CHRONIC PERIODONTITIS CO-MORBIDWITHKNEEJOINT OSTEOARTHRITIS:INDUCTION ANDPROLONGATION OF REMISSION, OUTCOMES OF THE TREATMENT

Full Text

Хронический пародонтит (ХП) - широко распространенное заболевание (патологическая пораженность - 4075% взрослых), основная причина потери зубов в средней и старшей возрастной группе. В основе болезни лежит воспалительно-деструктивный процесс в тканях пародон-та с вовлечением мягких тканей десны, цемента, пародон-тальной связки, альвеолярной кости [1, 3]. Остеоартрит (ОА) - болезнь женщин старшей возрастной группы с избыточной массой тела, наиболее часто поражаются коленные суставы. В патологический процесс вовлекаются все компоненты сустава: хрящ, субхондраль-ные участки кости, синовиальная оболочка, связки, капсула, периартикулярные мышцы [2, 4]. Нас заинтересовала проблема коморбидности закономерного сочетания указанных болезней и поиска единого подхода к врачебному вмешательству на этапе индукции ремиссии с целью ее пролонгации, поскольку в генезе того и другого заболевания лежит один общепатологический воспалительно-деструктивный процесс. Артрофоон - препарат сверхмалых доз аффинно-очищенных антител к фактору некроза опухолей а (ФНОа), оказывающий селективное влияние на иммунопатогенез, обладающий противовоспалительной активностью, стимулирующий синтез противовоспалительных цитокинов. Цель исследования - сравнительная оценка традиционного подхода и монотерапии артрофооном при индукции клинической ремиссии и ее пролонгации при сочетанной патологии (ОА, ХП), оценка исходов вмешательства с позиций доказательной медицины. Трунин Дмитрий Александрович - д-р мед. наук, проф., тел. 8 (846) 332-92-08, e-mail: trunin-027933@yandex.ru Материал и методы Первичная выборка - 104 пациентки в возрасте 45-64 лет. Критерии диагноза ХП использовали в соответствии с классификацией болезней пародонта, принятой на 16-м пленуме Всесоюзного общества стоматологов в 1983 г. и Рабочем совещании ВОЗ в 1989 г. (код МКБ-10 К05.3). Критерии тяжести - глубина пародонтальных карманов, степень деструкции костной ткани альвеолярных отростков, подвижность зубов. Диагноз ОА ставили в соответствии с критериями Health Care Guideline, 2004. Гомогенность выборки обеспечивалась однотипностью полового, возрастного состава, клинического диагноза - ХП I-II степени с учетом показателей индексов РМА, ПИБ глубины пародонтальных карманов; у всех пациенток поставлен диагноз ОА коленных суставов I степени по J. Kellgren (1980) с учетом показателей индексов WOMAC, M. Lequesne (1997). Индексная оценка стоматологического и артрологического статуса позволила объективно изучить динамику патологического процесса, переформированного в ходе врачебного вмешательства. Оценка эффективности вмешательства проводилась по клинически значимому исходу лечения. Сравнивались группы традиционной терапии уклонившихся от предложенного лечения артрофооном на этапе индукции клинической ремиссии и получивших предложенную терапию артрофооном в сроки до 12 мес. Строили четырехпольную таблицу сопряженности с расчетом следующих показателей по точечным значениям: ЧИЛ (частота исходов в группе опыта), ЧИК (частота исходов в группе сравнения), САР (снижение абсолютного риска), СОР (снижение относительного риска), ЧБНЛ (число больных, которых надо лечить определенным методом в течение определенного времени для предотвращения неблагоприятного исхода) [5]. 35 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2012 Результаты и обсуждение На первом этапе лечения ХП удаляли твердые зубные отложения ультразвуковым аппаратом Пьезон - Мастер 400 ("EМS, Electromedical Systems", Швейцария), осуществляли полировку щетками и пастами. Производили избирательное пришлифовывание, выравнивали окклюзионные поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление, пломбировали при-десневые кариозные полости, восстанавливали межзубные контакты. Таким образом устраняли местные факторы, способствующие скоплению микробов и активации микробной агрессии. Проводили антибактериальную и противомикробную