COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF MICROBIOCENOSES OF THE PERIODONTAL POCKET WITH CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS AND AGGRESSIVE PERIODONTITIS BEFORE AND AFTER THE TREATMENT

Full Text

По современным представлениям возникновение и прогрессирование заболеваний пародонта связывают с влиянием микроорганизмов, обладающих факторами агрессии к тканям пародонтального комплекса [1, 12]. В настоящее время в полости рта идентифицировано около 700 видов микроорганизмов, включая основных пародонтопатогенных бактерий: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromona sgingivalis, Tanerella forshytensis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum и Treponema denticola [2, 3, 8-10]. Возможность выявления перечисленных микроорганизмов у пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта позволяет спланировать объем необходимых лечебных мероприятий индивидуально [6, 13]. Микробиоценоз полости рта зависит от влияния внешних факторов, к которым относятся факторы резистентности организма, определяющие структуру бактериального сообщества и степень деструктивных изменений пародон-та, в том числе проявляющихся в костной ткани. У небольшой доли пациентов пародонтит прогрессирует значительно быстрее, а терапевтическое лечение часто не приводит к улучшению. По современной классификации заболеваний пародонта выделяют типичную и агрессивную формы пародонтита. Агрессивный пародонтит характеризуется атипично-стью возникновения и течения - начало заболевания приходится, как правило, на препубертатный период, а активное разрушение опорных тканей зубов начинается с 18-25 лет и за относительно короткий промежуток времени при отсутствии специального лечения приводит к потере зубов. На фоне течения агрессивного пародонтита выявляются многочисленные изменения микробиологических и иммунологических показателей. Анатомотопографические особенности строения тканей пародонта и анатомической формы зубов у пациентов с агрессивным пародонтитом встречаются в несколько раз чаще, чем при типичных формах ВЗП, и яв ляются наиболее специфическими для агрессивного пародонтита, определяющими быструю деструкцию тканей па-родонта. Типичная форма пародонтита, как правило, возникает в более позднем возрасте - после 40 лет, и в отличие от агрессивной формы имеет прямую связь с уровнем гигиены полости рта. Систематическое накопление зубного налета и камня и как следствие увеличение обсемененности всех поверхностей полости рта, а области зубодесневого соединения особенно, приводит к нарушению равновесия экологической системы и возникновению неспецифического воспалительного ответа макроорганизма. Развитие пародонтита сопровождается изменением различных клинических и лабораторных показателей. Исследования последних лет показывают изменение содержания фосфоинозитидов в крови у пациентов; этот показатель можно использовать для дифференциальной диагностики разных степеней поражения пародонта и для оценки эффективности лечения [17]. В связи с этим целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) и агрессивным пародонтитом. Материалы и методы В исследовании принимали участие 115 пациентов (59 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет с ХГП тяжелой степени и агрессивным пародонтитом. Принимавшие участие в исследовании пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа. ХГП тяжелой степени - 77 человек, в составе 2 подгрупп: 1, а - 38 пациентов, которым в составе комплексного лечения назначали комплексный антибактериальный препарат - ципрофлоксацин + тинидазол, 27 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2013 1, б - 39 пациентов без системной антибактериальной терапии. 2-я группа. Агрессивный пародонтит - 38 человек. Во 2-й группе также выделяли 2 подгруппы: 2, а - с применением системной антибактериальной терапии - 18 человек. Также использовали комплексный антибактериальный препарат - ципрофлоксацин +тинидазол. 2, б - без системной антибактериальной терапии - 20 человек. 3-я группа (контроль) включала 20 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. В исследовании не принимали участие пациенты со всеми формами гингивита, ХГП легкой и средней степени. Пациентам проводили стандартный стоматологический осмотр, определяли форму и степень поражения, характеризующуюся воспалением и деструкцией тканей пародонта, экссудацией из пародонтальных карманов. Для объективной оценки клинического состояния па-родонта определялись гигиенические индексы: индекс Green-Vermillion (1964), индекс Silness-Loe (1962) и индексы кровоточивости: индекс кровоточивости Muhlemann в модификации Cowell (1975); также регистрировали степень подвижности по Miller в модификации Flezar и глубину па-родонтальных карманов. Для