Склерозирующая терапия в комплексном лечении сосудистых мальформаций головы и шеи

Полный текст

Частота сосудистых мальформаций в области головы и шеи, по данным различных авторов, колеблется от 5-8 до 14% от общего числа [2]. Хирургическое лечение этих образований сопряжено с высоким риском интраоперационного кровотечения, образованием обширных послеоперационных косметических дефектов [3, 8]. В 1984 г. один из основоположников пластической и челюстно-лицевой хирургии Ф. М. Хитров отмечал трудности, возникающие при хирургическом лечении обширных ангиом лица и шеи [1]. Они заключаются в невозможности полноценного замещения дефекта тканей, который появляется после удаления сосудистого образования, зачастую прорастающего не только в мягкие ткани, но и в костные образования [5]. В связи с этим не прекращается поиск дополнительных методов лечения данной патологии. Среди таких методов следует особо выделить различные виды эндоваскулярных вмешательств - селективную эндо-васкулярную эмболизацию и эндовазальную склеротерапию [4, 6, 8]. Однако применение селективной эндоваскулярной эмболизации в комбинированном лечении может быть ограничено сосудистой архитектоникой и типом сосудистой мальформации. Другим вариантом лечебного воздействия на сосудистую мальформацию может быть склерозирующая терапия [2, 3, 7]. Цель работы - анализ результатов использования различ- Коротких Николай Григорьевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф., тел. 8(4732) 57-96-56 ных вариантов склеротерапии при лечении сосудистых маль-формаций головы и шеи. Материал и методы С 2005 по 2011 г. наблюдали 220 пациентов с сосудистыми мальформациями головы и шеи. Всем больным с обширными поражениями проводили ультразвуковую допплерографию с цветовым допплеровским картированием, компьютерную томографию и ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, селективную каротидную ангиографию (СКАГ). В ходе различных рентгеноскопических исследований у всех больных с венозными мальформациями определялись множественные флеболиты. Проведение СКАГ позволяло достоверно определить тип сосудистой мальформации, ангиоархитектонику, выявить сосудистые афференты. В случае определения высокоскоростного типа сосудистой мальформации применение рентгеноэндоваскулярных методов исследования завершали проведением селективной эндоваскулярной эмболизации. У 94 пациентов обнаружен низкоскоростной тип мальформации, что соответствовало венозной и капиллярной форме. При этом выявление афферентных сосудов затруднено и проведение эндоваскулярной эмболизации не было показано. У таких больных в качестве самостоятельного метода лечения проводили склерозирующую терапию. Этот метод был также использован для предоперационной подготовки к комбинированному лечению сосудистых маль-формаций. 30 клинические исследования В качестве склерозирующего вещества разные авторы предлагают использовать раствор спирта, полидоканол (эток-сисклерол) и тетрадецилсульфат натрия (STD, Фибро-вейн) [2-5, 8]. Этиловый (70%) спирт на сегодняшний день остается одним из самых распространенных склерозантов при лечении сосудистых мальформаций, являясь в своем роде эталоном для сравнения эффективности новых препаратов [6, 7]. Поли-доканол и тетрадецилсульфат натрия в качестве склерозантов уступают спирту. Предпочтение в выборе данных препаратов обусловлено их большей безопасностью, проявляющейся в значительно меньшем количестве кожных некрозов и повреждений расположенных рядом структур [3, 4]. В работе нами использован как 70% раствор спирта с новокаином, так и этоксисклерол. Последний мы применяли в концентрациях 0,5, 1 и 3%. Результаты и обсуждение Чрескожная пункционная склерозирующая терапия является доступным и распространенным методом лечения при венозной патологии. Она проводится путем обкалывания сосудистого образования по периметру тонкой инъекционной иглой и введения различных веществ, вызывающих асептические некрозы в ткани сосудистой мальформации с последующим рубцеванием [4, 7]. Однако такой метод лечения не всегда приводит к желаемым результатам. Невозможно добиться одномоментного равномерного распределения скле-розирующего вещества по периметру образования. Кроме того, не исключена возможность передозировки препарата с дальнейшим развитием глубоких некрозов и возникновением обезображивающих рубцов [1, 5]. Нередко требуются многочисленные повторные инъекции. Последнее обстоятельство удлиняет сроки лечения. В то же время склерозирующая терапия при эндоваскулярных вмешательствах является патогенетически обоснованным методом воздействия на патологически измененные сосуды [3, 6, 8]. Склерозирующая терапия была проведена у 16 лиц с венозными и капиллярными мальформациями головы и шеи (рис. 1 на вклейке). У 5 больных использовали 70% раствор спирта с новокаином, у 11 - этоксисклерол в различных концентрациях. Было выполнено от 1 до 5 вмешательств на каждого больного. Промежуток между сеансами склеротерапии составлял 2-3 сут. У 7 больных склерозирующий препарат вводили по внешним границам капиллярной мальформации. В 9 случаях после прямой пункционной флебографии (рис. 2 на вклейке), не вынимая иглы, проводили склеротерапию венозной мальформации. Склерозант вводили инъекционно через покровные ткани в просвет сосуда, при этом в ряде случаев правильность расположения кончика иглы в сосуде контролировали путем одновременной рентгеноскопии и инъекции неионного контраста через иглу. Склерозирующий препарат при введении повреждал эндотелий сосудов, приводя к облитерации последних и снижению объема и скорости кровотока в образовании. На следующем этапе 10 больным в течение 3 сут после склеротерапии выполняли хирургическое лечение по общепринятым методикам. В 6 случаях, когда при обширных сосудистых дисплазиях высокий хирургический риск делал невозможным проведение операции, склеротерапия являлась методом выбора. При этом во всех случаях был достигнут хороший лечебный эффект (рис. 3). Рентгеноэндоваскулярная визуализация в качестве контроля лечения достоверно демонстрировала достижение облитерации патологических сосудов в месте инъекции склерозирую-щего вещества. Применение спиртоновокаиновой смеси во всех случаях сопровождалось выраженным болевым синдромом и продолжительным отеком. В одном случае наблюдали формирование некроза в месте введения склерозанта (рис. 4). Использование этоксисклерола в различных концентрациях показало его эффективность. На наш взгляд, наиболее удобным в использовании оказался 1% раствор этоксисклерола. В такой концентрации его удобно дозировать, можно ввести достаточное количество при обширных сосудистых мальформа-циях, не опасаясь побочного эффекта от передозировки. К сожалению, при венозных мальформациях головы и шеи в отличие от флебосклерозирования при варикозной болезни нижних конечностей не всегда можно обеспечить адекватную компрессию в месте проведения склеротерапии. Это может стать причиной как возникновения тромбозов кавернозных тканей, так и повышенной частоты реканализации в отдаленном периоде. Вывод Склерозирующая терапия при низкоскоростном типе сосудистой мальформации позволяет снизить риск кровотечения при последующем хирургическом лечении. При обширных венозных мальформациях и некоторых типах капиллярных мальформаций склерозирующая терапия может быть альтернативой операции. Использование 1% раствора этоксисклерола для склеротерапии венозных мальформаций в области головы и шеи позволяет получить хорошие результаты с наименьшими осложнениями. Важным условием лечения является адекватная компрессия места проведения склеротерапии. Таким образом, склерозирующая терапия позволяет улучшить результаты комплексного лечения сосудистых мальфор-маций головы и шеи, а в некоторых случаях может служить методом выбора.

Об авторах

Николай Григорьевич Коротких

ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

д-р мед. наук, проф., зав. каф хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

М. С. Ольшанский

ГУЗ ВОКБ № 1, г. Воронеж

И. В. Степанов

ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы