A COMPARATIVE ANALYSIS OF DOMESTIC GIDROKSIAPATITSODERZHASCHIH OSTEOPLASTIC MATERIALS IN THE TREATMENT OF PERIODONTITIS

Full Text

Воспалительные заболевания пародонта чрезвычайно широко распространены среди населения и представляют серьезную медико-социальную проблему. Они склонны к хрониза-ции и прогрессированию с формированием целого комплекса патологических признаков (хроническое воспаление десны, разрушение связочного аппарата зуба, резорбция костной ткани альвеолярного отростка, пародонтальные карманы, подвижность зубов, нарушение окклюзии), приводящих к утрате основных функций пародонта и зубочелюстной системы в целом и требующих специальных лечебных и реабилитационных вмешательств [2-4]. При лечении пародонтита обязательным является использование хирургических методов. Положительный исход и благоприятный прогноз в послеоперационном периоде во многом зависят от использованных при операции костно-пластических материалов [1, 5]. В последние годы прошли успешную апробацию гидроксиапатитсодержа-щие материалы отечественного производства. Однако до настоящего времени не определены показания к их применению при хирургическом лечении пародонтита. В развитии хронического генерализованного пародонтита важная роль принадлежит иммунологической системе тканей полости рта, связанной с общим иммунитетом, но обладающей и значительной автономией. Несмотря на значительный объем информации о значимости изменений параметров десневой жидкости в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, ряд сторон этой сложной проблемы остается недостаточно изученным. Поэтому актуальным является разработка методологии применения отечественных гидроксиапатитсодержащих костнопластических материалов при проведении операций на тканях пародонта с учетом сравнительного анализа цитокинов десневой жидкости в динамике лечения. Лепилин Александр Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, тел. 8(845) 223-83-83 Материал и методы Обследовано 90 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от использованных при операции костно-пластических гидроксиапатитсодержащих материалов: 1-я группа (контрольная) - материал “Bio-Oss”, 2-я группа - материал “Остим-100”, 3-я группа - материал “Остеопласт-К”. До лечения все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, основным симптомам и индексным параметрам. Клиническое обследование пациентов включало изучение гигиенического и пародонтальных индексов, подвижности зубов и глубины пародонтальных карманов, рентгенологические методы (внутриротовая рентгенография, ортопантомография). Микробиологические исследования осуществляли всем больным до и после операции. Они включали традиционное бактериологическое исследование с идентификацией выделенных чистых культур бактерий в день операции и на 3-и и 10-е сутки после операции. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирм “API an”, “API strep” (Франция) и “Roche” (Германия). Для оценки активности воспалительного процесса в тканях пародонта пациентам проводили изучение содержания про- и противовоспалительных цитокинов. Уровень γ-ИНФ, ФНОа, ΚΠ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 определяли в содержимом пародонтальных карманов перед операцией и в динамике лечения (на 10-е сутки, через 1 мес и через 6 мес). Исследование цитокинов проводили тест системами фирмы “Вектор-Бест” (Новосибирск). Традиционная комплексная терапия включала предоперационную подготовку и хирургическое лечение. Предоперационная подготовка предусматривала обучение гигиене полости рта, проводилась замена неполноценных пломб, при необходимости - протезов, избирательное пришлифовывание зубов. По показаниям для сня 31 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 тия обострения назначались антибиотики, местно использовались антисептики. Перед хирургическим вмешательством осуществляли снятие над- и поддесневых назубных отложений, шинирование системами “Риббонд”, “Сплинт-ИТ”. Хирургическое лечение включало лоскутные операции с использованием остеопластических гидроксиапатитсодержа-щих материалов и проводилось, как правило, в пределах 6-8 зубов. По окончании операции рекомендовалось применение геля “Метрогил-Дента” и полоскания 0,2% раствором хлор-гексидина биглюконата или “Корсодилом”. Результаты и обсуждение Клиническое течение