исследования микрофлоры пародонтальных карманов использовали одноразовые стерильные бумажные эндодонтические штифты (размер № 25). В работе использовали ранее разработанные тест-системы, состоящие из специфичных праймеров и специфичной флуоресцентномеченой разрушаемой пробы (типа TaqMan), к 6 пародонтопатогенным микроорганизмам (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porhpyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tanerella forsythensis (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Candida albicans). Полимеразную цепную реакцию проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО "НПО ДНК-Технология", Россия). Учет результатов реакции выполняли с помощью программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96. В рамках исследования осуществляли комплексное пародонтологическое лечение с применением местной и общей антибактериальной терапии. Определение клинического состояния делали до, во время и после лечения. По полученным данным с помощью ПЦР в реальном времени выбирали тактику лечения. У пациентов с ХГП тяжелой степени в случае выявления Porhpyromonas gingivalis в количестве более чем 106 геном/эквивалента применяли комбинированный антибактериальный препарат - ципрофлоксацин + тинида-зол (Ципролет А) по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. Пациентам с агрессивной формой пародонтита и выявлением Äggregatibacter actinomycetemcomitans в количестве до 104-105 геном/эквивалента доза препарата также составила - 1 таблетка 2 раза в день в течение 10 дней. Ципролет А является противомикробным комбинированным препаратом, в состав которого входит ципрофлоксацин - 500 мг и тини-дазол 600 мг. Ципролет А - препарат широкого спектра, действие которого обусловлено суммарным эффектом ципрофлоксацина (производное фторхинолона, подавляет бактериальную ДНК-гиразу, нарушает синтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения и быструю гибель бактериальной клетки) и ти-нидазола - противопротозойное и противомикробное средство, производное имидазола. Препарат активен в отношении возбудителей анаэробных инфекций - Clostridium spp., Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Eubacter spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp. Контроль лечебных мероприятий проводили по оценке содержания фосфоинозитидов (ФИ) в форменных элементах крови, выделенных с помощью проточной горизонтальной хроматографии. Для определения содержания ФИ в крови выделяли фракцию фосфолипидов. Фракцию ФИ идентифицировали с помощью цветных тестов фирмы "Sigma" (США). Количество ФИ устанавливали денситометрическим методом на денситометре БИАН (Россия). Результаты выражали в наномолях фосфора ФИ на 1 мг белка. Статистическая обработка полученных данных проводилась программой Statistica 7.0. Результаты и обсуждение Полученные данные показали, что у здоровых лиц в исследуемом материале - десневой жидкости - изучаемые микроорганизмы обнаруживались в малых количествах, объем бактериальной массы не превышал 102 геном/эквивалента. У больных с типичной формой пародонтита количественные показатели микроорганизмов Prevotella intermedia, Porphylog 12 і 10 -8 -64 2 Н 0 log Ш 10 8 - 6 - 2 - 1 2 3 4 5 6 До лечения 1 2 3 4 5 6 После лечения 1 2 3 4 5 6 До лечения 1 2 3 4 5 6 После лечения 1 2 3 4 5 6 До лечения 1 2 3 4 5 6 После лечения 1 2 3 4 5 6 До лечения 1 2 3 4 5 6 После лечения log 10 - 8 - 6 - 4 2 Н 1 2 3 4 5 6 Рис. 1. Содержание пародонтопатогенов в исследуемых группах до и после комплексного лечения. а - подгруппа 1, а; б - подгруппа 1, б; в - подгруппа 2, а; г - подгруппа 2, б (агрессивный пародонтит); д - 3-я группа (контрольная). 28 клинические исследования Таблица 1. Динамика показателей состояния пародонта до и после комплексной антибактериальной терапии Группа Подгруппа Параметр состояния пародонта до лечения после лечения А А% 1-я - хронический 1 ципрофлоксацин+тинидазол индекс Green-Vermillion 4,6 1,2 3,4 73,91 генерализованный индекс Silness-Löe 2,6 0,5 2,1 80,77 пародонтит тяжелой степени индекс Mühlemann 3,0 0,5 2,5 83,3 Глубина пародонтальных карманов (ПК) 6,3 5,1 1,2 19,04 2 Без АБ индексGreen-Vermillion 4,6 2,6 2,0 43,48 индекс Silness-Löe 2,5 1,6 0,9 36,0 индекс Mühlemann 3,0 1,8 1,2 40,0 Глубина ПК 6,3 6,1 0,2 3,1 2-я - агрессивная 1 ципрофлоксацин+тинидазол индекс Green-Vermillion 4,4 1,1 3,3 75,0 форма пародонтита индекс Silness-Löe 2,8 0,5 2,3 82,14 индекс Mühlemann 2,8 0,5 2,3 82,14 Глубина ПК 6,5 5,3 1,2 18,46 2 Без АБ индекс Green-Vermillion 4,4 2,4 2,0 45,45 индекс Silness-Löe 2,5 1,7 0,8 32,0 индекс Mühlemann 2,6 1,9 0,7 26,92 Глубина ПК 6,5 6,3 0,2 3,08 3-я - здоровые индекс Green-Vermillion 0,7 - - - индекс Silness-Löe 0,2 - - - Индекс Mühlemann 0,2 - - - Глубина ПК 0,5 - - romonas