THE MICROBIAL LANDSCAPE OF THE ORAL CAVITY IN THE PATIENTS PRESENTING WITH GNATHIC DEFECTS AND LOCAL ANTIBIOTIC THERAPY

Full Text

Постоянно возрастающее число больных с различными дефектами челюстей (образовавшимися вследствие оперативных вмешательств по поводу удаления опухолей, травматических повреждений, в результате дорожно-транспортных происшествий и т. д.) диктует необходимость всестороннего изучения этой проблемы, в том числе ее микробиологических аспектов. Изменение состояния слизистой оболочки и тканей пародонта у такого рода больных, а также крупные зубочелюстные конструкции обусловливают нарушения микроэкологии полости рта и трансформацию регенерационных процессов в пародон-те. Известно, что резидентная микрофлора, в том числе ее ассоциации, постоянно обитающие в полости рта, служат биологическим барьером, препятствующим размножению патогенных бактерий, и являются постоянным стимулятором локального иммунитета [3]. Нарушения количественного и качественного состава микрофлоры приводят к изменению резистентности слизистой оболочки, сопровождающемуся избыточной колонизацией биотопа условно-патогенными микроорганизмами. Последние могут быть причиной местных воспалительных процессов, что снижает эффективность лечения основного заболевания. Выбор препаратов для устранения патологии затруднен, так как в колонизации слизистой оболочки принима- Асташина Наталия Борисовна - д-р мед. наук, доц., тел. 8 (342) 233-08-97, e-mail:caddis@mail.ru ют участие представители различных видов микроорганизмов, в том числе разнообразные микробные ассоциации. Вопросы целесообразности использования антимикробных препаратов с профилактической целью дискутируются, поскольку в этих случаях возможна селекция и закрепление в ротовой полости полирезистентных штаммов. Общепризнано, что механическое удаление субстанций, насыщенных микроорганизмами, приводит к более активной санации воспалительного очага. Растворы антисептиков, применяемые для полоскания полости рта, оказывают неспецифическое антибактериальное действие. Однако это может привести, особенно при длительном применении, к элиминации не только потенциально опасных, но и полезных микроорганизмов. В связи с этим более широкое и рациональное использование бальнеотерапии, позволяющей в той или иной мере предотвратить развитие осложнений, представляется весьма перспективным. Поскольку пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу удаления опухолей, противопоказано воздействие более активных санаторно-курортных факторов, например сероводородной воды, одним из возможных методов коррекции микробиоценоза полости рта у данной категории больных является применение лечебно-столовой минеральной воды в виде орошений полости рта. Состав и свойства лечебно-столовой минеральной воды (МВ) курорта «Ключи» дают основание 20 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ предположить возможность ее применения для коррекции дисбиотических нарушений в комплексном лечении больных с дефектами челюстей [1]. Целью настоящего исследования явилось изучение антимикробного и противовоспалительного действия минеральной воды «Ключи» как лечебного фактора. Материалы и методы Под наблюдением находилось 40 больных с дефектами челюстей, в том числе 15 пациентов с дефектами верхней челюсти (1-я основная группа), 15 - с дефектами нижней челюсти (2-я основная группа), при восстановительном лечении которых применяли МВ для орошений и полосканий, 10 пациентов с дефектами челюстей составили группу сравнения (для полоскания использовали дистиллированную воду). До и после бальнеотерапии изучен микробиоценоз полости рта с использованием бактериоскопических и бактериологических методов. Материалом для исследования служили смывы со слизистой оболочки ротовой полости, зубов, а также содержимое пародонтальных карманов, собранное стерильным экскаватором. Выделенные микроорганизмы идентифицировали по результатам изучения морфологических, тинкториальных и биохимических свойств. Последние определяли с помощью МИКРО-ЛА-ТЕСТов (“Lachema”, Чехия). Для определения генетических детерминант антибиотикорезистентности у изолированных культур прибегали к полимеразной цепной реакции (ПЦР). Тотальную ДНК выделяли фенольным методом. Для выделения плазмидной ДНК использовали модифицированный щелочной метод Бирнбойма и Доли. Амплификацию ДНК проводили с