средние значения анкет, т.е. исходные стоматологические статусы, были примерно равны (27,9 и 27,6).

Также были подсчитаны показатели клинической эффективности в отдельно взятых категориях анкеты: проблемы при приёме пищи (ППП); проблемы в общении (ПО); проблемы в повседневной жизни (ППЖ). Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Средние значения опросов и клинические эффекты до и после лечения обеих групп пациентов, для которых изготавливались полные съёмные зубные протезы по аналоговой и цифровой технологиям

Table 4. Interview averages and clinical effects before and after treatment in groups of patients for whom complete removable dentures were made using analog and digital technologies

Примечание: ППП — проблемы при приёме пищи; ПО — проблемы в общении; ППЖ — проблемы в повседневной жизни.

Note: ППП — problems with eating; ПО — problems in communication; ППЖ — problems in everyday life.

∆OHIP-14 ППП для аналоговой технологии приблизительно в 3,35 раза ниже, чем для цифровой, значительное улучшение показателей отмечается в вопросах, связанных с уменьшением болевых ощущений и удобством при приёме пищи, что может быть связано с прецизионностью протезов, получаемых при помощи цифровых технологий. Улучшение вкусовых качеств примерно одинаковое для обеих групп и не имеет весомой статистической разницы.

∆OHIP-14 ПО примерно в 3,74 раза выше в случае цифровой технологии, по всем социальным параметрам пациенты ставили оценки выше, чем в в случае аналоговой технологии. Это связано с уменьшением затруднений при произношении звуков и стеснения при контакте с людьми благодаря наиболее физиологическому расположению протезов в полости рта, рассчитываемому программным обеспечением CAD, что достигается в процессе CAM, и соединения протезов при помощи вертикулятора Кравеца и пластмассы горячей полимеризации. Также уменьшение проблем с произношением звуков косвенно может влиять на уменьшение стеснения от наличия протезов при разговоре.

∆OHIP-14 ППЖ приблизительно в 6,46 раза выше для цифровой технологии, что может говорить о более высокой физиологичности протезов, как уже говорилось ранее, что достигается за счёт наиболее точного моделирования и изготовления протезов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведённого исследования и сравнения полученных данных можно сделать вывод, что лучшие результаты достигаются при лечении с использованием авторской технологии. Она связана с более точным и совершенным методом получения протезов, включающем CAD / CAM технологии. Благодаря их использованию уменьшается количество жалоб, что демонстрируют результаты анкетирования. Повышается и клинический эффект лечения: его показатель у пациентов с протезами, полученными при помощи авторской технологии, примерно в 3,14 раза выше, чем у пациентов с протезами, изготовленными по аналоговой технологии. Для получения более полного представления о качестве проведённого лечения в долгосрочной перспективе наблюдение за пациентами и анкетирование были выполнены спустя 6 мес. и 1 год.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: М.С. Терехов, С.В. Апресян, А.Г. Степанов, М.А. Кирюшин — концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста; М.С. Терехов — сбор и обработка материала, редактирование текста.

ADDITIONAL INFO

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Authors’ contribution. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors made a significant contribution to the development of the concept, research and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution is distributed as follows: M.S. Terekhov, S.V. Apresyan, A.G. Stepanov, M.A. Kiryushin — research concept and design, statistical processing, text writing; M.S. Terekhov — collection and processing of material, text editing.

Об авторах

Матвей Сергеевич Терехов

Email: matter25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3498-0855
SPIN-код: 7472-9031

аспирант

Самвел Владиславович Апресян

Email: dr.apresyan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3281-707X
Scopus Author ID: 741742

доктор мед. наук, профессор, врач-стоматолог

Александр Геннадьевич Степанов

Email: stepanovmd@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-6543-0998
Scopus Author ID: 737926

доктор мед. наук, профессор

Максим Андреевич Кирюшин

Автор, ответственный за переписку.
Email: Kirushinma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2834-5874
SPIN-код: 3620-7094

кандидат мед. наук, доцент

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Внешний вид до протезирования.

Скачать (402KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Изначальная клиническая ситуация полости рта.

Скачать (99KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Оптический оттиск верхней челюсти в программе 3Shape.

Скачать (71KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Инструмент для определения центрального соотношения челюстей.

Скачать (83KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Моделирование полных съёмных зубных протезов.

Скачать (103KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Прототипы полных съёмных зубных протезов.

Скачать (122KB)

Метаданные

8. Рис. 7. Постоянные фрезерованные полные съёмные зубные протезы верхней и нижней челюстей.

Скачать (163KB)

Метаданные

9. Рис. 8. Долевое соотношение оценок анкеты OHIP-14 до проведённого лечения 60 человек.

Скачать (87KB)

Метаданные

10. Рис. 9. Долевое соотношение оценок анкеты OHIP-14 после лечения полными съёмными зубными протезами, изготовленными по аналоговой технологии, 30 человек.

Скачать (75KB)

Метаданные

11. Рис. 10. Долевое соотношение оценок анкеты OHIP-14 после лечения полными съёмными зубными протезами, изготовленными по цифровой технологии при помощи вертикулятора Кравеца, 30 человек.

Скачать (70KB)

Метаданные

12. Рис. 11. Гистограмма, соотносящая суммы набранных баллов после проведённых опросов при помощи OHIP-14 до и после лечения (горизонтальная ось) и количество респондентов (вертикальная ось), набравших определённую сумму баллов.

Скачать (151KB)

Метаданные