gingivalis, Tannerella forsythensis и Treponema denti-cola были значительно выше - от 104 до 108 геном/эквивалента. Микроорганизм A. actinomycetemcomitans выявляли в единичных случаях, однако при агрессивной форме его количество в исследуемом материале было высоким и доходило до 104-105 геном/эквивалента (рис.1). Большинство исследователей придерживаются мнения, что микроорганизмы субгингивального сообщества существуют в тесном взаимодействии, и деструктивные поражения пародонтального комплекса - результат совместного действия основных представителей пародонтопатогенной микрофлоры [5, 8, 11]. Так, А. actinomycetemcomitans вырабатывает факторы, способные изменять или подавлять защитные механизмы организма хозяина. Данный микроорганизм может подавлять хемотаксис нейтрофилов, а его капсулярный антиген - противостоять фагоцитозу. У А. actinomycetemcomitans имеется не менее 3 факторов, вызывающих резорбцию костной ткани, в том числе ассоциированный с поверхностью клетки материал (SAM), ЛПС и чувствительный к протеолизу фактор микропузырьков. Модулирующее действие А. actinomycetemcomitans на иммунную систему, вероятно, нарушает гомеостаз и способствует развитию заболевания [3]. Данные, представленные на рис. 1, свидетельствуют о большей значимости указанных микроорганизмов в патогенезе типичной и агрессивной форм пародонтита. Нами установлена прямая зависимость выявления Р. gingivalis от глубины пародонтального кармана, что подтверждается результатами, полученными ранее [16]. Проведенная количественная оценка соотношения основных пародонтопатогенных микроорганизмов в микробиоценозе пародонтальных карманов у здоровых лиц и пациентов с ХГП тяжелой степени и агрессивным пародонтитом показала, что в прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта ведущую роль играет нарушение равновесия резидентной и условно-патогенной микрофлоры. Количественное содержание А. actinomycetemcomitans по полученным данным было высоким у пациентов с агрес сивным пародонтитом и доходило до 105 геном/эквивалента в отличие от пациентов с ХГП тяжелой степени, у которых превалировали Р. gingivalis, T.forsythensis и T.denticola. Содержание T.denticola в общей бактериальной массе при прогрессировании пародонтита постепенно падало у пациентов с ХГП. При ХГП тяжелой степени возрастало количество грибов C.albicans до 2 • 102 геном/эквивалента, что свидетельствовало о дисбиозе полости рта. На основании исследований микробиоценоза полости рта составляли план лечения индивидуально для каждого пациента, который предполагал ликвидацию этиологических и местных патогенетических факторов, действующих в каждом конкретном случае. При составлении плана лечения учитывали характер течения, степень тяжести и длительность заболевания. При первичном обращении у пациентов клинически отмечались отек и гиперемия слизистой оболочки десны, экссудация из пародонтальных карманов, над- и поддесневые зубные отложения, подвижность зубов. Гигиена полости рта у всех пациентов была неудовлетворительной (индекс Greene-Vermillion) и составляла 4,6 ± 0,25 (p < 0,05). Глубина пародонтальных карманов у пациентов 1-й и 2-й групп составляла 6,3 ± 0,6 и 6,5 ± 0,4 мм соответственно. В зависимости от исходного уровня и динамики клинических, биохимических и микробиологических показателей комплексная терапия состояла из нескольких этапов: консервативного и хирургического лечения, поддерживающей терапии. Изучение микробиоценоза пародонтальных карманов после окончания консервативного лечения показало существенное снижение количества анаэробных бактерий у всех пациентов. Значительную эффективность при обострении ХГП тяжелой степени и агрессивного пародонтита показал комбинированный антибактериальный препарат "Ципролет А" (см. рис.3). В подгруппе 1-а (с применением "Ципролета А") уменьшение количества исследуемых микроорганизмов было более выраженным. Так, содержание Р. gingivalis с 108 уменьшалось до 104 геном/эквивалента, P. intermedia 29 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2013 6-і 5 4 321 -0 Индекс Green-Vermillion а 1 ,а 2,а Группа 2,6 31 2,521,51 -0,50- Индекс Silness-Loe б 1,а 1,6 2,а Группа 2V 3,5 -, 32,521,5 -1 -0,50- Индекс Mühlemann в Глубина пародонтальных карманов 1,а 1,6 2,а Группа V До лечения Рис. 2. Положительная динамика индексов Green-Vermillion (а) Mühlemann (в) и уменьшения глубины пародонтальных карманов (г). - с 107 до 103 геном/эквивалента и т. д. Аналогичная картина наблюдалась и в подгруппе 2, а: содержание основного пародонтопатогенного микроорганизма, отвечающего за агрессивность пародонтита, - А. actinomycetemcomitans после проведения комплексного лечения с применением системной антибактериальной терапии уменьшилось с 105 до 102 геном/эквивалента; содержание T.denticola у пациентов ХГП