FEATURES OF PROSTHETICS OF DEFECTS OF TOOTH ALIGNMENTS AT PATIENTS WITH CHRONIC COLON DISEASES

Full Text

Дефекты жевательного аппарата, связанные с потерей зубов, приводят к значительным функциональным и структурным нарушениям в органах ротовой полости, желудочнокишечном тракте и организме в целом. Ортопедическое стоматологическое лечение, восстанавливающее функциональную полноценность зубных рядов, становится важной мерой профилактики возникновения и рецидивирования хронических заболеваний органов пищеварения [1]. Для большинства пациентов независимо от возраста характерна полимор-бидность. Наиболее частым является сочетание патологии ротовой полости и желудочно-кишечного тракта [2, 5]. На рубеже XX-XXI веков отмечен неуклонный рост числа больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Системность поражения при язвенном колите проявляется патологией слизистых оболочек ротовой полости, тканей пародонта, что создает предпосылки для потери зубов [7]. Патология толстой кишки приводит к иммунным нарушениям, снижению неспецифической резистентности организма, развитию стойкого дисбиоза, остеопении, способствует негативному воздействию на пародонт имеющейся в полости рта микрофлоры [2, 3]. Механизм морфологических изменений паро- донта при гингивите и пародонтите у больных с воспалительными и функциональными заболеваниями кишечника изучен недостаточно. Определенная роль в этих изменениях принадлежит нарушениям пролиферации и апоптоза [1]. Существует множество факторов, регулирующих апоптоз. К ним относят семейство белков bcl2, включающее более двух десятков протеинов: bcl2, BAX и некоторые другие. Их роль в развитии болезней пародонта находится на этапе изучения [8]. Материалы, применяемые для протезирования дефектов зубных рядов, не являются индифферентными. Они могут либо усугублять имеющуюся стоматологическую и соматическую патологию, либо нивелировать ее. С увеличением продолжительности их пребывания в полости рта нарастают их негативные воздействия на организм [4, 6]. При патологии органов пищеварения значительно повышается проницаемость слизистой оболочки и тканей полости рта для различных метаболитов и ухудшается их трофика [2]. Влияние зубных протезов на функциональное и морфологическое состояние пародонта и организм в целом продолжает привлекать внимание стоматологов-ортопедов, поскольку неправильный выбор варианта протезирования, материала, из которого изготовлен протез, может привести к ухудшению состояния зубочелюстной системы, к прогрессированию соматической патологии и к ухудшению качества жизни в целом. 26 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования - у пациентов с заболеваниями кишечника изучить клинико-морфологическую характеристику пародонта, состояние костной прочности, маркеры ремоделирования костной ткани и определить рациональные подходы к протезированию дефектов зубных рядов. Материал и методы Обследовано 55 пациентов с НЯК и 80 - с СРК. У всех обследованных были включенные дефекты зубных рядов, из них 25 пациентов с НЯК имели металлические зубные протезы (МЗП), а 30 - металлокерамические (МКЗП). У 30 пациентов с СРК были МКЗП, у 25 - МЗП и 25 имели вну-трикостные дентальные имплантаты. Продолжительность использования зубных протезов составляла не менее 6 мес. В контрольной группе было 20 практически здоровых лиц. Возраст обследованных колебался от 21 года до 53 лет. Средний возраст обследованных основных групп и групп сравнения - 37,4 ± 1,7 года, контрольной - 35,2 ± 1,4 года. Критериями исключения пациентов из исследования служили: зубочелюстные аномалии и деформации, патологическая стираемость, наличие ортодонтических аппаратов; сахарный диабет; опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция; активный туберкулез; наличие заболеваний, влияющих на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, тяжелая почечная недостаточность); отказ больного от обследования. Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе были изучены изменения тканей пародонта, состояние костной прочности, маркеры ремоделирования костной ткани у пациентов с СРК и НЯК. На втором этапе проведен анализ маркеров ремоделирования костной ткани и процессов пролиферации эпителиальных клеток пародонта у пациентов с заболеваниями кишечника и дефектами зубных рядов, протезированных различными протезами. Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивали на основании ортопантомограмм с использованием индекса Фукса. Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрию) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре Prodigy-5 («Lunar», США). Изучали маркеры костного метаболизма в сыворотке крови: активность костной щелочной фосфатазы - КЩФ («Lahema», Чехия), активность тартратрезистентной кислой фосфатазы - ТРКФ («Sigma», США), в ротовой жидкости изучали концентрацию остеокальцина («Nordic Bioscience», Дания) и уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена типа 1 (Serum CrossLaps One Step; «Nordic Bioscience», Дания). Материал для морфологического исследования забирали из слизистой оболочки в области межзубного сосочка после проведения местного обезболивания 2% раствором лидокаи-на. Пролиферативную активность эпителиоцитов пародонта изучали иммуногистохимическим методом с применением моноклональных мышиных антител к Ki-67 (1:100; «Novo-castra», Великобритания), циклину D1 (1:500; «Novocastra») изучали антиапоптозный белок bcl-2 (1:100, «Novocastra»). Морфометрический анализ проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» («ВидеоТест», Россия). Использовали два количественных показателя - относительную площадь и оптическую плотность экспрессии. Относительную площадь экспрессии (S, %) вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата. Оптическую плотность экспрессии вычисляли по формуле: A = elc, где A = -ln(I/I0), I - интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 - интенсивность падающего светового потока; c - концентрация вещества, моль/л; l - толщина светопоглощающего слоя, см; e - молярный коэффициент поглощения. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Stanistica с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского. Результаты и обсуждение Проведенный клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить, что клиническое течение и тяжесть поражения пародонта ассоциированы с характером и активностью поражения кишечника, при этом у пациентов с СРК диагностировали хронический генерализованный катаральный гингивит (52,5%), хронический пародонтит легкой степени (32,5%) и среднетяжелый генерализованный пародонтит (15%). У пациентов с НЯК преобладал хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести (58,2%), реже наблюдали пародонтит легкой (25,5%) или тяжелой (16,3%) степени (см. рисунок). Стоматологические внекишечные проявления НЯК характеризовались развитием афтозного стоматита (12,7%). Кроме того, характер поражения пародонта зависел от материала, из которого были изготовлены протезы. У пациентов с СРК при МЗП чаще, чем при МКЗП или при внутрикостных имплантатах, регистрировали генерализованный пародонтит средней степени (44%). Наличие металлических включений в полости рта усугубляет патологию пародонта, присущую пациентам с НЯК. У пациентов с НЯК, имеющих МЗП, достоверно чаще встречались воспалительные заболевания пародонта в виде хронического генерализованного среднетяжелого (56%) и тяжелого (32%) пародонтита. По данным денситометрии у 72,5% пациентов с СРК было нормальное состояние костной ткани, у 27,5% - остеопения. Среди пациентов с НЯК нормальное состояние костной ткани выявлено у 29,1%, остеопения - у 47,3%, остеопороз - у 23,6%. Степень резорбции альвеолярного отростка нижней челюсти коррелировала с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткани (по Г-критерию в об- Пациенты с СРК Пациенты с НЯК Гингивит Пародонтит легкой степени Пародонтит средней степени Пародонтит тяжелой степени Характер воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и неспецифическим язвенным колитом (НЯК). 