Using of elastic retractors and bandages cavi-care in treatment of patiens with phlegmons of maxillofacial area

Full Text

Введение Как свидетельствует статистический анализ заболеваемости за последние 5 лет, проведенный по данным нашей клиники, проблема лечения гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с годами не потеряла своей актуальности. При этом отмечается рост частоты агрессивно протекающих воспалительных процессов с поражением нескольких клет- чаточных пространств. Многочисленные исследования в данной области существенно не улучшили результаты лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области [1]. Основной трудностью, по мнению многих авторов, при лечении больных с флегмонами указанной локализации является обеспечение дренирования раны [2-4]. Неадекватное дренирование может приводить либо к распространению гнойного процесса в соседние клетча- точные пространства, либо к хроническому остеомиелиту челюсти в последующем. В течение последних десятилетий в медицине получили широкое применение конструкции из никелида титана с памятью формы. В Томском университете проф. Гюнтером разработаны ретракторы, обеспечивающие оптимальное раскрытие раневого канала и создающие благоприятные условия для оттока экссудата и промывания гнойной полости [5, 6]. При лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области огромное значение имеет послеоперационное ведение гнойной раны [7, 8], которое включает дренирование, промывание раневого канала. В последнее время в нашей клинике широко используется перевязочный материал, предоставляемый английской фирмой «Smith & Nephew”. Этой фирмой создан довольно широкий ассортимент перевязочного материала для лечения гнойной раны. Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстнолицевой области на основе применения сверхэластич- ных ретракторов из никелида титана с памятью формы и нового перевязочного материала фирмы “Smith & Nephew”. Материал и методы В настоящей работе проанализированы результаты лечения 20 больных с флегмонами челюстно-лицевой области, находившихся в клинике челюстно-лицевой хирургии университетской клинической больницы (УКБ) № 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Среди пациентов было 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин в возрасте 20-46 лет. Причиной возникновения гнойно-воспалительных заболеваний являлись очаги хронической одонтогенной инфекции. Для исследования отбирали пациентов с поражением одного и более клетчаточных пространств, находившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Все пациенты были разделены на 2 клинические группы: основную (пациенты, при лечении которых применяли ретракторы из никелида титана с памятью формы и перевязочные материалы компании «Smith & Nephew») и группу сравнения, которую составили пациенты, при лечении которых применяли традиционные средства (полихлорвиниловые дренажи, резиновые выпускники, ту- рунды с гипертоническим раствором). В основную группу были включены 10 пациентов с острым одонтогенным остеомиелитом и флегмоной различной локализации. У 4 пациентов диагностирована флегмона подчелюстного и крыловидно-челюстного пространства, у 4 - флегмона поджевательного пространства, у 2 - разлитая флегмона дна полости рта. У пациентов наблюдались признаки эндогенной интоксикации, их состояние расценивалось как тяжелое. В группу сравнения вошли 10 пациентов с острым одон- тогенным остеомиелитом и флегмоной различной локализации. У 6 пациентов диагностирована флегмона подчелюстного и крыловидно-челюстного пространства, у 3 - флегмона поджевательного пространства, у 1 - флегмона дна полости рта. Больным группы сравнения дренирование гнойных ран проводилось традиционными методами: применяли полих- лорвиниловые дренажи, резиновые выпускники, турунды с гипертоническим раствором. У больных основной группы для дренирования использовались ретракторы из сверхэла- стичного никелида титана с памятью формы (рис. 1) и перевязочный материал фирмы «Smith & Nephew». В нашей работе мы применяли дилатационные устройства, формой напоминающие корону. Размеры устройства: средняя длина клипсы - от 25 ± 5 до 55 ± 5 мм, расстояние между витками бранши - 7 ± 2 мм, количество витков активного элемента - от 5 до 10. Предусмотренный в данной конструкции эффект формовосстановления позволял наряду с самофиксаци- ей устройства в раневом канале создать адекватные условия для эвакуации гнойного экссудата. Для подбора надлежащего усилия в зависимости от топографических особенностей клетчаточных пространств мы применяли ретракторы с различным сечением проволоки: d - 1,5, 1,2 и 1,0 мм. Техника операции у пациентов основной группы. Выполняли разрез кожи в соответствии с размерами инфильтрата. Далее тупо и остро проходили вглубь гнойного очага. После Рис. 1. Ретрактор из сверхэластичного никелида титана. получения гнойного отделяемого проводили ревизию гнойной раны, промывание антисептиками. После оперативного вмешательства в раневой канал устанавливали ретрактор, изготовленный из сверэластичного никелида титана, представляющий собой проволочную конструкцию в форме цилиндра. Металл обладает памятью формы (в холодном состоянии конструкции можно придать любую форму, но при попадании в теплую среду он принимает свою первоначальную форму). Благодаря памяти формы ретрактор раздвигает края раны, создавая хороший доступ к глубоким клетчаточ- ным пространствам. Для удаления дилататора в раневой канал вводили тампон с холодным физиологическим раствором, после чего витки устройства сжимали пинцетом и ретрактор свободно извлекали из раны. Далее в раневой канал вводили повязку cavi-care. Эту двухкомпонентную пенистую повязку