ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЛИЦА

Аннотация

В представленном обзоре литературы поднимается проблема лечения больных с фурункулами и карбункулами лица, которая в настоящее время приобретает все большую актуальность, поскольку ухудшение экологической обстановки, изменение традиционного питания, хронический стресс нарушают нейтрофильно-фагоцитарное и гуморальное звенья иммунитета.

Полный текст

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области характеризуются высокой медикосоциальной значимостью [1], поскольку, во-первых, большую часть больных составляют молодые люди трудоспособного возраста, во-вторых, данный контингент больных нуждается в активном, подчас дорогостоящем лечении в условиях стационара, в-третьих, при этой патологии отмечаются высокие показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, наконец, гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области - грозная патология, которая представляет собой одну из основных причин инвалидности и смертности [2]. Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающих тканей. Название «фурункул» происходит от латинского слова «furiare» - приводить в ярость, возбуждение и определяет некоторые свойства этого заболевания - болезненность, отек и гиперемия кожи, нагноение и другие неприятные ощущения, которые испытывает больной. Фурункулы возникают только на участках тела, имеющих волосяной покров, и не развиваются там, где нет волос и сальных желез. При карбункулах поражается несколько волосяных фолликулов. В отличие от фурункула карбункул (от латинского слова «carbo» - уголь) является разлитым острым гнойно-некротическим воспалением волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющимся на кожу, подкожно-жировую клетчатку, а иногда захватывающим фасцию и подлежащие мышцы [3, 4]. Возникновению фурункула или карбункула способствуют негигиеническое содержание кожи, плохие бытовые и производственные условия, переохлаждение, микротравмы, ослабление защитных сил организма вследствие гипо- и авитаминоза, туберкулез, сахарный диабет, анемия, ангина, грипп, желудочно-кишечное расстройство и другие заболевания [5]. Постоянно ухудшающиеся экологические условия, увеличение числа больных с исходным изменением иммунологической реактивности и наличием фоновой патологии (сахарный диабет, атеросклероз, сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания мочеполовой системы), а также массовое бесконтрольное и часто неграмотное применение современных антибактериальных и противовоспалительных средств приводят к нарушению естественного биологического равновесия в микробных ассоциациях, выдвинув на первый план условно-патогенную микрофлору [6, 7]. Под влиянием этих факторов увеличилась частота возникновения гнойно-воспалительных процессов, протекающих тяжело, имеющих тенденцию к хро-низации и развитию грозных осложнений - тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, септическая пневмония, сепсис, менингит, менинго-энцефалит, медиастинит и др. [8-10]. Отмечены значительные колебания в возрастном составе пациентов с фурункулами лица. Фурункулы чаще (42%) развиваются в юношеском возрасте [2]. Карбункулы преимущественно наблюдаются в среднем и пожилом возрасте, чему способствуют 52 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ сопутствующие соматические заболевания у больного [11]. Большинство авторов указывает, что фурункулы одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин [12]. В то же время некоторые исследователи считают, что наиболее часто это заболевание наблюдается у мужчин (67,3%) [13]. Отмечается, что среди пациентов с фурункулами и карбункулами в 68,9% случаев преобладают лица в возрасте 21-40 лет, в 16,1% - 16-20 лет и в 15,0% -старше 40 лет. При некотором перевесе (53,1%) это заболевание чаще встречается у мужчин [14]. По локализации фурункулы чаще встречаются в щечной области, затем - в лобной, верхней губе и области носа [15]. Опубликованы данные о сезонности появления заболевания: 17,5% больных обращаются за медицинской помощью зимой, 21,3% - весной, 31,2% - летом и 30% - осенью. По мнению Т.К. Супиева, частота развития фурункула и карбункула определяется сезонными колебаниями температуры и характерным изменением иммунологического статуса организма [2]. Наиболее тяжелые формы фурункулов кожи встречаются весной и осенью [16] - 71,2%, по некоторым данным, 60% больных с фурункулами приходится на зимнее время [17]. Начало заболевания больные связывают с переохлаждением в 34,9%, простудными заболеваниями -4,6%, микротравмами и загрязнением кожи - в 1,0%. 43,2% не могут указать какую-либо причину заболевания [18]. Данные, приводимые разными авторами, свидетельствуют о наличии сопутствующей соматической патологии у большинства больных с фурункулом и карбункулом [19, 20]. Возбудителями фурункула и карбункула лица являются патогенные стафилококки (золотистые, белые). Естественные очаги - кожные покровы. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. В развитии заболевания большую роль играет состояние кожного покрова. Развитие патологического процесса обусловлено влиянием внешних неблагоприятных факторов и ослаблением защитных сил организма больного при наличии возбудителя заболевания. Угнетение защитных сил организма и прежде всего иммунитета происходит под влиянием эндогенных факторов, главным образом, нарушенного углеводного обмена [21]. Фурункулы проходят 3 стадии созревания: 1-я стадия - развитие инфильтрата, 2-я стадия - нагноение и некроза, 3-я стадия - заживление [1, 22]. С точки зрения патологической анатомии началом фурункула является воспаление волосяного фолликула. Вокруг волоса определяется пустула, окаймленная розовым венчиком. Затем развивается воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размере и выступает в виде конуса. Вокруг инфильтрата развивается обширный отек мягких тканей. Через 3-4 дня в центре инфильтрата выявляется размягчение, свидетельствующее