THE TREATMENT OF MANDIBULAR FRACTURES WITHIN THE DENTITION

Full Text

При травмах нижней челюсти линия перелома в 35,6% случаев локализуется в области уїла [4]. Наличие третьего моляра на нижней челюсти в 3,8 раза повышает риск повреждения данной области по сравнению с теми случаями, в которых третий моляр отсутствует [7]. Зубы в линии перелома являются потенциальными очагами инфекции, что обусловливает особенности процессов регенерации и характер осложнений. Среди всех переломов нижней челюсти самое большое количество воспалительных осложнений, а также замедление консолидации отломков приходится на область угла [8]. По мнению J. Andreasen [3], при переломе в области полуретенированных Милюкова Дарья Дмитриевна - асп., асс. каф., тел. 8 (985) 410-09-62, e-mail:dashamill15_11@hotmail.com третьих моляров осложнения возникают чаще, чем в области полностью прорезавшихся или непрорезавшихся вовсе. Более того, B. Rink [9] утверждал, что удаление полуретенированно-го третьего моляра однозначно снижает риск осложнений, но непрорезавшийся зуб не должен подвергаться удалению, так как само удаление часто сопровождается техническими сложностями и может причинить дополнительную травму кости. Сохранение зуба предупреждает смещение малого отломка и исключает вопросы, связанные с наличием пустой лунки. Однако на сегодняшний день проблема пустой лунки в клинике челюстно-лицевой хирургии достаточно успешно решается путем применения остеотропных материалов. Мнения врачей по поводу тактики ведения переломов в области третьего моляра весьма противоречивы, и определенной схемы лечения до сих пор не выработано. Цель работы: повысить эффективность лечения переломов нижней челюсти в области угла при локализации третьего мо 34 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ляра в плоскости перелома на основе оптимизации хирургической тактики и применения остеотропных материалов. Материал и методы На базе клиники челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова за 12 мес, с июня 2010 г. по август 2011 г., под наблюдением находился 41 пациент с переломами нижней челюсти в области угла, из них 38 (92,7%) мужчин и 3 (7,3%) женщины, в возрасте от 18 до 55 лет. Из 41 обследованного пациента у 25 (61%) линия перелома проходила изолированно в области третьего моляра, у 12 (29,3%) определялись двусторонние переломы в области третьего моляра и тела нижней челюсти, у 4 (9,7%) - двусторонние переломы в области третьего моляра и мыщелкового отростка. Клиническая диагностика включала традиционные подходы: сбор жалоб, выяснение анамнеза травмы, внешний и внутриротовой осмотр, определение нарушения окклюзии, пальпацию тканей челюстно-лицевой области. Пациентам выполнялись анализы крови и мочи, рентгенография легких, электрокардиография, консультация невролога и терапевта. Проводилось исследование тактильной и болевой чувствительности с помощью ватного тампона и медицинской иглы для выявления степени посттравматических повреждений и системе нижнего альвеолярного нерва. Из дополнительных методов обследования выполнялись обзорные и прицельные рентгенограммы, компьютерная томография. Всем пациентам назначались антибактериальные, обезболивающие и антигистаминные препараты. Больным с прорезавшимся или полуретенированным третьим моляром в плоскости перелома выполнялось его удаление в условиях операционной с одномоментным металлоосте-осинтезом. При наличии полностью ретенированного третьего моляра его удаление осуществлялось только при смещении фрагментов нижней челюсти. После удаления зуба в лунку вводился остеотропный материал «Коллост» - рассасывающийся материал на основе высокоочищенного бычьего кожного коллагена I типа, разработанный совместно российскими и итальянскими специалистами и разрешенный к использованию МЗ РФ. “Коллост” полностью сохраняет волокнистое строение и все свойства натурального биополимера, обладает выраженными репаративными и гемостатическими свойствами. В основе его действия лежит регулирование уровня про-теолитических ферментов, активация остеокластов в костной ткани, что создает условия для роста, организации и пролиферации клеток. В организме препарат полностью рассасывается. По данным С. В. Сирак [2], биодеградация материала на 2/3 от общего объема отмечается на 90-е сутки. Преимуществом материала является возможность его моделирования соответственно контурам области поражения, что связано с разнообразием существующих форм (порошок, жгуты, шарики, мембраны, гель). Это позволяет оптимизировать использование препарата в качестве основы для роста и организации тканей [1], а также использовать его при заполнении лунки после удаления зуба из линии перелома. Техника операции (рис. 1 на вклейке). После асептической обработки операционного поля растворами антисептиков (70% спирт, раствор хлоргексидина) в условиях премедикации и местной анестезии Sol. Ultracaini 1,7 · 4 производили Г-образный разрез слизистой оболочки по крылочелюстной складке с переходом на переходную складку альвеолярного отростка длиной 4 см. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут. Скелетировали кость в ре-тромолярном пространстве с целью визуализации перелома в области угла. Производили удаление третьего моляра. После заполнения лунки остеотропным материалом отломки ре-понировали, а затем фиксировали в правильном положении титановыми пластинами или скобками из никелида-титана. Рану ушивали с помощью Prolen, Vicril - 4.0. По ходу операции выполнялся гемостаз. Результаты и обсуждение Всем пациентам (41 наблюдение) при поступлении проводили иммобилизацию нижней челюсти с помощью назубных шин Тигерштедта (36 наблюдений - 87,8%) и мини-винтов, имплантированных в альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти (5 наблюдений - 12,2%). На основании клинической и рентгенологической картины, а также в зависимости от положения третьего моляра было выделено 3 типа переломов, проходящих через лунку зуба (рис. 2 на вклейке): 1 - пациенты с ретенированным третьим моляром (12 пациентов - 29,2%), 2 - пациенты с полуретенированным третьим моляром (13 пациентов - 31,7%), 3 - пациенты с прорезавшимся третьим моляром (16 пациентов - 39,0%). В каждом типе определялось по два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия смещения отломков (а - есть смещение, б - нет смещения). Соответственно разработанной схеме больным в подгруппе 1а с полностью ретенированным третьим моляром без смещения фрагментов проводилось консервативное лечение (1а - 5 наблюдений - 12,2%). Удаление третьего моляра из линии перелома с остеосинтезом выполнялось больным в подгруппе 1б с полностью ретенированным третьим моляром со смещением фрагментов (1б - 7 наблюдений - 17,0%), а также больным подгрупп 2а, 2б с полуретенированным третьим моляром как без смещения фрагментов (2а - 6 наблюдений - 14,6%), так и со смещением фрагментов (2б - 7 наблюдений - 17,0%), больные групп 3 а и 3б с полностью прорезавшимся третьим моляром вне зависимости от наличия или отсутствия смещения отломков (3а - 6 наблюдений - 14,6%; 10 наблюдений -24,4%). Всего 36 (87,8%) пациентам было выполнено удаление третьего моляра из линии перелома с остеосинтезом, из них 10 (9,1%) пациентам в лунку вводился остеотропный материал «Коллост». Использование данного материала после удаления третьего моляра из линии перелома позволяет исключить проблему, связанную с пустой лункой. Данный материал достаточно пластичен, прост в использовании, создает ряд удобств в обеспечении хирургической технологии при заполнении костных дефектов, возникающих после удаления зубов. Фиксация отломков производилась титановыми пластинами у 33 (91,6%) пациентов, скобками из никелид-титана у 3 (8,3%) пациентов. У 36 (87,8%) пациентов после хирургического вмешательства металлоостеосинтеза и удаления третьего моляра ранний период протекал гладко, без осложнений. Спустя 1, 3, 6 и 12 мес после травмы осложнений не отмечалось. Консервативное лечение проводили 5 (12,2%) пациентам с переломами без смещения в области полностью ретенированного третьего моляра при отсутствии разрыва слизистой. В данной группе осложнений не отмечали. Клиническое наблюдение. Пациент С., 30 лет, обратился в клинику ЧЛХ УКБ № 2 с жалобами на боли в области угла нижней челюсти слева, усиливающиеся при открывании рта. На основании клиниколабораторного обследования был поставлен диагноз: перелом нижней челюсти в области зуба 3.8 без смещения (рис. 3 на вклейке). При поступлении пациенту было выполнено наложение бимаксиллярных шин Тигерштедта с межчелюстной фиксацией (рис. 4 на вклейке). В связи с наличием по-луретенированного третьего моляра в плоскости перелома и разрыва слизистой оболочки в условиях местной анестезии пациенту была проведена операция: удаление зуба 3.8, репозиция и металлоостеосинтез в области угла нижней челюсти слева одной титановой мини-пластиной, имплантация материала «Коллост» (3 шарика) в область лунки удаленного зуба 3.8 и линии перелома. На контрольной рентгенограмме титановая минипластина фиксирована удовлетворительно, стояние фрагментов правильное (рис. 5 на вклейке). Послеоперационный период протекал без особенностей. Воспалительных явлений (местных или общих) не отмечалось. Симптомов поражения нижнего альвеолярного нерва 35 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №3, 2012 не выявлено. Пациент отмечал умеренную болезненность в области операции в течение 3 сут. Проведен курс антибактериальной, противовоспалительной и антигистаминной терапии. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты через 7 дней. На 10-й день произведено снятие межчелюстной фиксации. Через 2 нед сняты назуб-ные шины. При контрольном осмотре через 1 мес после операции жалоб пациент не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. На контрольной рентгенограмме визуализируется процесс образования новой костной ткани на месте имплантации материала «Коллост» (рис. 6 на вклейке). При контрольном осмотре через 3 мес после операции жалоб пациент не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. На контрольной рентгенограмме отмечается полное восстановление дефекта костной ткани. Линия перелома не визуализируется (рис. 7 на вклейке). Обсуждение На основании полученных данных и результатов анализа, клинических особенностей течения переломов нижней челюсти в области угла нами был разработан алгоритм лечения, представленный на рис. 1 на вклейке. Комплекс лечебных мероприятий, необходимый пострадавшим с переломами нижней челюсти в области угла, включал в себя сохранение ретенированного третьего моляра в плоскости перелома при отсутствии смещения фрагментов. Во всех остальных случаях третий моляр подлежал удалению с одномоментным остеосинтезом. Изучая целесообразность проведения одномоментного остеосинтеза после удаления зуба из линии перелома к аналогичным выводам в своей работе пришел M. Rubin [10], который утверждал, что удаление третьего моляра из линии перелома с одномоментной открытой репозицией и фиксацией отломков дает меньшее количество послеоперационных осложнений. Несмотря на исследования M. Kuriakose [6], в которых были приведены данные по возрастанию количества осложнений в связи с осуществлением внутриротового доступа, в наших наблюдениях подобной взаимосвязи выявлено не было. При использовании одной скобки из никелид-титана или одной титановой мини-пластины фиксация отломков регистрировалась как удовлетворительная, в связи с чем необходимости в использовании второй конструкции не было. Более того, по данным E. Ellis [5] при проведении внутрио-чагового остеосинтеза применение одной мини-пластины в области угла снижает уровень осложнений по сравнению с использованием двух мини-пластин. Применение материала “Коллост” после удаления третьего моляра из линии перелома позволяет исключить проблему, связанную с пустой лункой. Данный материал достаточно пластичен, прост в использовании, создает ряд удобств в обеспечении хирургической технологии при заполнении костных дефектов, возникающих после удаления зубов. Заключение Таким образом, полученные нами данные продемонстрировали хорошие результаты как при консервативном ведении переломов с полностью ретенированным третьим моляром при отсутствии смещения отломков, так и при удалении прорезавшегося и полуретенированного третьего моляра из линии перелома с последующим заполнением лунки материалом «Коллост». В связи с этим предлагаемая тактика является методом выбора в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда.

About the authors

Yu. A Medvedev

D. Yu Milyukova

Email: dashamill15_11@hotmail.com

E. Yu D’yachkova

References

Supplementary files