BOILS AND CARBUNCLES PERSON

Abstract

In the present review of the literature highlights the problem of treatment of patients with boils and carbuncles persons who currently is becoming increasingly important, because environmental degradation, change in traditional foods, chronic stress violate neutrophil-phagocytic and humoral links of immunity.

Full Text

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области характеризуются высокой медикосоциальной значимостью [1], поскольку, во-первых, большую часть больных составляют молодые люди трудоспособного возраста, во-вторых, данный контингент больных нуждается в активном, подчас дорогостоящем лечении в условиях стационара, в-третьих, при этой патологии отмечаются высокие показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, наконец, гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - грозная патология, которая представляет собой одну из основных причин инвалидности и смертности [2]. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающих тканей. Название «фурункул» происходит от латинского слова «furiare» - приводить в ярость, возбуждение и определяет некоторые свойства этого заболевания - болезненность, отек и гиперемия кожи, нагноение и другие неприятные ощущения, которые испытывает больной. Фурункулы возникают только на участках тела, имеющих волосяной покров, и не развиваются там, где нет волос и сальных желез. При карбункулах поражается несколько волосяных фолликулов. В отличие от фурункула карбункул (от латинского слова «carbo» - уголь) является разлитым острым гнойно-некротическим воспалением волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющимся на кожу, подкожно-жировую клетчатку, а иногда захватывающим фасцию и подлежащие мышцы [3, 4]. Возникновению фурункула или карбункула способствуют негигиеническое содержание кожи, плохие бытовые и производственные условия, переохлаждение, микротравмы, ослабление защитных сил организма вследствие гипо- и авитаминоза, туберкулез, сахарный диабет, анемия, ангина, грипп, желудочно-кишечное расстройство и другие заболевания [5]. Постоянно ухудшающиеся экологические условия, увеличение числа больных с исходным изменением иммунологической реактивности и наличием фоновой патологии (сахарный диабет, атеросклероз, сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания мочеполовой системы), а также массовое бесконтрольное и часто неграмотное применение современных антибактериальных и противовоспалительных средств приводят к нарушению естественного биологического равновесия в микробных ассоциациях, выдвинув на первый план условно-патогенную микрофлору [6, 7]. Под влиянием этих факторов увеличилась частота возникновения гнойно-воспалительных процессов, протекающих тяжело, имеющих тенденцию к хро-низации и развитию грозных осложнений - тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, септическая пневмония, сепсис, менингит, менинго-энцефалит, медиастинит и др. [8-10]. Отмечены значительные колебания в возрастном составе пациентов с фурункулами лица. Фурункулы чаще (42%) развиваются в юношеском возрасте [2]. Карбункулы преимущественно наблюдаются в среднем и пожилом возрасте, чему способствуют 52 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ сопутствующие соматические заболевания у больного [11]. Большинство авторов указывает, что фурункулы одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин [12]. В то же время некоторые исследователи считают, что наиболее часто это заболевание наблюдается у мужчин (67,3%) [13]. Отмечается, что среди пациентов с фурункулами и карбункулами в 68,9% случаев преобладают лица в возрасте 21-40 лет, в 16,1% - 16-20 лет и в 15,0% -старше 40 лет. При некотором перевесе (53,1%) это заболевание чаще встречается у мужчин [14]. По локализации фурункулы чаще встречаются в щечной области, затем - в лобной, верхней губе и области носа [15]. Опубликованы данные о сезонности появления заболевания: 17,5% больных обращаются за медицинской помощью зимой, 21,3% - весной, 31,2% - летом и 30% - осенью. По мнению Т.К. Супиева, частота развития фурункула и карбункула определяется сезонными колебаниями температуры и характерным изменением иммунологического статуса организма [2]. Наиболее тяжелые формы фурункулов кожи встречаются весной и осенью [16] - 71,2%, по некоторым данным, 60% больных с фурункулами приходится на зимнее время [17]. Начало заболевания больные связывают с переохлаждением в 34,9%, простудными заболеваниями -4,6%, микротравмами и загрязнением кожи - в 1,0%. 43,2% не могут указать какую-либо причину заболевания [18]. Данные, приводимые разными авторами, свидетельствуют о наличии сопутствующей соматической патологии у большинства больных с фурункулом и карбункулом [19, 20]. Возбудителями фурункула и карбункула лица являются патогенные стафилококки (золотистые, белые). Естественные очаги - кожные покровы. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. В развитии заболевания большую роль играет состояние кожного покрова. Развитие патологического процесса обусловлено влиянием внешних неблагоприятных факторов и ослаблением защитных сил организма больного при наличии возбудителя заболевания. Угнетение защитных сил организма и прежде всего иммунитета происходит под влиянием эндогенных факторов, главным образом, нарушенного углеводного обмена [21]. Фурункулы проходят 3 стадии созревания: 1-я стадия - развитие инфильтрата, 2-я стадия - нагноение и некроза, 3-я стадия - заживление [1, 22]. С точки зрения патологической анатомии началом фурункула является воспаление волосяного фолликула. Вокруг волоса определяется пустула, окаймленная розовым венчиком. Затем развивается воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размере и выступает в виде конуса. Вокруг инфильтрата