послеоперационного периода в группе контроля и в группах исследования практически не различалось. Состояние тканей в ближайший послеоперационный период (отечность слизисто-надкостничного лоскута, его цвет и болезненность при пальпации) зависело от техники операции, объема вмешательств, степени деструкции костной ткани, индивидуальной реакции организма. Средние значения индексов гигиены, пародонтальных индексов после хирургического лечения в изучаемых группах пациентов достоверно не различались. У всех пациентов при оценке микробной флоры в области операционной раны был выделен большой спектр бактериальных видов, представленных как стрептококковой флорой, так и рядом пародонтопатогенных видов. Динамика состава микробной флоры пациентов представлена в табл. 1. При рассмотрении некоторых важных пародонтопатогенных видов обращает на себя внимание относительно небольшой количественный показатель для данных бактерий. В некоторых случаях наблюдалось полное исчезновение данных видов. Так, вид Prevotella intermedia в 1-е сутки в контрольной группе при использовании материала “Bio-oss” обнаруживали с количественным показателем 3,5 ± 0,20. При использовании костнопластического материала “Остим-100”, количественный показатель составлял 4,8 ± 0,21. В группе с применением остеопластического материала “Остеопласт-К” - 3,6 ± 0,20. На 3-и сутки количество данных бактерий в контрольной группе увеличивалось до 4,4 ± 0,20, в группе, где применяли материал “Остим-100”, наоборот, уменьшалось (количественный показатель 3,4 ± 0,20), тогда как при использовании материала “Остеопласт-К” количество бактерий вида Prevotella intermedia увеличивалось до 4,0 ± 0,20. На 10-е сутки следует отметить общую тенденцию к снижению количества превотелл во всех группах (см. табл. 1). Схожая тенденция прослеживалась и в отношении пародонтопатогена - Porphy-romonas gingivalis. В 1-е сутки после операции количество данного вида в контрольной группе составляло 4,1 ± 0,21. В группе, где использовали материал “Остим-100”, количественный показатель для данного вида составлял 4,2 ± 0,19, а при применении “Остеопласт-К” - 3,6 ± 0,19. На 3-и сутки после операции в контрольной группе отмечали некоторое снижение количества данных бактерий - 3,8 ± 0,20. В группе с “Остим-100”, наоборот, отмечено незначительное увеличение их количества - до 4,3 ± 0,20. В группе с “Остеопласт-К” количественный показатель также снижался и составлял 2,9 ± 0,20. На 10-е сутки после операции сохранялась тенденция по уменьшению количества обнаруживаемых бактерий вида Porphyromonas gingivalis. В контрольной группе при использовании материала “Bio-oss” данный показатель составлял 3,1 ± 0,21. В группе, где использовали костнопластический материал “Остим-100”, данный вид на 10-е сутки после операции не обнаруживали. При применении материала “Остеопласт-К” количественный показатель составлял 2,2 ± 0,20 (см. табл. 1). В отношении пародонтопатогенного вида A. actinomycetemcommitans следует отметить что, при достаточно низком количественном содержании его изменения в разные сроки наблюдения имели тенденцию к полному исчезновению данного вида. Так, в 1-е сутки после операции в контрольной группе количественный показатель составлял 3,3 ± 0,21. При использовании материала “Остим-100” количественный показатель был равен 3,0 ± 0,20. В группе с применением материала “Остеопласт-К” данный показатель составлял 3,2 ± 0,21. На 3-и сутки после операции количество данного вида увеличивалось у пациентов контрольной группы и составляло 4,1 ± 0,19. В исследуемой группе с применением “Остим-100”, количество выделенных бактерий данного вида также незначительно увеличивалось - 3,5 ± 0,20. В группе с использованием “Остеопласт-К” данные бактерии не обнаруживали. На 10-е сутки в контрольной группе отмечали уменьшение количества A. actinomycetemcommitans до 3,1 ± 0,20. В исследуемых группах данный вид микроорганизмов в материале не обнаруживали. Данные тенденции можно объяснить формированием нормального микробиоценоза в области послеоперационной раны за счет компенсаторного увеличения количества стабилизирующих видов бактерий. С другой стороны, действие неспецифических факторов защиты наряду с бактериоци-нами, продуцируемыми стабилизирующими видами, может обеспечивать формирование данной микробиологической картины. В