ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМПЛАНТАТОВ XiVE В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Полный текст

Актуальность. Дентальные имплантаты стали неотъемлемой частью стоматологии и значительно расширили спектр ортопедических возможностей. Во многих клинических ситуациях вместо изготовления традиционных съемных протезов пациенту могут быть изготовлены мостовидные протезы с опорой на имплантаты. Новые возможности позволяют обеспечить пациенту больший комфорт и полнее удовлетворить его функциональные и косметические требования. Правильная установка и оптимальное расположение имплантатов в кости челюсти создают условия для долгосрочного успеха остеоинтеграции. Доказана высокая долгосрочная эффективность стабильного соединения кости с имплантатом при условии соблюдения адекватного периода функционального заживления. Пациенты часто задают вопросы, касающиеся успеха и ожидаемого долгосрочного прогноза при протезировании на имплантатах. Как и в случае с традиционными фиксированными реставрациями крайне сложно давать какие бы то ни было гарантии. Но можно опираться на результаты долгосрочных клинических исследований. PJ. Henry и соавт. опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при замещении одиночных дефектов зубного ряда, которая через 5 лет составила на нижней челюсти 100%, а на верхней 96,6% [1]. По данным T. Jemt и со-авт., процент успеха составил при частичной адентии 100% на нижней челюсти и 92% на верхней челюсти через 7-20 лет после протезирования [2]. G.A. Zarb и соавт. наблюдали 45 пациентов с мостовидными протезами на имплантатах в период от 11 до 15,5 года. Во время проведения второго хирургического этапа было утрачено 8% (из 259) имплантатов. После протезирования было утрачено еще 11 имплантатов (5%) [3]. При использовании телескопических конструкций на естественных зубах несостоятельность протезов происходит в 12% случаев в течение первых пяти лет после протезирования [4]. C. Besimo и соавт. установили, что через 5 лет коэффициент успеха композитных реставраций составляет 94% [5]. T. Kerschbaum и соавт. исследовали долгосрочный прогноз одиночных коронок на естественных зубах, который составил 92% успеха через 5 лет, 67% - через 10 лет и 56% -через 15 лет [6]. Другими авторами была проведена оценка долгосрочного успеха традиционных мостовидных протезов, который колебался от 95% через 5 лет до 82 и 64% через 10 и 15 лет соответственно [7]. Основной целью имплантации является создание условий для размещения несъемных конструкций зубных протезов при ортопедическом лечении аден-тии или реже для улучшения фиксации съемных протезов. При использовании внутрикостных имплантатов мы учитывали все анатомические параметры костной ткани в зоне планируемой операции. Прежде всего -это ширина альвеолярного отростка, глубина, на которую может быть погружен имплантат без угрозы повреждения таких важных анатомических образований, как дно полости носа, верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстной канал. Кроме того, при планировании операции учитывали необходимость резерва в 1-2 мм от края введенного имплантата до перечисленных выше анатомических образований. Важное значение имеет и протяженность участка альвеолярного отдела челюстной кости, на котором проводится операция. Таким образом, основными тремя параметрами при клиническом использовании внутрикостных зубных имплантатов являются ширина, высота и протяженность участка челюсти в зоне операции. Определяя возможный диаметр имплантата для конкретной клинической ситуации, мы учитывали, что с каждой стороны от введенного имплантата (т. е. с вестибулярной и небной или язычной стороны) должно оставаться не менее 1,5-2 мм костной ткани, так как меньший запас кости не обеспечит нормального восстановления тканей, разрушенных при формировании ложа имплантата и не будет достаточным для восприятия механических нагрузок, передаваемых через имплантат на костную часть челюсти. Так, при введении имплантата диаметром 3,8 мм ширина альвеолярного отростка должна быть не менее 6 мм. Важным клиническим критерием является и высота альвеолярного отростка. Мы исходили из того, что большинство винтовых и цилиндрических имплантатов имеют длину от 8 до 15 мм (хотя отдельные фирмы выпускают имплантаты длиной как 5 мм, так и 24 мм). При выборе диаметра и длины имплантата мы исходили из принципа максимального использования имеющейся костной ткани, так как увеличение поверхности контакта имплантата с окружающей костной тканью позволяет уменьшить удельную нагрузку и, следовательно, предотвратить резорбцию костной ткани из-за чрезмерного давления имплантата на кость при жевательных нагрузках. Не менее важным клиническим критерием является межальвеолярное расстояние. Это связано с тем, что при значительной атрофии челюсти оно возрастает, и может возникнуть ситуация, когда максимально возможная длина вводимых имплантатов не превышает 8 мм, а расстояние от альвеолярного отростка до жевательной поверхности зубов-антагонистов - 15 мм и более. Очевидно, что при протезировании большая высота супраструктуры протеза создаст значительные механические нагрузки на внутрикостную часть имплантата, что может привести или к перелому имплантата, или к резорбции окружающей костной ткани из-за чрезмерных нагрузок. Говоря о нагрузке, следует учитывать два аспекта: достаточную прочность самих имплантатов и элементов их супраструктуры, а также способность костной ткани выдерживать давление, которое оказывают на нее имплантаты при жевательной нагрузке. И то, и другое зависит от количества имплантатов, их длины и диаметра, т. e. от площади поверхности, на которую распределяется механическая нагрузка. Сама же нагрузка зависит от состояния зубов-антагонистов (естественные зубы, мостовидный протез, съемный протез), площади жевательной поверхности протеза на имплантатах, конституционных его особенностей, а также пола и возраста пациентов и жесткости потребляемых пищевых продуктов. Совершенно очевидно, что передача нагрузок на костную ткань зависит и от степени остеоинтеграции. Для верхней челюсти с учетом маловыраженно- 9 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 Отдаленные результаты имплантации (3 года) по интегральному показателю функционирования имплантатов (по М.