Evaluation of the effectiveness of the use of films of diplen with various antibacterial components with bone grafting and dental implants

Full Text

В настоящее время частое выявление признаков атрофии костной ткани челюстных костей обусловливает увеличение количества проводимых костно-пластических операций при дентальной имплантации [1]. Такие операции направлены на создание необходимых условий для установки в полости рта дентальных имплантатов. На сегодняшний день в клинической практике широко применяются различные методики восстановления объема костной ткани [1, 2]. Однако при проведении данных операций неизбежна контаминация операционной раны микрофлорой полости рта [1-3]. Одним из ведущих факторов в развитии воспалительных осложнений после хирургических вмешательств является пародонтопато- генная микрофлора [4, 5]. За последние годы разработаны различные схемы профилактики с использованием антибактериальных препаратов общего типа действия [2, 3]. Однако местное использование антибактериальных препаратов осложняется непродолжительным периодом их действия. В настоящее время разработаны новые формы местных препаратов на основе биополимерных пленок диплена, в качестве активных компонентов добавлены современные антибиотики [6]. Компоненты пленки, помимо воздействия на пародонтопатогенную микрофлору, также влияют на течение послеоперационного периода. В связи с этим поиск эффективных антибактериальных препаратов местного действия на основе дипленовых пленок для профилактики воспалительных осложнений при операциях костной пластики и дентальной имплантации является актуальным. Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности пленок «Диплен-Дента» с метронидазолом и баци- трацином для профилактики воспалительных осложнений операций костной пластики и дентальной имплантации. Материал и методы Для проведения исследования отобрано 28 пациентов в возрасте от 21 года до 65 лет, из них 15 мужчин и 13 женщин. После клинико-рентгенологического обследования у пациентов выявлено вторичное отсутствие зубов, у ряда пациентов - атрофия альвеолярного отростка, требующая костной пластики для последующей установки имплантата. Всем пациентам предложена костная пластика и дентальная имплантация. Для оптимизации местного лечения в послеоперационном периоде и профилактики воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации и костной пластики мы использовали дипленовые пленки с сочетанием метро- нидазола (традиционный компонент) и антибиотика баци- трацина (новый компонент, введение которого обосновано в экспериментальной части работы). Контроль исследования в динамике проводили по данным клинических и лабораторных исследований в двух группах сравнения - контрольной (без применения дипленовых пленок) и основной (диплен с метронидазолом и бацитрацином). В основной группе все пациенты за 40 мин до операции получали однократно амоксициллин 1000 мг, а в послеоперационном периоде применялись пленки «Диплен-Дента» с метронидазолом и бацитрацином 4 раза в день. В контрольной группе пациентам назначали также однократный прием амоксициллина 1000 мг перед операцией, а в послеоперационном периоде - ротовые ванночки с раствором хлоргекси- дина биглюконата. Результаты Проведенное нами определение количества различных представителей резидентной микробиоты позволило установить ряд различий в количественной динамике отдельных видов в ходе послеоперационного воспалительного процесса (табл. 1). Так, у пациентов контрольной группы логарифмическое микробное число представителей основного стабилизирующего вида Streptococcus sanguinis составляло 5,8 ± 0,2. На 3-и сутки отмечали статистически достоверную тенденцию к увеличению числа бактерий данного вида (7,1 ± 0,3; р < 0,05) и снижение до нормального уровня на 7-е сутки (5,7 ± 0,2). Динамика логарифмического микробного числа другого важного стабилизирующего вида S. salivarius была аналогичной. Резко возрастало количество аэробных кокков Pepto- streptococcus anaerobius и Veillonella parvula. На 3-и сутки после операции их число (5,6 ± 0,2 и 5,0 ± 0,2 соответственно) оставалось достоверно более высоким, чем во время операции и на 