целом следует отметить, что формирующийся микробный пейзаж на слизистой оболочке полости рта в области проведения операции характеризуется положительной динамикой агрессивных видов бактерий, способных поддерживать воспалительный процесс при использовании материалов “Остим-100” и “Остеопласт-К”. Количество таких видов, Таблица 1. Динамика микрофлоры у пациентов хроническим пародонтитом при использовании различных остеопластических материалов Сроки проведения исследований Вид бактерий "Bio-oss" "Остим-100" "Остеопласт-К" 1-е сутки 3-и сутки 10-е сутки 1-е сутки 3-и сутки 10-е сутки 1-е сутки 3-и сутки 10-е сутки S. sanguis S. intemedius 5,8 ± 0,20 4,5 ± 0,20 6,3 ± 0,20 5,5 ± 0,21 5.1 ± 0,19 3.2 ± 0,20 6,2 ± 0,20 3,8 ± 0,20 6,5 ± 0,20 4,3 ± 0,20 5,7 ± 0,20 3,2 ± 0,21 6,2 ± 0,20 3,9 ± 0,21 6,7 ± 0,21 3,3 ± 0,20 5.2 ± 0,20 3.2 ± 0,21 Peptostreptococcus anaerobius 5,0 ± 0,20 6,9 ± 0,20 5,8 ± 0,20 6,1 ± 0,20 7,1 ± 0,20 5,6 ± 0,20 5,7 ± 0,20 6,3 ± 0,21 6,6 ± 0,21 A. actinomycetemc omitans 3,3 ± 0,21 4,1 ± 0,19 3,1 ± 0,20 3,0 ± 0,20 3,5 ± 0,20 - 3,2 ± 0,21 - - Prevotella intermedia 3,5 ± 0,20 4,4 ± 0,20 3,8 ± 0,21 4,8 ± 0,21 3,4 ± 0,20 3,7 ± 0,20 3,6 ± 0,20 4,0 ± 0,20 2,0 ± 0,20 Porphyromonas gingivalis 4,1 ± 0,21 3,8 ± 0,20 3,1 ± 0,21 4,2 ± 0,19 4,3 ± 0,20 - 3,6 ± 0,19 2,9 ± 0,20 2,2 ± 0,20 Fusobacterium spp. 4,6 ± 0,19 5,1 ± 0,20 3,2 ± 0,20 5,0 ± 0,19 5,3 ± 0,20 3,7 ± 0,21 4,3 ± 0,20 5,2 ± 0,20 3,9 ± 0,20 32 клинические исследования Таблица 2. Динамика цитокинов у пациентов с хроническим пародонтитом при использовании различных остеопластических материалов Группа ИЛ-1Р ИЛ-4 ИЛ-6 ИЛ-8 γ-ИНФ ФНОа Здоровые 4,52 ± 0,21 26,22 ± 0,31 0,02 ± 0,01 17,34 ± 1,42 14,48 ± 0,52 0,77 ± 0,02 Bio-oss (n = 30): на 10-е сутки 6,12 ± 0,38 28,4 ± 0,54 1,88 ± 0,03 19,42 ± 0,81 15,92 ± 0,44 0,89 ± 0,04 через 1 мес 13,42 ± 0,76 26,53 ± 0,69 0,65 ± 0,02 18,21 ± 1,08 14,05 ± 0,82 0,82 ± 0,03 через 6 мес 14,34 ± 0,31 25,82 ± 0,47 0,24 ± 0,01 17,92 ± 0,94 13,05 ± 0,45 0,75 ± 0,02 Остим-100 (n = 30): на 10-е сутки 12,62 23,71 1,79 22,38 14,93 0,97 p < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 через 1 мес 14,27 31,07 0,85 19,47 15,56 0,88 p > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 через 6 мес 14,68 27,08 0,19 18,12 14,19 ± 0,45 0,79 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Остеопласт К (n = 30): на 10-е сутки 6,92 ± 0,47 27,9 ± 0,21 1,79 ± 0,04 20,57 ± 1,61 14,8 ± 0,637 0,91 ± 0,01 p < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 через 1 мес 9,49 ± 0,59 26,36 ± 0,93 0,68 ± 0,03 19,05 ± 0,97 14,43 ± 0,79 0,86 ± 0,02 p < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 через 6 мес 15,54 ± 0,45 26,11 ± 0,62 0,05 ± 0,002 17,48 ± 1,02 13,23 ± 0,71 0,78 ± 0,01 p > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 Примечание. p - по сравнению с группой контроля. как A. actinomycetemcommitans, Prevotella intermedia, Porphy-romonas gingivalis, значительно снижалось в данной группе. У пациентов, у которых применяли материал “Остим-100”, на 10-е сутки не обнаруживали A. actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, а у пациентов при использовании материала “Остеопласт-К” уже на 3-и сутки не выделялся такой важный пародонтопатоген как A. actinomycetemcommi-tans. Снижение и полное исчезновение нежелательной агрессивной микрофлоры полости рта способствует снижению количества осложнений и оптимизации процесса заживления послеоперационной раны. При оценке цитокинового профиля у всех обследованных пациентов до хирургического лечения отмечали сходные изменения уровня цитокинов: содержание провоспалительных цитокинов ΚΠ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, γ-ИНФ, ФНОа было повышено (p < 0,05) относительно такового в группе здоровых людей. При этом наиболее выраженным было повышение уровня ΗΠ-1β и ИЛ-6, т. е. на уровне пародонтальных карманов у больных имело место развитие провоспалительного цитокинового каскада. В процессе воспаления отмечается концентрация в очаге иммунных клеток (нейтрофильных гра-нулоцитов, эозинофильных гранулоцитов, мононуклеарных фагоцитов), а их активация вызывает усиление синтеза цито-кинов. При этом усиливается образование провоспалитель-ных цитокинов, таких как ΗΠ-1β, ИЛ-8, γ-ИНФ, ФНОа, связанное с дисфункцией клеточно-опосредованных иммунных