З. Миргази-зову) Методы им- ПФИ, % плантации 1,0 0,75 0,5 0,25 0 Двухкомпо нентный Внутрикостный цилиндри- 65,0±3,2 28,0±4,1 3,0±3,1 2,0±0,6 2,0±0,2 ческий Имплантат XiVE го компактного слоя важное значение придавали соблюдению ряда правил формирования костного ложа для имплантатов: 1 - использование физиодиспенсера и специального хирургического наконечника; 2 - соблюдение режима сверления с учетом адекватности охлаждения, размера формируемого ложа и вводимого имплантата; 3 - остеоконденсация ложа имплантата с помощью специальных трепанов (Bone Condenser, Frios, Friadend/Dentsply). Соблюдая эти правила, мы убедились, что в большинстве клинических ситуаций может быть достигнута хорошая первичная фиксация имплантата, и как следствие - полноценная остеоинтеграция. Под нашим наблюдением в течение 3 лет находились 47 пациентов после внутрикостной имплантации с применением имплантатов XiVE (Friadend/ Dentsply) при различных дефектах зубных рядов. Всем пациентам, имеющим зубные протезы с опорами на имплантаты, выдавались памятки о необходимости раз в полгода проходить контрольный осмотр у врача-стоматолога и выполнять профессиональную чистку вокруг супраконструкций имплантатов с применением аппарата VECTOR с использованием углеродных насадок и полирующего флюида. Результаты клинического наблюдения по интегральному показателю функционирования имплантатов представлены в таблице. Оценка предусматривает регистрацию воспалительных явлений вокруг имплантата и степень резорбции костной ткани в его пришеечной области. Показатель функционирования имплантатов (ПФИ) по М.З. Миргазизову включает несколько критериев [8]. 1,0 - неподвижен, отсутствие патологического кармана, норма; 0,75 - временная подвижность I-II степени, отсутствие патологического кармана, стадия компенсации; 0,5 - постоянная подвижность I-II степени, наличие патологического кармана, стадия субкомпенсации; 0,25 - подвижность III степени, большой патологический карман, стадия декомпенсации; 0 - удаление, отторжение имплантата. По нашим данным, через 3 года функционирования имплантатов XiVE эффективность отсроченной внутрикостной имплантации составила 98,0±2,5%. Согласно рентгенологическим исследованиям, при отсроченной имплантации в период остеоинтеграции структура и плотность костной ткани существенно не меняются, в 5,0±0,9% случаев вокруг имплантата появляется кость повышенной светопроницаемости. Для этих случаев характерна также незначительная убыль костной ткани в пришеечной зоне имплантата. Учитывая однотипность подхода к операциям, различия в характере взаимодействия имплантата с костной тканью следует отнести к индивидуальным возможностям организма. Опыт имплантации показывает, что максимальный контакт костной ткани с поверхностью имплантата наступает через 3 мес на нижней челюсти и через 5 мес на верхней челюсти. После установки ортопедических конструкций на абатмент имплантата его функционирование характеризуется во всех случаях незначительной (до 1-2 мм) убылью костной ткани только в пришеечной зоне имплантата в течение первого года. В состоянии слизистой оболочки вокруг имплантатов клинически, как правило, наблюдается процесс адаптации мягких тканей к полированной шейке имплантата: слизистая бледно-розового цвета, плотная, не кровоточит при зондировании. В отдаленные сроки, через 3-4 года, общей тенденцией в состоянии имплантатов является медленная (в разной степени) атрофия костной ткани в области полированной шейки имплантата, в ряде случаев появление признаков воспаления слизистой оболочки в периимплантатной области. В течение первых пяти лет функционирования случаи удаления имплантатов XiVE наблюдались в 2%. Все удаления имплантатов связаны с появлением значительной подвижности и невозможностью в связи с этим выдерживать жевательную нагрузку. При анализе удалений почти всегда можно было выявить конкретные причины, к которым относятся недооценка нарушений общего состояния пациента, прогрессирование заболевания тканей пародонта в области оставшихся зубов, функциональная перегрузка из-за нерационального протезирования, отсутствие должного гигиенического ухода за полостью рта со стороны самих пациентов, курение табака. Закономерностей по возрасту и полу установлено не было. Контрольные посещения проводились каждые 6 мес. Обобщая изложенное выше, можно выделить следующее. 1. Внутрикостная имплантация с применением имплантатов XiVE (Friadend/Dentsply) является эффективным методом лечения вторичной адентии при различных дефектах зубных рядов с высоким процентом успеха в отдаленный период (эффективность в отдаленные сроки 98,0±2,5%). 2. Осложнения, приводящие к удалению внутри-костных имплантатов, наблюдались в 2% и связаны как с врачебными и технологическими ошибками, в том числе с функциональной перегрузкой, так и с несоблюдением некоторыми пациентами рекомендаций по персональной гигиене полости рта, пропуском посещений для профессиональной чистки су-праконструкций и прогрессированием заболеваний пародонта.

Об авторах

Е. Ю Ермак

Институт повышения квалификации ФМБА России

Кафедра клинической стоматологии и имплантологии 123098, Москва, Россия

В. Н Олесова

В. В Парилов

М. Г Николаенко

Список литературы

Дополнительные файлы