7-е сутки (р < 0,05). Логарифмическое микробное число таких стабилизирующих компонентов микробиоты, как Corynebacterium spp. и Neisseria spp., существенно не менялось у пациентов контрольной группы. У незначительного числа пациентов были выделены представители видов Enterococcus faecalis и Е. faecium. Однако практически у всех пациентов присутствовали от 1 до 3 видов бактерий пародонтопатогенной группы: Porphyromonas gingivalis (50%), Prevotella intermedia (50%), Tannerella forsythia (30%). Количество основного пародон- топатогенного вида P. gingivalis на 3-и сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 4,2 ± 0,2, что соответствовало значительной (для патогена) степени обсемененности - 104 КОЕ/мл. Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры P. intermedia на 3-и сутки после операции составляло 5,3 ± 0,2, что также соответствовало значительной степени обсемененности - 105 КОЕ/мл. Эти 2 вида бактерий сохранялись до 7-х суток наблюдения. Несколько меньшим был количественный показатель пародонтопатогенна T. forsythia на 3-и сутки - 3,9 ± 0,2 (почти 104 КОЕ/мл). Количество данных бактерий сохранялось на одном уроне в последующие сроки наблюдения (см. табл. 1). Анализ данных исследования при проведении дентальной имплантации и костной пластики у пациентов основ- Таблица 1. Количественная характеристика микробиоты слизистой оболочки рта в области дентальной имплантации и костной пластики (контрольная группа) Бактерии Во время операции После операции 3-и сутки 7-е сутки S. sanguinis 5,8 ± 0,2 7,1 ± 0,3** 5,7 ± 0,2* S. salivarius 5,2 ± 0,3 6,7 ± 0,2** 4,0 ± 0,3* P. anaerobius 4,0 ± 0,3 5,6 ± 0,2** 4,6 ± 0,2** V. parvula 3,0 ± 0,3 5,0 ± 0,2** 4,0 ± 0,2** Corynebacterium spp. 3,2 ± 0,2 3,6 ± 0,2 3,7 ± 0,3 Neisseria spp. 4,0 ± 0,3 3,9 ± 0,2 4,0 ± 0,3 Enterococcus spp. 4,6 ± 0,3 5,9 ± 0,2** 4,4 ± 0,3* P. gingivalis 4,2 ± 0,2 4,2 ± 0,2 4,1 ± 0,2 P. intermedia 5,3 ± 0,2 5,3 ± 0,2 3,1 ± 0,2* T. forsythia 3,9 ± 0,2 3,9 ± 0,2 3,4 ± 0,2 П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: * р < 0,05 - статистически достоверное снижение параметра; ** р < 0,05 - статистически достоверное увеличение параметра. ной группы, которые получали местно аппликации пленок диплена с добавлением в качестве антибактериальных компонентов бацитрацина и метронидазола, показал существенные отличия микробиоты и динамики количества микроорганизмов в области послеоперационных швов от данных в контрольной группе. Результаты лабораторных бактериологических исследований у пациентов основной группы во время операции не отличались от таковых в контрольной группе (табл. 2). Как и в контрольной группе, у 100% обследуемых пациентов основной группы выделяли S. sanguinis как основной стабилизирующий вид орального микробиоценоза. С частотой от 20 до 75% выделяли других представителей нормофлоры, которые, по данным литературы, играют стабилизирующую роль в микробиоценозе полости рта, - бактерии Enterococcus, Corynebacterium, Neisseria, Peptococcus niger, альфа-зеленящие стрептококки, а также S. salivarius, V. parvula, P. anaerobius. 120 100 - Проведенное нами определение количества различных представителей резидентной и пародонтопатогенной микробиоты показал следующее. Как видно из табл. 2, у пациентов основной группы после внутрикостной дентальной имплантации мы наблюдали более выраженные различия в количественной динамике отдельных видов в результате оптимизации послеоперационного лечения пациентов. 80- 60- 40 20- Логарифмическое микробное число представителей основного стабилизирующего вида S. sanguinis составляло 5,9 ± 0,2. Статистически достоверной тенденции к увеличению числа бактерий данного вида на 3-и сутки, как это было в контрольной группе, не отмечалось, напротив, регистрировали достоверное снижение (4,5 ± 0,2; р >0,05), а далее наблюдали сохранение нормального уровня на 7-е сутки (5,7 ± 0,2). ✓ <ь- Другой важнейший стабилизирующий вид V. parvula исходно определяли в незначительном количестве (4,2 ± 0,3). На 3-и и 7-е сутки после операции их число оставалось стабильным (4,6 ± Рис. 1. Динамика изменения частоты выделения основных таксонов резидентных и вирулентных видов бактерий в операционной ране при проведении дентальной имплантации и костной пластики. 