Use of structures of the super-elastic titanium nickelide in fractures of the lower jaw head with a full medial head dislocation

Full Text

Введение Актуальность решения проблемы переломов мыщелковых отростков нижней челюсти (МО НЧ) в настоящее время обусловлена увеличением числа и тяжести повреждений лицевого скелета, особенно среди наиболее активного трудоспособного слоя населения. Поэтому оценка и диагностика повреждений МО НЧ, планирование лечения и реабилитации должны быть существенно усовершенствованы и в анатомическом, и в функциональном плане, что имеет важное социальное значение. По статистическим данным, на долю переломом МО НЧ приходится от 23,27 до 36,3% всех переломов НЧ [1, 2]. Особую группу среди них по своему клиническому течению, диагностике и лечению занимают высокие переломы мыщелкового отростка (ВПМО НЧ), частота которых составляет 3-14% [3, 4]. При этом самые сложные из них - переломы головки с вывихом и без вывиха из сустава (17,1-29%) [3-5], чаще с медиальным вывихом [5]. Подобные переломы являются наиболее частой причиной сложного комплекса патологических изменений во всех тканях височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и приводят к нарушению прикуса, дисфункции и анкилозированию сустава. Одновременно с усовершенствованием тактики оперативного вмешательства происходит увеличение арсенала фиксирующих устройств. В настоящее время для остеосинтеза МО НЧ используют: титановые мини- и микропластины с винтами-саморезами, металлические спицы и штифты, устройства из никелида титана с памятью формы, различные модели устройств для внешней фиксации костных отломков. В этом ряду средств и способов металлоостеосинтеза (МОС) МО следует подробно остановиться на способах синтеза МО с помощью штифтов и спиц Киршнера по методикам проф. В.А. Малышева [2], позволяющих наиболее просто и эффективно проводить реплантацию или репозицию с МОС смещенного или вывихнутого в любом направлении МО с надежной фиксацией фрагмента без последующего его вывиха или подвывиха. При переломах МО НЧ с вывихом головки одним из универсальных и надежных методов фиксации является применение фиксаторов из никелида титана с эффектом памяти формы [6-8]. Разработке и внедрению остеосинтеза фиксаторами из никелида титана в клиническую практику во многом способствовали исследования В.Э. Гюнтера и В.К. Поленичкина (19821993) [6]. На основании анализа обширного количества клинического материала авторы пришли к заключению, что остеосинтез устройствами из никелида титана дает ряд преимуществ перед существующими способами хирургической фиксации отломков. Он обеспечивает динамическую компрессию, прост в применении, не травматичен, позволяет снизить процент осложнений и сократить сроки временной нетрудоспособности [7, 8]. Данные этих исследований в 1984 г. подтвердил В.В. Паникаровский, который опубликовал результаты морфологического изучения заживления переломов НЧ при различных методах хирургической фиксации отломков. Впервые установлено, что костная мозоль при фиксации отломков устройствами из никелида титана формируется более активно и полноценно, чем при шве Рис. 1. КТ-обследование больного З. Рис. 5. Рентгенограмма больного через 15 мес. Варианты фиксации (МОС) по группам Характер и объем оперативных вмешательств Число больных Субкондилярная остеотомия, реплантация головки НЧ МОС мини-скобками 21 Субкондилярная остеотомия, реплантация головки НЧ МОС титановыми мини-пластинами 11 Всего ... 32 кости проволокой. Ю.А. Медведев и Н.С. Бедирханлы [7] указывают на высокую эффективность применения мини-скобок с памятью формы из никелида титана при высоких переломах МО НЧ. Целью настоящего исследования явилась повышение эффективности хирургического лечения переломов головки НЧ с полным медиальным вывихом на основе применения сверхэластичных конструкций из никелида титана. Материал и методы На базе клиники челюстно-лицевой хирургии университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 по 2013 г. под наблюдением находились 32 пациента в возрасте от 24 до 59 лет с высокими переломами МО с полным медиальным вывихом его головки, из них 8 (25%) женщин и 24 (75%) мужчины. До операции помимо стандартных методов обследования (обзорная ортопантомография, рентгенография черепа в прямой проекции, рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях) выполняли компьютерную томографию (КТ) НЧ с ВНЧС и височной кости со скуловым отростком. При указанных высоких переломах МО с одной или с обеих сторон НЧ во всех случаях выполняли операции реплантации МО с остеотомией ветви НЧ и МОС различными фиксаторами. В 7 наблюдениях проведена двусторонняя реплантация с субкондилярной остеотомией и МОС в области МО. В послеоперационном периоде прибегали к жесткой фиксации НЧ назубными шинами или полужесткой фиксации при помощи альвеолярных мини-винтов. В качестве оперативного подхода к МО НЧ использовали поднижнечелюстной или зачелюстной доступы (см. таблицу). Методика операции состоит в следующем: выполняли разрез кожи, огибающий угол НЧ, послойно рассекали мягкие ткани, отслаивали жевательную мышцу, скелетировали ветвь НЧ до условной линии, идущей от середины вырезки до угла НЧ. С помощью пил и фрез выполняли L-образную субкондилярную остеотомию в области