применением термостабильной Taq-полимеразы производства ООО “СибЭнзим” (Новосибирск) на термоциклере Т3 (“Biometra”, Германия). Праймеры к генам бета-лактамаз классов TEM, CTX-M, SHV, DHA, FOX, CMY, ACT были синтезированы ООО “Евроген”, Москва. Режим амплификации для праймеров TEM, CTX-M, CMY включал: начальный цикл денатурации - 1 мин при 94°C; 35 циклов по схеме: денатурация при 94°C - 20 с; отжиг при 46°C - 60 с; синтез при 72°C - 60 с; завершающий цикл 5 мин при 72°C. Для праймеров SHV, DHA, FOX, ACT отжиг проводили при 55°C в течение 60 с. Электрофоретическое разделение продуктов реакции выполняли в 1,2% агарозном геле в трис-боратном буфере при напряженности электрического поля 6 В/см. Визуализацию полос и документирование данных осуществляли после окрашивания геля бромистым этидием с использованием системы гель-документации BioDocAnalyze (“Biometra”, Германия). Исследование было рандомизированным, краткосрочным. Лечение проходило по следующей схеме: после профессиональной гигиены полости рта больным проводили орошение ротовой полости лечебно-столовой минеральной водой «Ключи», ежедневно по 5-10 мин на каждую челюсть, под давлением 1-1,5 атм., при 32-40°C, курс лечения - 21 день. Бальнеопроцедуры в виде орошений и полосканий лечебностоловой минеральной водой выполнялись как в условиях курорта “Ключи” (орошение 1 раз в день и полоскание 3 раза в день), так и самостоятельно в домашних условиях (полоскание 4 раза в день) после предварительного обучения, что стало возможным благодаря наличию бутылированной формы. Результаты и обсуждение В результате первичного бактериоскопического исследования у всех больных выявили широкое разнообразие морфоти-пов. Микробный пейзаж был весьма пестрым и включал представителей шаровидных бактерий и разнообразные палочковидные, нитевидные и извитые формы (рис. 1 на вклейке). В мазках из пародонтального кармана зуба, ограничивающего дефект, где нередко отмечались признаки воспалительной реакции (гиперемия, отечность и т. п.), обнаружили значительное количество лейкоцитов и эпителиальные клетки, обильно обсемененные кокковой флорой (рис. 2 на вклейке). При микроскопическом изучении материала, полученного от пациента с дефектами верхней челюсти с ороназальным сообщением, обращало на себя внимание значительное количество слизистого содержимого, экстрацеллюлярных структур, с которыми прослеживалась связь микрофлоры, визуализируемой при инструментальном исследовании (рис. 3 на вклейке). Бактерии часто были неравномерно распределены и сгруппированы в микроколонии, окруженные обволакивающим меж-микробным матриксом. Известно, что кооперация бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды. В результате микроорганизмы, локализованные внутри за счет межклеточного матрикса и поверхностной пленки, отграничивающих клетки сообщества, становятся менее доступными для действия различных факторов, в частности антибактериальных препаратов. Бактериологическое исследование смывов ротовой полости позволило оценить видовой состав аэробных и факультативноанаэробных микроорганизмов. Анаэробная флора в большинстве случаев была идентифицирована до рода за исключением Bacteroides fragilis и Prevotella melaninogenicas. В результате бактериологических исследований, проведенных до бальнеолечения, было изолировано 157 микробных культур. У пациентов с дефектами верхней челюсти микробный спектр отличался большим разнообразием (96 различных штаммов), при этом и степень обсемененности исследуемого материала была выше (> 103 КОЕ/мл), чем у больных, перенесших пластические операции на нижней челюсти. У всех обследованных большую часть изолированных культур составили представители кокковой группы - до 68,5%. Среди них доминировали α-гемолитические оральные стрептококки и S. pyogenes. Во всех случаях микрофлора была смешанной. Помимо стрепто- и стафилококков среди ассоциантов встречались грамположительные палочковидные бактерии - преимущественно дифтероиды и лактобактерии, а также грамотрицательные анаэробные бактерии и энтеробактерии, дрожжеподобные грибы рода Candida. Поскольку принято считать [3], что микрофлора полости рта является своеобразным депо резистентности к антибактериальным препаратам, определенный интерес представляла оценка распространенности генетических детерминант устойчивости среди изолированных культур. Целесообразность