0,2 и 4,3 ± 0,2), т. е. данный резидент находился в своей экологической нише. Аналогичные данные получены в отношении представителей таких стабилизирующих родов, как Corynebacterium и Neisseria. Крайне важным эффектом применения баци- трацина было снижение как качественной, так и После операции 3-S. sanguinis 5,9 ± 0,2 4,5 ± 0,3* 5,7 ± 0,2* V. parvula 4,2 ± 0,3 4,6 ± 0,2 4,3 ± 0,2 Corynebacterium spp. 3,2 ± 0,2 3,5 ± 0,2 3,4 ± 0,3 Neisseria spp. 4,0 ± 0,3 3,7 ± 0,2 4,5 ± 0,3 P. gingivalis 4,5 ± 0,2 3,0 ± 0,2* 0 P. intermedia 5,3 ± 0,2 4,0 ± 0,2* 0 T. forsythia 4,5 ± 0,2 2,5 ± 0,2* 0 Таблица 2. Количественная характеристика микробиоты слизистой оболочки рта в области дентальной имплантации и костной пластики при применении методики оптимизации местного лечения (основная группа) Бактерии Во время операции После операции 3-и сутки 7-е сутки количественной обсемененности зоны операции основными пародонтопатогенными видами. Так, на момент оперативного вмешательства практически у всех пациентов наблюдалось присутствие представителей от 1 до 3 видов бактерий пародонтопатогенной группы: P. gingivalis (60%), P. intermedia (50%), T. forsythia (40%). Если в контрольной группе во все сроки наблюдения мы выявляли персистенцию перечисленных вирулентных видов бактерий пародонтопатогенной группы практически без изменения частоты их выделения, у пациентов основной группы наблюдали принципиально иную картину (см. табл. 2). Так, количество основного пародонтопатогенного вида P. gingivalis на 3-и сутки после операции составляло в логарифмическом выражении 3,0 ± 0,2, что было статистически достоверно ниже данных в контрольной группе, а на 7-е сутки наблюдения бактерии данного вида не выделялись вовсе. Количество другого представителя пародонтопатогенной микрофлоры P. intermedia имело схожую динамику. На рис. 1 показано изменение частоты выделения отдельных видов резидентной микробиоты в динамике местного лечения, чего не наблюдалось в контрольной группе. Очевидно, частота выделения S. sanguinis снижалась от 100 до 80% на 3-и сутки и далее до 60 % - на 7-е сутки. Таким образом, у большинства пациентов данный вид сохранялся как доминирующий представитель стабилизирую- о° |1-е сутки «Г | 2-е сутки | 7-е сутки Таблица 3. Результаты бактериологического исследования Бактерии До операции 3-и сутки 7-е сутки S. sanguis 5T06 1107 1107 Neisseria spp. 5-104 5-103 Е104 P. intermedia 5-104 1104 - щей микробиоты. Также у половины пациентов в результате оптимизации местного лечения увеличилась доля грамотри- цательных анаэробных кокков V. parvula (50%) и аэробных диплококков родов Neisseria и Corynebacterium (30%). Высокая частота выделения бактерий этих видов объясняется спектром действия бацитрацина, чувствительность к которому представителей данных таксономических групп невысока. Частота выявления P. intermedia к концу лечения снизилась в 5 раз, а P.gingivalis, T. forsythia и T.denticola на 7-е сутки не выявлялись вовсе. Результаты клинического применения демонстрирует клинический пример. Б о л ь н о й А., 1972 года рождения, обратился в клинику кафедры хирургии полости рта МГМСУ им. А. И. Евдокимова с жалобами на отсутствие зубов 25, 26, 27. Из анамнеза: зубы 25, 26, 27 отсутствуют в течение последних 5 лет. Привычные интоксикации, аллергические реакции отрицает. При осмотре конфигурация лица не изменена, открывание рта свободное. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена. В области отсутствующих зубов 25, 26, 27 патологичеких изменений слизистой оболочки не выявлено. После клинико-рентгенологического обследования у пациента выявлен недостаточный объем костной ткани альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 25, 26, 27. При конусно-лучевой компьютерной томографии области отсутствия зубов установлено, что высота альвеолярного отростка в области нижней стенки придаточного синуса носа составляет 5 мм. Ширина альвеолярного отростка в области 26, 27 - 5 мм, в области отсутствующего зуба 25 - 3 мм. Пациенту рекомендована операция синуслифтинга с одномоментной костной пластикой с