тяжелой степени - до 7 • 103 геном/эквивалента, с агрессивным пародонтитом - до 103 геном/эквивалента, T. forsythensis составило 102 геном/эквивалента у пациентов подгрупп 1а и 2а. По мнению ряда авторов [7, 14, 15], в развитии деструктивных изменений пародонта при ХГП в большей степени участвуют Р. gingivalis и T. forsythensis. А наличие А. actinomycetemcomitans при агрессивном пародонтите должно учитываться при выборе комплекса лечебных мероприятий ввиду влияния последнего на эффективность терапии. При выявлении Р. gingivalis в количестве 106 геном/эквивалента рекомендуется в лечение пародонтита включать общую ан-тибиотикотерапию [6, 13]. В результате проведенного лечения у подавляющего большинства пациентов всех групп наблюдалось значительное улучшение гигиены полости рта и уменьшение показателей индекса Greene-Vermillion (1,3 ± 0,12, p < 0,05 - удовлетворительная гигиена), что возможно связано с воздействием лечебно-профилактических мероприятий: профессиональной гигиены, повышения мотивации пациентов к гигиеническому уходу. Подобная тенденция отмечалась и по индексу Silness-Löe: значение показателя составило 0,6 ± 0,01;p < 0,05 (табл.1). У пациентов с системной антибактериальной терапией по сравнению с подгруппами без антибиотиков получена следующая достоверная положительная динамика. Подход в тактике лечения был дифференцированным и зависел от объективной оценки количественного содержания пародонтопатогенных микроорганизмов, выявляемых по ПЦР в реальном времени. Так, после проведения консервативного лечения отмечалось значительное уменьшение пародонтопатогенов во всех группах исследования, в случае достижения значения 102-103 геном/эквивалента пациентам проводилось хирургическое лечение, направленное на уменьшение глубины пародонтального кармана (гингивэктомия, остеогингиво-пластика). Проведение комплексного па-родонтологического лечения показало положительную динамику изменений степени кровоточивости десны (индекс Mühlemann в модификации Cowell), уменьшение глубины пародонтальных карманов, подвижности зубов по Miller в модификации Flezar (рис. 2). В процессе консервативного лечения у большинства пациентов наблюдали уменьшение глубины пародонталь-ных карманов в результате снижения отечности тканей. После курса консервативного лечения глубина пародонтальных карманов составляла в среднем 5,1+0,4 мм при ХГП тяжелой степени. Более выраженное изменение индекса кровоточивости по Mühlemann, как объективного показателя состояния пародонта, отмечалось у пациентов, которым в состав комплекса лечебных мероприятий вводили комплексную антибактериальную терапию. По полученным данным, индекс Silness-Löe имел более низкие значения у пациентов подгруппы 1, а и 2 а (0,6 ± 0,005 и 0,5 ± 0,005 соответственно). Подтверждением эффективности проводимого комплексного лечения являлась положительная динамика показателей содержания фосфоинозитидов в форменных элементах крови (рис. 3). В подгруппах 1,а и 2,а отмечали статистически значимое снижение до 13,1 ± 1,1 и 12,9 ± 1,0 соответственно Изменение уровня фосфатидилинозитов 25 20 15 10 5 0 Silness-Löe (б), 1,а 1,6 2,а Группа 2,6 Ж До лечения <Ъ^ После лечения Рис. 3. Изменение уровня фосфатидилинозитов в эритроцитах пациентов с ХГП, агрессивным пародонтитом и лиц с ин-тактным пародонтом до и после комплексного лечения. 30 клинические исследования (p < 0,05), что свидетельствовало о снижении проявлений воспалительного процесса в тканях пародонта. Исходя из этого, в группах, где пациенты получали антибактериальную терапию, по сравнению с группами без применения антибиотиков, была получена следующая достоверная положительная динамика уровня фосфатидилинозитов в эритроцитах пациентов. Таким образом, количественная оценка пародонтопатоген-ных микроорганизмов у пациентов с ХГП и агрессивным пародонтитом позволяет прогнозировать эффективность той или иной терапевтической тактики. Выявление большого количества представителей пародонтопатогенной флоры как фактора риска развития осложнений методом ПЦР в реальном времени, дает возможность принять решение о включении антибактериальных препаратов в индивидуальный план лечения. Определение содержания пародонтопатогенов методом ПЦР в реальном времени способствует объективной оценке состояния пародонтального комплекса, риска возникновения и прогрессирования типичных и агрессивных форм пародонтита. Применение комбинированного антибактериального препарата Ципролет А в комплексном лечении способствует регрессии воспалительных проявлений в тканях пародонта, уменьшает содержание пародонтопатогенных микроорганизмов, улучшает клиническое течение ХГП и агрессивного пародонтита.

About the authors

O. A Zorina

I. S Berkutova

B. A. Rekhviashvili

N. K Aymadinova

References

Supplementary files