INTRAOPERATIVE FACIAL NERVE MONITORING DURING REMOVAL OF BENING TUMORS OF MAXILLOFACIAL

Full Text

Опухоли челюстно-лицевой области составляют до 15 % всех стоматологических заболеваний. До 25 % новообразований приходится на челюстно-лицевую область. При проведении оперативных вмешательств по поводу удаления новообразований челюстно-лицевой области существует риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с повреждением функционально значимых ветвей двигательных нервов. Например, по данным разных авторов, при проведении операции субтотальной резекции околоушной слюнной железы с удалением новообразования в плоскости ветвей лицевого нерва в 15-25% случаев наблюдаются явления невропатии лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде. Другим наиболее часто встречающимся осложнением (по некоторым данным, до 10%) является возникновение Фрей-синдрома; отсутствие чувствительности щечной, околоушной областей. Некоторые из этих осложнений обратимы, однако они приносят значительный дискомфорт для пациентов. Материалы и методы На базе кафедры челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с августа по ноябрь 2012 г. оперированы 6 пациентов с использованием технологии интраоперационного нейромониторинга NIM-Neuro 3.0: из них 2 с плеоморфной аденомой околоушной слюнной железы, 3 с аденолимфомой околоушной слюнной железы, 1 с дермоид-ной кистой височной области. Через околоушную слюнную железу проходят ушновисочный и лицевой нервы, знание топографической анатомии которых крайне важно при проведении оперативных вмешательств на околоушной слюнной железе. Нерв выходит из лицевого канала височной кости через шилососцевидное отверстие (for. stylomastoideum) и вступает в околоушную слюнную железу. Повреждение ствола нерва при проведении оперативных вмешательств в данной области может стать причиной тотального паралича соответствующей половины лица. На глубине 2 см от наружной поверхности происходит Шайхалиев Астемир Икрамович - д-р мед. наук, проф., e-mail: astemirsh@yandex.ru разделение лицевого нерва на две-пять первичных ветвей, которые делятся на вторичные и образуют околоушное сплетение. Вторичные веточки часто визуально не различимы от окружающих тканей, они проходят между первичными, обеспечивая иннервацию мелких мышц, соединяют основные веточки между собой, способствуя реиннервации, в силу чего их повреждение нежелательно. Травматизация более крупных веточек вызывает явления пареза иннервируемых мышц, отсутствие чувствительности соответствующей области. В силу вышеперечисленных анатомических особенностей целесообразно использовать интраоперационный нейромониторинг, благодаря которому можно быстро распознать ткань нервного волокна и быть уверенным в безопасности оперативного вмешательства. Принцип работы системы NIM-Neuro 3.0 основан на регистрации электрофизиологической активности мышц в ответ на интраоперационную стимуляцию соответствующего нерва. В проекции мимических мышц устанавливали чрескожные электроды (рис. 1). В ходе операции производили пробу с моно- или биполярным электродом структур, требующих дифференциальной диагностики в отношении хода веточек лицевого нерва. Информация о соответствующих анатомических структурах отражалась на экране монитора (рис. 2) в виде электромиограммы и соответствующего звукового сигнала. Всем пациентам на догоспитальном этапе проводили аспирационную пункционную биопсию, ультразвуковое исследование (УЗИ). Полученный операционный материал был верифицирован на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты и обсуждение Для верификации диагноза пункционную биопсию, цитологическое исследование операционного материала выполняли всем больным. При пункции аденолимфомы в цитограмме получали эпителиальный компонент, представленный цилиндрическими и кубическими эпителиоцитами на фоне оксифильного межклеточного вещества в виде скоплений, групп, железистоподобных и папиллярных структур. Среди клеток лимфоидного ряда преобладали клетки зрелых лимфоцитов. Макропрепарат на разрезе содержал кисты раз- 51 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №1, 2013 Рис. 2. Монитор NIM-Neuro 3.0. ного размера, содержимое которых представляло жидкость светло-коричневого цвета. При исследовании плеоморфных аденом в пунктате определяли разнообразный характер составляющих клеточных структур: наряду с эпителиальным клетками присутствовали элементы мезенхимального компонента. Макроскопически выявляли опухоль плотноэластической консистенции, на разрезе белесовато-серого цвета с ослизнением. При анализе цитограммы для верификации диагноза дер-моидной кисты в цитограмме определяли единичные клетки плоского эпителия на фоне бесклеточных масс. Макроскопически выявляли кистоподобное образование мягкоэластической консистенции с плотной желтовато-белого цвета оболочкой. Клинический пример № 1. Пациент К., 49 лет, поступил в клинику челюстнолицевой хирургии через 1 год после обнаружения новообразования в околоушной области слева, которое постепенно увеличивалось в размере. При госпитализации и осмотре больного в околоушной области слева обнаружили новообразование с четкими контурами, плотноэластической консистенции, безболезненное, не спаянное с кожными покровами. Размер новообразования 3 х 4 см. По данным пункционной биопсии цитологическая картина соответствовала аденолим-фоме. Провели субтотальную резекцию околоушной слюнной железы с удалением новообразования в плоскости ветвей лицевого нерва (рис. 3 на 3-й полосе обложки). В условиях ЭТН в левой околоушной области сделали послойный фигурный разрез тканей по Ковтуновичу. Тупо и остро пройдены подкожно-жировая клетчатка, м.