Filling of passport part of the medical card dental patient

Full Text

Медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) является основным первичным медицинским и юридическим документом пациента и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данную медицинскую организацию. Ее форма утверждена приказом Минздрава СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.1980 № 1030. МКСБ как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения пациента хранится в регистратуре, после чего сдается в архив медицинской организации. Оформление паспортной части осуществляется в регистратуре по утвержденным требованиям на основании документа, удостоверяющего личность гражданина. Медицинский регистратор присваивает номер каждой МКСБ, указывает дату ее оформления, заполняет титульный лист, где четко прописывает фамилию, имя, отчество, полную дату рождения, место проживания и профессию пациента. Очень часто эти сведения являются важными для постановки диагноза или его дифференцирования, а также для своевременной связи с пациентом. Обзор литературных источников по качеству работы с медицинской документацией показал, что врачи-стоматологи всех профилей до сих пор недостаточно понимают значимость ее грамотного ведения и в дальнейшем могут быть вовлечены в судебные разбирательства при возникновении конфликтной ситуации с пациентом при отсутствии необходимой информации в МКСБ. Нами на базе стоматологических поликлиник Ростова-на- Дону, Волгограда и Омска в 2014-2015 гг проведен анализ заполнения паспортной части и вкладышей МКСБ 494 пациентов с диагнозом лейкоплакии (см. таблицу). Из таблицы видно, что полнота заполнения паспортных данных, относящихся к компетенции медицинских регистраторов, варьирует по различным пунктам от 93 до 100%. Сведения о заполнении паспортной части МКСБ № Данные о пациенте Ростов-на-Дону Волгоград Омск Всего п/п абс. % абс. % абс. % абс. % 1. Ф.И.О. написаны полностью 173 98,9 164 98,8 155150 98,0 487 98,6 2. Ф.И.О. написаны не полностью 2 1,1 2 1,2 3 2,0 7 1,4 3. Дата рождения полная 175 100 166 100 153 100 494 100 4. Место жительства указано полностью 173 98,9 160 96,4 149 97,3 482 97,6 5. Место жительства указано не полностью 2 1,1 4 2,4 3 1,3 9 0,8 6. Место жительства не указано 0 0 2 1,2 1 1,4 3 0,6 7. Профессия и место работы указаны полностью 160 91,4 150 90,4 149 97,4 459 92,9 8. Профессия и место работы указаны не полностью 4 2,3 6 3,6 1 1 11 2,2 9. Профессия и место работы не указаны 11 6,3 10 6,0 3 2 24 4,9 10. Дата заполнения МКСБ имеется 175 100 157 94,6 148 97,7 480 97,2 Согласно ст. 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11 № 323-ФЗ «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия (ИДС) гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». В соответствии с этой же статьей Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации утвердило Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи одноименным приказом от 23.04.12 № 390н. Приводим извлечение из этого перечня с перечислением медицинских вмешательств, имеющих отношение к нашей специальности: - опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза; - осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, ... ; - антропометрические исследования; - термометрия; - тонометрия; - лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические; - функциональные методы обследования,.; - рентгенологические методы обследования,. и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографиче- ские исследования; - введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. В отношении этих видов медицинских вмешательств Минздравом РФ утверждены порядок дачи ИДС на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, форма ИДС на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства одноименным приказом от 20.12.12 № 1177н, согласно которому медицинский работник (это может быть и медицинский регистратор) перед визитом к врачу предлагает подписать пациенту ИДС (отказ) на виды медицинских вмешательств, включенных в перечень. На наш взгляд, адекватное заполнение МКСБ остается острой проблемой. Полнота заполнения паспортной части и получение ИДС на медицинское вмешательство имеет важное юридическое значение, каждый медицинский работник должен в объеме своей компетенции выполнять свои обязанности грамотно и полноценно.

About the authors

E. A Seliverstova

”Research Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery” Ministry of health of Russia

119991, Moscow

Vladimir Davydovich Wagner

”Research Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery” Ministry of health of Russia

Email: vagnerstar@yandex.ru
119991, Moscow

L. E Smirnova

”Research Central research Institute of dentistry and maxillofacial surgery” Ministry of health of Russia

119991, Moscow

I. V Anisimova

Omsk State medical University

644099, Omsk

A. S Sapitskaya

Omsk State medical University

644099, Omsk

A. P Prisyazhnyuk

Omsk State medical University

644099, Omsk

References

Supplementary files