IMPACT OF PARTIAL AND COMPLETE ADETIA IN THE MENTALLY ILL ON THE DEVELOPMENT OF OBTURATIVE ASPHYXIA

Full Text

В статистике летальности психиатрических стационаров стабильно присутствует летальность от обтурационных асфиксий [6]. Можно условно выделить несколько основных видов удушения у психически больных. Это странгуляци-онные асфиксии в результате повешения или механического сдавления удерживающими приспособлениями, аспирацион-ные асфиксии вследствие попадания жидкого содержимого желудка в легкие при нарушении функции глотания и развитии рефлюкс-синдрома, и наиболее часто встречающие- ся обтурационные асфиксии, являющиеся частой причиной внезапной смерти больных. При вскрытии обнаруживается нарушение проходимости ротоглотки плохо пережеванной пищей. Высказывались различные предположения о механизме развития этого осложнения. В зарубежной литературе обсуждается взаимосвязь между обтурационными асфиксиями и органическими нарушениями функции головного мозга, наступившими в результате постинсультного или посттравматического поражения двигательных ядер в подкорковых структурах головного мозга, обеспечивающих согласованную работу мышц гортани и глотки [7]. Указанное предположение, однако, не полностью объясняет причины смерти, так как асфиксии наблюдаются у 21 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2012 больных шизофренией молодого возраста и при депрессивных расстройствах. Ряд авторов в своих исследованиях указывают на повышенный риск асфиксии на фоне лечения психотропными препаратами [11, 13]. Это осложнение связывали с приемом тиоридазина (сонапакса) и его комбинации с солями лития, но выявить достоверную связь асфиксий с психотропной терапией не удалось. В литературе активно обсуждается предположение об экстрапирамидных расстройствах в мышцах глотки и корня языка, которые существенно нарушают акт глотания и могут способствовать нарушению прохождения пищи по пищеводу [10]. Двигательные нарушения связаны с побочным эффектом психотропных препаратов; при этом возникают повышение мышечного тонуса и непроизвольные сокращения разных групп мышц, причем чаще орофаци-альной области [1]. Некоторые авторы отмечали, что инородные тела, обнаруживаемые в глотке у психически больных при вскрытии, представляли собой плохо пережеванную пищу [12]. Возможно, у этих пациентов отсутствовали жевательные зубы, что затрудняло пережевывание пищевого комка. Указаний на связь обтурационных асфиксий с нарушением состояния зубочелюстной системы мы в доступной нам литературе не встречали. Целью исследования явилось изучение состояния зубочелюстной системы у психически больных, умерших вследствие обтурационных асфиксий. С целью реализации задачи исследования нами был проведен анализ 50 историй болезни пациентов, госпитализированных в РКПБ им. акад. В. М. Бехтерева МЗ РТ (Казань) в период с 1996 по 2010 г., смерть которых наступила в результате обтурационной асфиксии. В историях болезни фиксировались возраст больных, пол, диагноз, сопутствующие заболевания, получаемая психотропная терапия на момент наступления летального исхода, зубная формула и записи врача-стоматолога. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием SPSS for Windows 14.0. В исследуемый период доля случаев смерти от обту-рационных асфиксий составила в среднем 0,69-4,41% от общего числа смертей - показателя внутрибольничной летальности [2]. С диагнозом шизофрении были госпитализированы 26 (52%) психически больных, с диагнозом органического поражения головного мозга сосудистого генеза - 32%, хронического алкоголизма и эпилепсии - по 6% и с олигофрении - 4%. Многие больные после перенесенных инсультов в дальнейшем поступают в психиатрический стационар с бредовыми расстройствами и органическими психозами. У этой категории больных возможны нарушения глотания из-за поражения подкорковых структур головного мозга, но большинство больных, погибших от асфиксии, не имели тяжелой сопутствующей патологии и нарушений в работе головного мозга. При анализе полученной больными психотропной терапии было выявлено преимущественное назначение типичных нейролептиков и трициклических антидепрессантов. Из нейролептиков чаще назначали хлорпромазин, галоперидол, левомепромазин, трифлуоперазин, из атипичных нейролептиков - азалептин и рисперидон. В составе комплексной терапии присутствовали транквилизаторы, снотворные, но-отропные препараты и антиконвульсанты; 16% больных не получали лечения психотропными препаратами. Пациентов, принимавших тиоридазин, не выявлено. Среди психически больных, умерших в результате асфиксии, не было ни одного с полным зубным