27 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №4, 2012 Таблица 1. Маркеры ремоделирования костной ткани у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и неспецифическим язвенным колитом Параметр Практически здоровые, n = 20 Пациенты с СРК, n = 80 Пациенты с НЯК, n = 55 Сыворотка крови КЩФ, ед/л 147,54 ± 5,67 168,32 ± 7,15 275,33 ± 8,74* ТРКФ, МЕ/л 3,80 ± 0,25 4,26 ± 0,68 7,55 ± 0,29* Ротовая жидкость Остеокальцин, нг/мл 25,12 ± 0,79 23,44 ± 1,53 18,54 ± 0,69* CL, нг/мл 0,23 ± 0,02 0,27 ± 0,04 0,37 ± 0,03* Примечание. * - p < 0,05 при сравнении с показателями в группе практически здоровых. ласти шейки бедра; r = 0,578) и была тесно связана с активностью заболевания кишечника и системным приемом глюкокортикостероидов по поводу НЯК (r = 0,633). Частота остеопенического синдрома и показатели резорбции костной ткани у пациентов с СРК соответствовали таковым у практически здоровых. У всех пациентов с НЯК повы шено содержание КЩФ, ТРКФ в сыворотке крови, в ротовой жидкости нарастал уровень С-терминального телопептида коллагена типа 1 и уменьшалось содержание остеокальцина в зависимости как от активности НЯК, так и от тяжести поражения пародонта (табл. 1). Показатели ремоделирования костной ткани были также тесно связаны с используемыми зубными протезами: для пациентов с НЯК и МЗП в ротовой жидкости характерны наиболее значимое нарастание уровня С-терминального тело-пептида коллагена типа 1 и уменьшение содержания остеокальцина (табл. 2). Активность резорбции костной ткани альвеолярного отростка по костному показателю Фукса обратно коррелировала с уровнем С-терминального телопептида коллагена типа 1 (r = -0,633; p < 0,05) и имела прямую зависимость со снижением содержания в ротовой жидкости остеокальцина (r = 0,589; p < 0,05). Следовательно, уровни остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена типа 1 в ротовой жидкости могут служить критериями резорбции альвеолярного отростка при хроническом пародонтите у пациентов с СРК или НЯК. Основой морфогенеза воспалительных заболеваний паро-донта является нарушение процессов пролиферации и апопто-за эпителиоцитов десны. При воспалительных заболеваниях пародонта на фоне СРК и НЯК пролиферативная активность эпителиоцитов десны повышалась в большей степени (в 3-5,6 Таблица 2. Маркеры ремоделирования костной ткани у пациентов с заболеваниями кишечника, использующих зубные протезы из различных материалов Практически Пациенты с СРК Пациенты с НЯК Параметры здоровые, n = 20 с МКЗП, n = 30 с зубными протезами на имплантатах, n = 25 с МЗП, n = 25 с МКЗП, n = 30 с МЗП, n = 25 Сыворотка крови КЩФ, ед/л 147,54 ± 5,67 158,79 ± 6,82 154,57 ± 8,43 175,60 ± 9,34 242,45 ± 6,88** 293,27 ± 9,33**, # ТРКФ, МЕ/л 3,80 ± 0,25 4,18 ± 0,77 3,77 ± 0,92 Ротовая жидкость 4,35 ± 0,79 6,23 ± 0,26** 7,92 ± 0,34**, # Остеокальцин, нг/мл 25,12 ± 0,79 23,79 ± 1,30 24,12 ± 1,49 22,19 ± 1,23* 20,68 ± 0,77** 17,38 ± 0,84**, # CL, нг/мл 0,23 ± 0,02 0,25 ± 0,03 0,24 ± 0,03 0,28 ± 0,03* 0,34 ± 0,03** 0,39 ± 0,03**, # Примечание. p < 0,05: * - при сравнении с группой практически здоровых; пациентов с СРК; # - при сравнении пациентов с НЯК и МКЗП. при сравнении с группой практически здоровых и Таблица 3. показатели клеточного обновления эпителиальных клеток пародонта у пациентов с заболеваниями кишечника, пользующихся зубными протезами из различных материалов Практически Пациенты с СРК Пациенты с НЯК Параметр здоровые, n = 20 с МКЗП, n = 30 с зубными протезами на имплантатах, n = 25 с МЗП, n = 25 с МКЗП, n = 30 с МЗП, n = 25 Ki-67: площадь экспрессии, % 3,23 ± 0,62 4,88 ± 