терапию: назначали полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов. Аппликации метронида-зола ("Метрогил-дента гель") выполняли в течение 30 мин в 3 посещения с интервалом 2 дня. Метронидазол вводили в пародонтальные карманы. После ликвидации воспалительных явлений проводили дальнейшее лечение (как правило, через 2 нед от начала местной терапии): открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка. Затем оценивали стоматологический статус, назначали реабилитационную терапию: двукратную чистку зубов (утром и вечером) с контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного, индивидуально подбирали зубную щетку и пасту. Врачебное вмешательство по поводу ОА коленных суставов начинали с назначения парацетамола в дозе до 4 г/сут, альтернативой считали назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в минимальной эффективной дозе. При назначении НПВП исходили из критерия польза-риск развития гастропатии, желудочных кровотечений. НПВП не назначали при геморрагических диатезах, наличии гастродуоденальных язв в анамнезе, длительном предварительном приеме ацетилсалициловой кислоты и антиоксидантов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) в нашем исследовании не применялись вследствие их высокой стоимости, не адекватной имущественному статусу наших пациентов. Из физиопроцедур ограничивались воздействием переменного магнитного поля низкой частоты (уровень доказательности В по Лес-няк О. М., 2006). На втором этапе после окончания активного лечения ХП, синдромной терапии ОА, купирования обострения стоматологической и артрологической патологии всем пациентам предлагали пройти Школу пациента с ХП, ОА. С целью индукции ремиссии и ее пролонгации рекомендовали монотерапию артрофооном по 2 таблетки 4 раза в день под язык до 12 мес и НПВП либо парацетамол "по запросу". Монотерапию артрофооном в течение рекомендованного срока при психологическом потенцировании в рамках Школы пациента получали 62 пациента, от нее уклонились 42 пациента, отдавшие предпочтение активным методам лечения короткими курсами при обострении. В группе пролеченных артрофооном благоприятный клинический результат - сохранение клинической стоматологической и артрологической ремиссии - достигнут у 58 пациента из 62. Непрогнозируемый неудовлетворительный результат - рецидивы ХП, ОА - получен у 4 пациенток. В группе сравнения у пациенток, уклонившихся от рекомендованной нами монотерапии артрофооном, прогнозируемый неудовлетворительный результат в виде рецидива ХП, ОА коленных суставов получен у 29 пациенток. Непрогнозируемый благоприятный результат - сохранение клинической и артрологической ремиссии - достигнут у 13 пациенток. Рассчитаны параметры доказательной медицины: ЧИЛ = 4:62 = 0,0645 = 6,45%; ЧИК = 29:42 = 0,69 = 69%; САР = 0,6255 = 62,55%; СОР = 0,6255:0,69 = 0,9 = 90%; ЧБНЛ = 1:0,6255 = 1,59 = 1,6 ~ 2 человека; ОШ (отношение шансов) = (4:58)(29:13) = 0,069:1,23 = 0,03. Приведенные показатели свидетельствуют о том, что предпринятое нами вмешательство - монотерапия артро-фооном - эффективно на этапе индукции клинической ремиссии, способствует ее пролонгации при исследованной синтропии болезней - сочетании ХП и ОА. Заключение Закономерное сочетание болезней - коморбидность, синтропия - есть следствие единых звеньев патогенеза, приводящих к идентичным морфофункциональным изменениям в различных органах и системах. Наиболее часто в клинической практике сочетаются нарушения метаболизма, дистрофия, иммунное воспаление с полиорганной манифестацией. В настоящем исследовании предпринята попытка монотерапии препаратом сверхмалых доз антител к ключевому противовоспалительному цитокину -фактору некроза опухолей α - артрофооном при синтро-пии стоматологической и артрологической патологии на этапе клинической ремиссии с целью ее пролонгации. По критериям доказательной медицины предпринятое нами вмешательство может быть признано эффективным.

About the authors

D. A Trunin

Email: trunin-027933@yandex.ru

B. L Movshovich

A. F Netesov

References

Supplementary files