получают путем смешивания двух жидкостей. Пена идеально адаптируется к размерам и объему раны, через 3-5 мин она подсыхает, превращаясь в повязку, повторяющую форму раневого канала. При ежедневных перевязках повязку извлекали из раны единым блоком с помощью пинцета, рану обрабатывали растворами антисептиков, осушали и вновь вводили в раневой канал пенистую повязку. Число таких перевязок варьировало от 3 до 5. Повязка способствовала быстрому очищению раны от гнойно-некротического налета, стиханию воспалительного процесса и образованию грануляций. После полного очищения раны накладывали вторичные швы. В качестве критериев оценки эффективности лечения использовали такие показатели, как динамика жалоб больных, общее соматическое состояние, изменение местного статуса, результаты микробиологического исследования раневого экссудата, морфологического исследования краев раны и лабораторного исследования периферической крови. Приводим клинический пример. Больная К., 35 лет, поступила в клинику ЧЛХ УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в ноябре 2011 г с жалобами на болезненную припухлость мягких тканей в подчелюстной области слева, повышение температуры тела до 38,2oC, общую слабость, недомогание. Из анамнеза: со слов пациентки, за 6 дней до госпитализации заболел зуб 3.6, который периодически беспокоил пациентку ранее. Принимала самостоятельно нестероидные противовоспалительные препараты, которые временно купировали болевой синдром. Через 2 дня отметила появление болезненной припухлости в подчелюстной области слева, которая с течением времени нарастала, болезненность усиливалась, температура тела повысилась до 38,2oC. В день госпитализации пациентка бригадой скорой медицинской помощи доставлена в клинику ЧЛХ УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, госпитализирована в экстренном порядке. На основании жалоб пациентки, данных анамнеза, клинических данных и результатов исследований был поставлен диагноз: одонтогенная флегмона подчелюстной области слева от зуба 3.6. После предварительной подготовки (дезинтоксикацион- ная инфузионная терапия) пациентке была выполнена операция вскрытия флегмоны подчелюстного пространства, удаления зуба 3.6. Получено около 10 мл сливкообразного гноя с резким запахом. После ревизии раны и обработки растворами антисептиков в рану был установлен эластический ретрактор из никелида титана с памятью формы коронообразной формы (рис. 2 на вклейке). Через просвет ретрактора многократно производили лаваж раны растворами антисептиков. В послеоперационном периоде пациентке был проведен курс антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии: цефазолин 1 г 2 раза в сутки, кето- нал 1 внутримышечно 2 раза в сутки, супрастин 1 таблетка 2 раза в сутки. На 2-е сутки послеоперационного периода после формирования широкого раневого канала и уменьшения количества % Рис. 5. Состояние бактериальной обсемененности раневого канала у больных с челюстно-лицевыми одонтогенными флегмонами при различных методах дренирования ран. Косая штриховка - традиционный метод лечения; перекрестная штриховка - дилатационный метод с использованием пенистых повязок cavi-care. отделяемого в рану вводили пенистую повязку cavi care фирмы “Smith & Nephew”, которую меняли ежедневно (рис. 3 на вклейке). В результате бактериального посева раневого отделяемого были культурированы Staphylococcus aureus. Состояние пациентки прогрессивно улучшалось: температура тела снизилась до нормальных значений уже в 1-е сутки после операции; показатели периферической крови (лейкоциты, нейтрофилы, СОЭ) улучшились на 2-е сутки; стадия гидратации закончилась на 3-и сутки. На 5-е сутки после операции ввиду полного очищения раны и наличия в ней грануляций на рану были наложены вторичные швы (рис. 4 на вклейке). Пациентка выписана на 6-е сутки после поступления. Результаты и обсуждение Мы установили явные преимущества лечения гнойной раны челюстно-лицевой области с помощью ретракторов из никелида титана в сочетании с современными перевязочными материалами фирмы «Smith & Nephew». Уже на 2-е сутки в основной группе отмечалось значительное улучшение состояния краев раны. Происходило более быстрое очищение раны, уменьшение количества микробов в ране (о чем свидетельствует бактериологическое исследование, проводимое всем больным в 1, 3 и 5-е сутки), появление грануляций. Бактериологический контроль показал, что применение эластических ретракторов в сочетании с перевязочным материалом «Smith & Nephew» обеспечивает снижение исходной обсемененности к 3-м суткам на 2-3 порядка, а к 5-м - еще на 1-2 порядка, не превышая уровня 103 (рис. 5). При стихании воспалительного процесса и полном очищении раны больным накладывали вторичные швы. У больных основной группы очищение раны происходило быстрее и соответственно наложение вторичных швов проводили в среднем на 3 ± 1,23 дня раньше, чем в группе сравнения. Подобные результаты были получены нами при лечении пациентов с флегмонами челюстно-лицевой области с применением ретракторов из никелида титана с памятью формы [9]. Использование повязки cavi-care фирмы «Smith & Nephew» позволило несколько ускорить процессы очищения и регенерации раны. Заключение Применение эластических ретракторов в сочетании с перевязочным материалом фирмы «Smith & Nephew” позволило значительно улучшить качество лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

About the authors

Petr Sergeevich Kharnas

I.M. Sechenov First Moscow State medical University

Email: 89164986221@mail.ru

Yu. A Medvedev

I.M. Sechenov First Moscow State medical University

M. E Gaponov

I.M. Sechenov First Moscow State medical University

References

Supplementary files