использованием аутотрансплантата в области отсутствующего зуба 25 для дальнейшей отсроченной установки имплантатов в области зубов 25, 26, 27. Согласие пациента на операцию получено. Перед операцией проведена терапевтическая санация полости рта. Бактериологическое исследование выполняли в день операции и на 3-и и 7-е сутки (табл. 3). Ход операции Под инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 5.1 мл (1:100 000) произведен разрез по альвеолярному гребню в области отсутствующих зубов 25, 26, 27 и вертикальный разрез слизистой оболочки в области зуба 23. Сформирован и отслоен слизисто-надкостничный лоскут, с помощью пьезоскальпеля сформировано трепанационное окно в передней стенке верхнечелюстного синуса в проекции отсутствующих зубов 26 и 27. С помощью набора специальных распаторов мобилизована слизистая оболочка придаточного синуса носа, в полость помещен костно-пластический материал «Bio-Oss» в количестве 1 г Произведены забор костной стружки с помощью костного скребка, а также сглаживание краев донорского участка и декортикации принимающего ложа. Костный аутотрансплантат зафиксирован с помощью микровинтов на расстоянии 2 мм от принимающего ложа в области отсутствующего зуба 25. Костная стружка уложена между принимающим ложем и костным аутотрансплантатом, костнопластический материал изолирован с помощью коллагеновой мембраны «Bio-Gide», слизисто-надкостничный лоскут мобилизирован и ушит наглухо узловыми швами Vicryl 4/0, гемостаз, на линию швов нанесена биополимерная пленка «Диплен-Дента» с метрони- дазолом. Аппликации пленки «Диплен-Дента» назначены пациенту 4 раза в день с чередованием пленки с метронидазолом и пленки с бацитрацином. Пациенту даны рекомендации по использованию пленки самостоятельно. На рис. 2-11 (на 3-й пол. обложки) представлены этапы лечения. Заключение В результате исследования установлено, что большинство грамположительных видов, включая S. salivarius, P anaerobi- us, Enterococcus spp., оказались чувствительными к местному применению бацитрацина, что в целом соответствует данным литературы о спектре действия этого антибиотика. Кроме того, бацитрацин, введенный в состав дипленовых пленок вместе с метронидазолом, оказался высокоактивным также в отношении представителей основных пародонтопатогенных видов. Следует отметить, что пародонтопатогенные виды P. gingivalis, T. forsythia и P intermedia, отличающиеся высокой вирулентностью и способностью к внутриклеточному паразитизму, видимо, были чувствительны к антибиотику бацитрацину в сочетании с метронидазолом, что объясняет эффективную эрадикацию этих возбудителей у пациентов основной группы в отличие от контрольной группы, в которой отмечали их стойкую персистенцию на одном и том же уровне. Клиническое применение пленок «Диплен-Дента» с метронидазолом и бацитрацином продемонстрировало высокую эффективность, позволяя исключить послеоперационное назначение профилактического курса антибактериальных препаратов.

About the authors

M. A Pulyaevskiy

A.I. Evdokimov Moscow state medical dental University

Department of surgery of the oral cavity, Department of Microbiology, Virology, immunology chair 127206, Moscow

Andrey Mikhaylovich Panin

A.I. Evdokimov Moscow state medical dental University

Email: andreypanin@ya.ru
Department of surgery of the oral cavity, Department of Microbiology, Virology, immunology chair 127206, Moscow

V. N Tsarev

A.I. Evdokimov Moscow state medical dental University

Department of surgery of the oral cavity, Department of Microbiology, Virology, immunology chair 127206, Moscow

V. I Chuvilkin

A.I. Evdokimov Moscow state medical dental University

Department of surgery of the oral cavity, Department of Microbiology, Virology, immunology chair 127206, Moscow

A. A Kharlamov

A.I. Evdokimov Moscow state medical dental University

Department of surgery of the oral cavity, Department of Microbiology, Virology, immunology chair 127206, Moscow

G. D Akhmedov

A.I. Evdokimov Moscow state medical dental University

Department of surgery of the oral cavity, Department of Microbiology, Virology, immunology chair 127206, Moscow

References

Supplementary files