этого исследования обусловлена обязательным использованием антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики и лечения осложнений при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. Были изучены представители энтеробактерий, поскольку приобретенная антибиотикорезистентность формируется особенно быстро у грамотрицательных бактерий. Все изолированные штаммы имели внехромосомный генетический материал (плазмиды), содержащий гены, кодирующие синтез бета-лактамаз 2-3 классов. Наиболее часто встречались сочетания TEM + CTX и TEM + SHV Тот факт, что детерминанты резистентности локализованы на “подвижных” носителях, создает дополнительную опасность распространения этого признака. Поскольку у большинства пациентов наблюдались признаки воспалительных явлений в пародонте зубов, ограничивающих дефекты челюсти, сохранялась необходимость санации таких очагов. Однако дальнейшее использование с этой целью антибактериальных препаратов нежелательно как с микробиологической точки зрения, так и в плане соматического статуса обследованных. В подобных случаях бальнеотерапия в комплексе с профессиональной гигиеной полости рта может стать методом выбора, что подтверждает выполненный микробиологический мониторинг состояния микрофлоры полости рта. На фоне бальнеопроцедур микроскопическая картина претерпевала существенные изменения (рис. 4, а, б на вклейке). В мазках содержимого пародонтальных карманов зубов как нижней, так и верхней челюсти наблюдали существенное снижение обсемененности материала. Хотя по-прежнему встречались различные морфотипы бактерий, обнаружены 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 значительные количества палочковидных форм, типичных для лактофлоры, что свидетельствовало о нормализации микроэкологии в этом биотопе. Практически отсутствовали основные индикаторы воспаления - лейкоциты. На фоне лечения с использованием лечебно-столовой МВ наблюдали изменения качественного и количественного состава микроорганизмов, подтверждающие ее санирующий эффект. Произошла элиминация таких потенциально опасных видов, как кишечные палочки, дрожжи, численность других снизилась в 2,5-4,5 раза (p < 0,05). На фоне орошения лечебно-столовой МВ “Ключи” уменьшалась численность вплоть до полной элиминации условно-патогенных штаммов. Существенным является и тот факт, что в составе микробных ассоциаций у 13 человек до бальнеолечения были обнаружены грибы рода Candida, чаще всего в диагностически значимых титрах (> 104 КОЕ/мл). Лечение с использованием процедуры орошения МВ во всех случаях приводило к их устранению. Следует также отметить, что в процессе лечения не подавлялся рост резидентной микрофлоры. Данный положительный эффект очевидно обусловлен тем, что при использовании лечебно-столовой МВ поверхность слизистой оболочки полости рта подвергается как механическому и термическому воздействию водного фактора, так и специфическому влиянию содержащихся микроэлементов. Более того, по данным литературы [2], катионы Ca2+ и Mg2+, входящие в состав МВ, дают противовоспалительный и антиаллергический эффект, а ионы Na+ и Cl- оказывают трофическое воздействие. В группе сравнения у больных с дефектами верхней челюсти и лиц, перенесших пластические операции на нижней челюсти, наблюдалось некоторое улучшение гигиенического состояния ротовой полости, очевидно, за счет механического воздействия при проведении процедуры и благодаря регулярности полосканий дистиллированной водой, однако положительный эффект был значительно менее выражен. Таким образом, выполненные исследования свидетельствуют о целесообразности использования лечебно-столовой МВ курорта «Ключи» у пациентов с приобретенными дефектами челюстей. Выводы 1. Первичное бактериоскопическое исследование ротовой полости позволило выявить широкое многообразие морфоти-пов. Отмечались признаки воспалительной реакции пародон-та при наличии значительного количества лейкоцитов и эпителиальных клеток, обильно обсемененных кокковой флорой. 2. Регулярные процедуры полоскания и орошения минеральной водой «Ключи», способствуя элиминации чужеродных веществ и избыточной микрофлоры, обеспечивают нормализацию ее состава и профилактику дисбиотических нарушений в ротовой полости.

About the authors

N. B Astashina

Email: caddis@mail.ru

G. I Rogozhnikov

E. S Gorovits

T. I Karpunina

References

Supplementary files