рядом. Среднее количество отсутствующих зубов в зависимости от возраста представлено в таблице. Из представленных данных видно, что с возрастом коли- Среднее количество удаленных зубов у психически больных разного возраста, умерших в результате обтурационных асфиксий (M ± m) Возраст больных, годы Число больных в группе Среднее количество отсутствующих зубов 22-45 9 8,81 ± 2,63 46-55 15 10,16 ± 1,89 56-65 17 12,34 ± 3,22 Более 65 9 17,28 ± 3,69 Примечание. Достоверны различия показателей у психически больных в возрасте 22-45 и 56-65 лет (p < 0,05), 46-55 и 56-65 лет (p < 0,01), 22-45 и более 65 лет, 46-55 и более 65 лет (p < 0,001). Остальные различия недостоверны. чество удаленных зубов увеличивалось как и в психически здоровой популяции. Но возрастной аспект и связанная с ним приобретенная адентия не объясняют летальности вследствие асфиксии у молодых пациентов. Если проанализировать дефекты зубных рядов у психически больных, то обращает на себя внимание преобладание одно- и двусторонних концевых дефектов (36%). Включенные дефекты были выявлены у 26% больных, комбинированные - у 18%, полное отсутствие зубов - у 14%. Фактически только 26% психически больных, погибших от асфиксии, имели моляры и могли пережевывать пищу, насколько это возможно при включенных дефектах зубных рядов. По данным историй болезни этих пациентов, обнаружена высокая распространенность заболеваний пародонта. Наиболее часто встречались хронический генерализованный пародонтит - у 82%, различные формы гингивита - у 14%, пародонтоз - у 4%. Последующие удаления зубов производили в результате осложнений пародонтоза - патологической подвижности зубов и пародонтальных абсцессов. Результаты и обсуждение В стоматологии известны случаи асфиксий вследствие обтурации дыхательных путей зубными протезами, слепоч-ными массами и другими инородными телами. Намного реже встречаются в практике стоматологов асфиксии пищевыми массами, и многие врачи не осведомлены об этом осложнении и частоте его развития среди определенных групп населения [9]. Несомненно, большой вклад в увеличение риска обтура-ций вносит терапия психотропными средствами. Большинство (68%) больных принимали типичные нейролептики, способствующие развитию экстрапирамидных нарушений и других побочных эффектов [3]. При поражении центрального двигательного нейрона (при энцефалопатиях, ишемическом инсульте, последствиях черепно-мозговой травмы и др.) и периферического нейрона (при рассеянном склерозе, стволовом энцефалите, опухолевом процессе в продолговатом мозге и др.) появляются нарушения двигательной функции мышц языка, глотки, гортани, жевательной мускулатуры [4, 8]. Указанные повреждения сопровождаются парезами, гипотонией мышц и как следствие нарушением функции глотания. Каков бы ни был патогенез нарушений в работе мышц (гипер- или гипотонус), больные испытывают трудности в приеме пищи. Жевательные зубы не только позволяют эффективно пережевывать пищевой комок, но и создают своеобразный барьер, препятствующий неконтролируемому проскальзыванию пищи в глотку [5]. Возможно, причина обтурационных асфиксий у психически больных связана с сочетанием нескольких факторов риска. Это психотропная терапия (в том числе полипрагмазия), органическое поражение головного мозга и адентия. Врач-стоматолог должен максимально внимательно относиться к 22 клинические исследования этой категории больных в связи с возникновением тяжелых осложнений вплоть до летального исхода. Протезирование пациентов психиатрического стационара - сложная проблема, особенно восполнение концевых дефектов зубных рядов. Предпочтительное использование несъемных конструкций, полное восстановление зубного ряда - одна из актуальных задач стоматологии, которая требует поиска решений и дальнейшего обсуждения. Выводы 1. У психически больных, погибших от обтурационных асфиксий, выявлена высокая распространенность полных и частичных адентий; в 36% случаев отмечены концевые дефекты зубных рядов. 2. Отсутствие жевательных зубов может приводить к ухудшению пережевывания пищи, что в сочетании с двигательными нарушениями в мышцах корня языка, глотки и гортани способствует обтурации дыхательных путей пищевым комком. 3. Высокая распространенность заболеваний пародонта у психически больных приводит к преждевременному удалению зубов и формированию адентий. 4. Взаимодействие между психиатрами и стоматологами может привести к оптимальному решению ряда проблем, в том числе к снижению летальности у психически больных.

About the authors

R. Yu Ilyina

Email: ilroza@yandex.ru

L. R Mukhamedzhanova

L. E Ziganshina

References

Supplementary files