реакций на уровне зубодесневого соединения. Лимфоциты как участники иммунных реакций на уровне зубодесневого соединения, с одной стороны, усиливают ТЫ-иммунный ответ, однако недостаточный синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4, уровень которого был ниже, чем в группе здоровых, снижает антиинфекционную защиту. На 10-е сутки после проведения операции с использованием материала “Остим-100”, так же как и после операций с материалом “Bio-oss”, отмечено уменьшение воспалительных явлений в тканях пародонта, о чем свидетельствует тенденция к нормализации уровня цитокинов (табл. 2). При этом снижение (p < 0,05) уровня провоспалитель-ного цитокина ΗΠ-1β на 10-е сутки после операции было менее выражено (в 2 раза меньше, чем при использовании материала “Bio-oss”). Снижения уровня ИЛ-8 не отмечалось. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 повышался (p < 0,05) в меньшей степени и был ниже (p > 0,05) показателя у здоровых людей. Уровень остальных цитоки-нов достоверно не отличался от аналогичных показателей в группе контроля. У пациентов 3-й подгруппы, где в качестве костно-пластического материала применяли отечественный костно-пластический материал “Остеопласт К” на 10-е сутки после операции так же, как и в контрольной группе, отмечено уменьшение воспалительных явлений в тканях пародонта, о чем свидетельствует тенденция к нормализации уровня ци-токинов (см. табл. 2). При этом уровень изучаемых цитоки-нов достоверно не отличался (p > 0,05) от аналогичных показателей в группе контроля. Через 1 мес после хирургического лечения пародонтита в группе с использованием материала “Остим-100” отмечено достоверное повышение уровня ИЛ-4 относительно данных на 10-е сутки после операции и данных группы контроля. В группе с использованием материала “Остеопласт К” отмечено менее выраженное, чем в контрольной группе, повышение уровня провоспалительного цитоки-на ИЛ-ф. Уровень остальных цитокинов в изучаемых группах достоверно не отличался от такового в группе больных, которым проводились лоскутные операции с использованием остеопластического материала “Bio-oss” (p > 0,05) (см. табл. 2). Через 6 мес после проведения лоскутной операции с использованием материала “Остим-100” отмечена дальнейшая нормализация уровня цитокинов, значения которых не отличались от таковых в группе контроля (p > 0,05), за исключением ИЛ-6, уровень которого в группе с использованием материала “Остеопласт-К” снижался в большей степени, чем в группе контроля, и приближался к уровню здоровых. Результаты анализа концентрации цитокинов в содержимом пародонтальных карманов больных с пародонтитом средней степени тяжести в группах больных, которым прово 33 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 дилось хирургическое лечение с использованием различных остеопластических материалов свидетельствуют о менее выраженной активации ТЬ2-пути иммунного ответа в тканях пародонта после операции с использованием материала “Остим-100”. Других отличий цитокинового профиля в группах пациентов, которым проводилось хирургическое лечение с использованием остеопластических материалов “Bio-oss”, “Остим-100” и “Остеопласт-К” не отмечено. Результаты клинических и микробиологических исследований и изучение уровня цитокинов в содержимом пародонтальных карманов позволяют предположить, что использование костно-пластических материалов на основе гидроксиапатита, таких как “Остим-100” и “Остеопласт-К” способствует созданию благоприятных условий для эффективного заживления раны после операций на тканях паро-донта. Выявление провоспалительного цитокинового сдвига в зубодесневой жидкости является одной из характеристик степени недостаточности иммунорегуляторных процессов на уровне зубодесневого соединения и может быть использовано при оценке тяжести воспалительно-деструктивных процессов при заболеваниях пародонта и эффективности хирургического лечения пародонтита. Изучение микробного пейзажа полости рта является критерием выбора остеопла-стического материала: “Остима-100” при наличии в равном количестве микроорганизмов A. actinomycetemcommitans и Porphyromonas gingivalis и “Остеопласта-К” при преобладании A. actinomycetemcommitans.

About the authors

A. V Lepilin

N. L. Erokim

H. U. Bisultanov

U. A. Bulkin

V. G. Nozdrachov

References

Supplementary files