развивается обширный отек мягких тканей. Через 3-4 дня в центре инфильтрата выявляется размягчение, свидетельствующее о наступившем гнойном расплавлении. В последующем пустула прорывается и подсыхает, некротизированные ткани в виде стержня с остатками волоса выделяются с гноем. После отторжения некротического стержня образуется небольшая глубокая воронкообразная язва, которая заживает с образованием рубца. При карбункуле процесс захватывает область нескольких близко расположенных волосяных фолликулов и сальных желез с образованием больших участков некроза кожи и подкожной клетчатки [23]. Изучив литературные данные, все методы лечения фурункулов и карбункулов лица можно разделить на консервативные и хирургические. В 30-40-х годах XX столетия многие хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов лица, стремясь предотвратить сепсис [24]. В настоящее время также имеются сторонники щадящего хирургического вмешательства при лечении абсцедирующих фурункулов лица [25]. Консервативный и оперативный методы лечения фурункулов лица не являются конкурирующими, а имеют определенные показания к применению, дополняя друг друга [26]. В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956 г.) применял радикальный способ хирургического лечения карбункулов и абсцедирующих фурункулов лица путем кругового вырезания их в пределах здоровых тканей, особенно при злокачественном течении. Одним их недостатков метода была, как отмечал автор, некосметичность его из-за образования деформирующих рубцов. В.Ф. Войно-Ясенецкий обращал особое внимание на то, что крестообразный разрез не оставлял таких дефектов, проще выполнялся и по радикализму не уступал круговому вырезанию. При опасности возникновения тромбозов и тромбофлебитов лица, как возможных осложнений фурункулов и карбункулов на верхней губе и в области угла рта, всегда была угроза развития тромбоза кавернозной пазухи. Потому он считал необходимым проводить полное вырезание воспаленной вены с целью профилактики заранее перевязывать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь к яремной. Если выявлялся перифлебит указанных вен, они вырезались вместе с окружающими тканями, и разрез углублялся до кости. Иногда проводилась перевязка внутренней яремной вены. При фурункулах и карбункулах верхней губы, угла рта В.Ф. Войно-Ясенецкий разрезом распластывал губу на всем протяжении до передней лицевой вены [27]. Ю.И. Бернадский (1983) и А.Г. Шаргородский (1985) высказали мысль о том, что лечение осложненных форм фурункулов и карбункулов лица должно быть строго индивидуализировано [28, 29]. Зада 53 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 ча врача заключалась в сокращении сроков лечения и предупреждении осложнений. Вскрытие очага не рекомендуется из-за возможности развития таких осложнений, как флебит, тромбофлебит вен лица и сосудов головного мозга [30]. При лечении следует обращать внимание на сопутствующие заболевания (диабет, гемобластоз и др.). Лечение, по мнению Ю.И. Бернадского, должно заключаться в обеспечении покоя, обработок кожи эфиром, 70% спиртом или 2% салициловым спиртом, инфильтрации около очага 0,5% раствором новокаина, при повышении температуры тела применять антибиотикотерапию, витамины, неспецифическую иммунотерапию, физиотерапию [28]. Рекомендуется калорийная поливитаминная диета с исключением пряностей, острых и жирных блюд, алкоголя [31, 32]. На начальных стадиях применяли гипотермию с помощью хлорэтила, что способствовало абортивному течению процесса у 23,39%, сокращая срок лечения в 2 раза. При абсцедировании выполняли разрез абсцесса, при появлении метастатических очагов применяли хирургический метод в комплексе с консервативной терапией. В случае злокачественного течения фурункулов только консервативное лечение небезопасно. Безрезультативность терапии была показанием к превентивной перевязке угловой или передней лицевой вены или радикального хирургического лечения [28]. Карбункулы также лечили индивидуализирован-но, причем в начальных стадиях также, как фурункул, а в запущенных - проводилось хирургическое вмешательство. При небольших размерах фурункула делали линейный разрез, при больших - крестообразный. Во время лечения необходимым условием было обеспечение покоя [28, 29]. При возникновении осложнений применяется многокомпонентное лечение. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Летальность колеблется от 9 до 65%. Имеется одна локализация, которая с самого начала представляет опасность для жизни больного - это фурункулы лица в области верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80100% [33, 34]. Общее лечение фурункулов неотделимо от местного, последнее способствует ограничению и более быстрому разрешению воспалительного процесса, отделению некротического стержня, предотвращению осложнений и ускорению заживления [35, 36]. В настоящее время не вызывает сомнения перво-степенность проведения хирургического вмешательства при фурункулах лица, причем отдают предпочтение раннему комплексному лечению [37]. Это служит профилактикой таких осложнений, как тромбофлебит вен лица, лимфангоит, тромбоз внутричерепного венозного пещеристого синуса [16, 26]. Проблема лечения больных с фурункулами и карбункулами лица в настоящее время приобретает все большую актуальность, поскольку ухудшение экологической обстановки, изменение традиционного питания, хронический стресс нарушают нейтрофильно-фагоцитарное и гуморальное звенья иммунитета. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состояние требуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. Важно не допустить развития тяжелейших форм фурункула лица и опасных осложнений; необходимы ранняя диагностика и своевременная госпитализация больного в первые дни от начала заболевания [28-40].