задневерхнего отдела ветви НЧ. Перед извлечением остеотомированного фрагмента на ветви НЧ выполняли фрезевые отверстия для последующей фиксации сверхэластичными конструкциями. Рис. 2. Рентгенограмма больного З. при поступлении в клинику. Этот технический прием позволяет сократить время операции и способствует более точной реплантации остеотомированного фрагмента в анатомически правильное положение. Остеотомированный фрагмент (реплантат 1) удаляли из раны и помещали в физиологический раствор. Под визуальным контролем тупо и остро выделяли и удаляли из раны головку НЧ и после отсечения от латеральной крыловидной мышцы. Вне раны осуществляли остеосинтез между реплантатом 1 и головкой НЧ (реплантат 2) с помощью мини-скоб из никелида титана. Собранный МО (реплантат 2) вводили в рану, устанавливали в подвисочную позицию, фиксировали к ветви НЧ по ранее намеченным фрезевым отверстиям, используя скобы из никелида титана длиной 8 мм с рабочей ножкой до 4 мм (рис. 2, в). В большинстве наблюдений восстанавливали целостность суставной капсулы и выполняли реинсерцию латеральной крыловидной мышцы. Рану послойно ушивали, дренировали, накладывали асептическую повязку. Швы снимали на 7-е сутки после операции. Активные движения НЧ начинали на 5-7-е сутки Клинический пример Больной З., 20 лет (рис. 1, 2) обратился в клинику ЧЛХ УКБ № 2 с жалобами на боли в области МО НЧ справа и слева, усиливающиеся при открывании рта. На основании клинико-рентгенологического обследования был поставлен диагноз: множественный травматический перелом НЧ в области МО справа и слева со смещением и в области тела НЧ без смещения, ушибленно-рваная рана подбородочной области. Из анамнеза: травму получил за 3 сут до поступления в результате падения с мотоцикла. При поступлении основной жалобой было нарушение прикуса и ограничение открывания рта (до 2 см). После обследования пациенту в условиях эндотрахеаль- ного наркоза проведена операция двусторонней субкон- дилярной остетомии, реплантации и МОС в области МО справа и слева в объеме двусторонней L-образной остеотомии ветви НЧ справа и слева, двустороннего МОС реплантатов между собой скобками из никелида титана (рис. 3). После реплантации головок НЧ в суставные ямки произведена фиксация их в области ветвей по линиям остеотомии скобами из никелида титана. Иммобилизацию осуществляли при помощи бимаксиллярных шин Тигерштедта. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 7-е сутки. Стационарный этап лечения составил 7 дней, впоследствии больной находился под амбулаторным наблюдением. На момент выписки рот открывался на 2 см. В сроки до 2 мес функция НЧ полностью восстановилась, отрицательная динамика отсутствовала. Повторный осмотр (рис. 4), рентгенографическое (рис. 5) и КТ-исследование, проведенные спустя 15 мес, позволяют констатировать вполне удовлетворительные результаты оперативного вмешательства. Обсуждение Наблюдение за больным в течение 15 мес с проведением контрольного КТ-обследования показали полное восстановление целостности МО и их головок, стабильную фиксацию фрагментов без какого-либо смещения в динамике функции НЧ, нахождение головок НЧ в суставных ямках и полное восстановление подвижности при открывании и закрывании рта с полноценной нагрузкой при жевании. Таким образом, данная конструкция, состоящая из скоб из никелида титана в сочетании с титановыми мини-пластинами, обеспечивает эффективную и полноценную реконструкцию ВНЧС при высоких переломах МО НЧ с медиальным вывихом головки. Заключение При использовании в качестве фиксирующих устройств скоб из никелида титана позволяет снизить длительность пребывания в стационаре пациентов на 3 ±1 день, что имеет большое значение, поскольку большая часть больных - лица трудоспособного возраста. Анализ клинических наблюдений за 32 пациентами в сроки до 3 лет свидетельствует о том, что проведение функционально-стабильного остеосинтеза с применением скоб из никелида титана при лечении ВПМО и переломов с медиальным вывихом головки НЧ позволяет обеспечить полноценную репозицию фрагментов, стабильную внутреннюю фиксацию, отвечающую биомеханическим требованиям, сохранение кровоснабжения и иннервации в зоне перелома, раннюю активацию и мобилизацию мышц лица и ВНЧС.

About the authors

Yu. A Medvedev

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

Department of hospital surgical stomatology and maxillofacial surgery 119435, Moscow

Yu. N Sergeev

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

Department of hospital surgical stomatology and maxillofacial surgery 119435, Moscow

Omar Nadirovich Adygezalov

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

Email: omka24@mail.ru
Department of hospital surgical stomatology and maxillofacial surgery 119435, Moscow

Xin Yang

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

Department of hospital surgical stomatology and maxillofacial surgery 119435, Moscow

M. M Alibekov

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

Department of hospital surgical stomatology and maxillofacial surgery 119435, Moscow

P. S Petruk

I.M. Sechenov First Moscow state medical University

Department of hospital surgical stomatology and maxillofacial surgery 119435, Moscow

References

Supplementary files