0,54* 5,33 ± 0,72* 9,37 ± 0,32*# 8,89 ± 0,54** 17,53 ± 0,34**# оптическая плотность экспрессии, ед. опт. пл. 0,28 ± 0,05 0,35 ± 0,03 0,30 ± 0,03 0,36 ± 0,03 0,30 ± 0,05 0,45 ± 0,05* Циклин D1: площадь экспрессии, % 1,82 ± 0,25 3,55 ± 0,37* 3,72 ± 0,40* 3,67 ± 0,41*# 5,27 ± 0,63** 8,75 ± 0,62**# оптическая плотность экспрессии, ед. опт. пл. 0,25 ± 0,04 0,30 ± 0,03 0,32 ± 0,03 0,21 ± 0,03 0,32 ± 0,04 0,42 ± 0,03* bcl2: площадь экспрессии, 2,52 ± 0,54 3,95 ± 0,67* 4,17 ± 0,73* 5,87 ± 0,35*# 4,87 ± 0,24** 7,57 ± 0,47**# оптическая плотность экспрессии, ед. опт. 0,33 ± 0,( 0,37 ± 0,04 0,36 ± 0,04 0,31 ± 0,05 0,36 ± 0,05 0,47 ± 0,03* Примечание. p < 0,05: * - при сравнении с группой практически здоровых; пациентов с СРК; # - при сравнении с показателями у пациентов с МКЗП. при сравнении с группой практически здоровых и 28 клинические исследования раза), чем показатель их апоптоза, увеличение которого было менее значимым (в 2-3,5 раза). Более значительные изменения нарушения процессов пролиферации и апоптоза эпителиоци-тов десны обнаружены при НЯК по сравнению с таковыми при СРК, что соответствовало тяжести поражения тканей пародон-та. На фоне использования МЗП у пациентов как с СРК, так и с НЯК наблюдаются более глубокие нарушения процессов клеточного обновления с нарастанием пролиферативной активности эпителиоцитов маргинальной десны соответственно тяжести пародонтита (табл. 3). Собственные данные свидетельствуют о том, что для пациентов с НЯК более характерны тяжелые воспалительнодеструктивные изменения в околозубных тканях по сравнению с таковыми при СРК. Изменения тканей пародонта при НЯК связаны с генерализованным остеопеническим синдромом, активностью заболевания кишечника, приемом системных глюкокортикостероидов. Воспалительно-деструктивные изменения тканей пародонта, остеопороз и изменения пролиферации эпителия пародонта на фоне использования МЗП прогрессируют, а на фоне МКЗП и зубных протезов на имплантатах нет. В эпителии десны при воспалительных заболеваниях па-родонта на фоне заболеваний кишечника преобладают про-лиферативные процессы, более активные при НЯК. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне СРК и НЯК увеличение количества иммунопозитивных bc^-ядер в эпителии десны зависело от степени тяжести поражения пародонта и наличия МЗП. Возможно, в основе дисбаланса между процессами апоптоза и пролиферации при пародонтите на фоне СРК и НЯК лежат генетически детерминированные нарушения синтеза белка bcl2, которые усугубляются при протезировании. Выявленные изменения со стороны кишечника у пациентов с СРК и НЯК, имеющих МЗП, определяют необходимость направленного терапевтического воздействия и ортопедической стоматологической коррекции у этой категории пациентов. Выводы 1. Тяжесть течения воспалительных заболеваний паро-донта при синдроме раздраженного кишечника (СРК) и не специфическом язвенном колите (НЯК) ассоциирована с характером патологических изменений в толстой кишке. Заболевания пародонта тяжелее протекают на фоне НЯК, чем на фоне СРК. 2. Поражение пародонта у пациентов с НЯК связано с потерей минеральной плотности кости по типу остеопении или остеопороза. Выраженная резорбция костной ткани альвеолярного отростка при НЯК ограничивает проведение протезирования методом внутрикостной дентальной имплантации у этой категории пациентов. 3. Установлено, что при применении металлокерамических протезов у пациентов с НЯК явления пародонтита и резорбции костной ткани альвеолярного отростка значительно менее выражены, чем при использовании металлических протезов. 4. Изменения показателей пролиферации и антиапоптоз-ного белка bcl2 могут выступать в качестве ранних диагностических критериев патогенного воздействия зубных протезов на пародонт.

About the authors

A. V Lepilin

O. V. Eremin

Email: ereminandrei@rambler.ru

I. V Kozlova

References

Supplementary files