платизма, собственная фасция шеи. Отслоили подкожно-мышечный апоневроз. Посредством мониторинга целостности нерва произвели выделение ствола и ветвей лицевого нерва. Путем помещения электродов в проекции соответствующих мышц (frontalis m., orbicularis oculi m., orbicularis oris m., mentalis m.) определяли их ЭМГ-активность в соответствии с расположением веточек лицевого нерва. Для определения локализации веточек лицевого нерва изначально подавали импульс 2 мА. После обнаружения соответствующей веточки импульс уменьшали до 0,8 мА. Потенциалы, возникающие в мышцах, иннервируемых соответствующими веточками лицевого нерва, отражались в виде электромиограммы на экране монитора NIM-Neuro 3.0. (рис. 4.). Обнаружили новообразование, расположенное по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в заднем полюсе железы. С учетом расположения выделенных вето- Рис. 4. ЭМГ-активность соответствующих веточек лицевого нерва. Степень интраоперационного раздражения нерва соответствует интенсивности сигнала, регистрируемого на ЭМГ. чек лицевого нерва и аппарата Nim-Neuro 3.0 произвели выделение тупым и острым путем кистоподобного новообразования продолговатой формы (3 х 4 см) с частичной резекцией околоушной слюнной железы. После удаления новообразования рану ушили послойно узловыми швами (викрил 3.0) с наложением внутрикожного шва (пролен 5.0). Установили дренаж, асептическую давящую повязку. В послеоперационном периоде осуществляли ежедневные перевязки, динамическое наблюдение, антибактериальную и противовоспалительную терапию. В раннем послеоперационном периоде пациент предъявлял жалобы на отсутствие чувствительности в области мочки уха, которая прошла в течение 2 нед. Явлений невропатии лицевого нерва не отметили. Клинический пример № 2. Пациентка П., 17 лет, обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в связи с наличием новообразования в височной области слева. Пальпаторно в данной области определили новообразование мягкоэластической консистенции, безболезненное, размером 3х2 см. Кожные покровы над образованием бледно-розового цвета, в складку собираются. В условиях ЭТН произвели дугообразный разрез в области волосистой части головы в проекции прикрепления височной мышцы. Тупо и остро пройдено подкожно до за- Рис. 6. Результат интраоперационного мониторинга целостности нерва отражается в виде кривой на электромиограм-ме. 52 обзор днего полюса новообразования в височную область. Произвели диссекцию новообразования с учетом расположения височной веточки лицевого нерва и интраоперационного мониторинга при помощи аппарата Nim-Neuro 3.0. Рану дренировали полоской перчаточной резины и ушили послойно узловыми швами (викрил 3.0) с наложением внутрикожного шва (пролен 5.0). Установили асептическую давящую повязку (рис. 5 на 3-й полосе обложки). Хирургическое лечение с использованием системы интраоперационного нейромониторинга Nim-Neuro 3.0 провели 6 пациентам. Выполнили следующие операции: субто-тальную резекцию околоушной слюнной железы с удалением новообразования в плоскости ветвей лицевого нерва (n = 5), удаление дермоидной кисты височной области (n = 1). Субто-тальную резекцию околоушной слюнной железы проводили при внутрижелезистом расположении опухоли с выделением ствола и ветвей лицевого нерва. Использование интрао-перационного нейромониторинга облегчало задачу поиска и выделения периферических ветвей лицевого нерва в операционной ране, исключая тем самым вероятность их непреднамеренного повреждения; сокращало время, затрачиваемое на идентификацию веточек нерва и проведение оперативного вмешательства в целом. В послеоперационном периоде явлений пареза лицевого нерва у оперируемой группы пациентов не выявили (рис. 6). Заключение Таким образом, использование интраоперационного нейромониторинга является современным методом лечения, который облегчает проведение хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. Он позволяет определить локализацию ветвей лицевого нерва в толще мягких тканей,

About the authors

A. I Shaykhaliev

Email: astemirsh@yandex.ru

V. V Platonova

L. D Arazashvili

A. M Belyaeva

S. R Alexeeva

A. V Smirnov

G. M Stetskiy

References

Supplementary files