о наступившем гнойном расплавлении. В последующем пустула прорывается и подсыхает, некротизированные ткани в виде стержня с остатками волоса выделяются с гноем. После отторжения некротического стержня образуется небольшая глубокая воронкообразная язва, которая заживает с образованием рубца. При карбункуле процесс захватывает область нескольких близко расположенных волосяных фолликулов и сальных желез с образованием больших участков некроза кожи и подкожной клетчатки [23]. Изучив литературные данные, все методы лечения фурункулов и карбункулов лица можно разделить на консервативные и хирургические. В 30-40-х годах XX столетия многие хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов лица, стремясь предотвратить сепсис [24]. В настоящее время также имеются сторонники щадящего хирургического вмешательства при лечении абсцедирующих фурункулов лица [25]. Консервативный и оперативный методы лечения фурункулов лица не являются конкурирующими, а имеют определенные показания к применению, дополняя друг друга [26]. В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956 г.) применял радикальный способ хирургического лечения карбункулов и абсцедирующих фурункулов лица путем кругового вырезания их в пределах здоровых тканей, особенно при злокачественном течении. Одним их недостатков метода была, как отмечал автор, некосметичность его из-за образования деформирующих рубцов. В.Ф. Войно-Ясенецкий обращал особое внимание на то, что крестообразный разрез не оставлял таких дефектов, проще выполнялся и по радикализму не уступал круговому вырезанию. При опасности возникновения тромбозов и тромбофлебитов лица, как возможных осложнений фурункулов и карбункулов на верхней губе и в области угла рта, всегда была угроза развития тромбоза кавернозной пазухи. Потому он считал необходимым проводить полное вырезание воспаленной вены с целью профилактики заранее перевязывать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь к яремной. Если выявлялся перифлебит указанных вен, они вырезались вместе с окружающими тканями, и разрез углублялся до кости. Иногда проводилась перевязка внутренней яремной вены. При фурункулах и карбункулах верхней губы, угла рта В.Ф. Войно-Ясенецкий разрезом распластывал губу на всем протяжении до передней лицевой вены [27]. Ю.И. Бернадский (1983) и А.Г. Шаргородский (1985) высказали мысль о том, что лечение осложненных форм фурункулов и карбункулов лица должно быть строго индивидуализировано [28, 29]. Зада 53 РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, №5, 2013 ча врача заключалась в сокращении сроков лечения и предупреждении осложнений. Вскрытие очага не рекомендуется из-за возможности развития таких осложнений, как флебит, тромбофлебит вен лица и сосудов головного мозга [30]. При лечении следует обращать внимание на сопутствующие заболевания (диабет, гемобластоз и др.). Лечение, по мнению Ю.И. Бернадского, должно заключаться в обеспечении покоя, обработок кожи эфиром, 70% спиртом или 2% салициловым спиртом, инфильтрации около очага 0,5% раствором новокаина, при повышении температуры тела применять антибиотикотерапию, витамины, неспецифическую иммунотерапию, физиотерапию [28]. Рекомендуется калорийная поливитаминная диета с исключением пряностей, острых и жирных блюд, алкоголя [31, 32]. На начальных стадиях применяли гипотермию с помощью хлорэтила, что способствовало абортивному течению процесса у 23,39%, сокращая срок лечения в 2 раза. При абсцедировании выполняли разрез абсцесса, при появлении метастатических очагов применяли хирургический метод в комплексе с консервативной терапией. В случае злокачественного течения фурункулов только консервативное лечение небезопасно. Безрезультативность терапии была показанием к превентивной перевязке угловой или передней лицевой вены или радикального хирургического лечения [28]. Карбункулы также лечили индивидуализирован-но, причем в начальных стадиях также, как фурункул, а в запущенных - проводилось хирургическое вмешательство. При небольших размерах фурункула делали линейный разрез, при больших - крестообразный. Во время лечения необходимым условием было обеспечение покоя [28, 29]. При возникновении осложнений применяется многокомпонентное лечение. Прогноз при этих осложнениях очень серьезен. Летальность колеблется от 9 до 65%. Имеется одна локализация, которая с самого начала представляет опасность для жизни больного - это фурункулы лица в области верхней губы и носогубного треугольника. Процесс на лице быстро переходит на клетчатку, в которой находятся разветвления передней лицевой вены. Распространение инфицированных тромбов из мелких вен в области инфильтрата при фурункуле может привести к тромбозу sinus cavernosus и гнойному менингиту. Летальность при этом осложнении достигает 80100% [33, 34]. Общее лечение фурункулов неотделимо от местного, последнее способствует ограничению и более быстрому разрешению воспалительного процесса, отделению некротического стержня, предотвращению осложнений и ускорению заживления [35, 36]. В настоящее время не вызывает сомнения перво-степенность проведения хирургического вмешательства при фурункулах лица, причем отдают предпочтение раннему комплексному лечению [37]. Это служит профилактикой таких осложнений, как тромбофлебит вен лица, лимфангоит, тромбоз внутричерепного венозного пещеристого синуса [16, 26]. Проблема лечения больных с фурункулами и карбункулами лица в настоящее время приобретает все большую актуальность, поскольку ухудшение экологической обстановки, изменение традиционного питания, хронический стресс нарушают нейтрофильно-фагоцитарное и гуморальное звенья иммунитета. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состояние требуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. Важно не допустить развития тяжелейших форм фурункула лица и опасных осложнений; необходимы ранняя диагностика и своевременная госпитализация больного в первые дни от начала заболевания [28-40].