Assessment of clinical efficacy of gaseous ozone therapy in treatment of caries at the white spot stage

Full Text

Актуальность проблемы Повышение эффективности лечения кариеса зубов - одна из актуальных проблем современной стоматологии. Препарирование и некроэктомаия кариозных тканей и замещение дефекта пломбировочным материалом - традиционный, проверенный временем метод лечения. Однако часто единожды изготовленную реставрацию по всевозможным причинам (неудовлетворительная гигиена полости рта, неадекватно произведенная изоляция рабочего поля, отсутствие необходимых условий для пломбирования, нарушение технологии и др.) через некоторое время необходимо заместить другой, что втягивает пациента в бесконечное количество посещений и все более инвазивное и дорогостоящее лечение. Этим и объясняется поиск новых путей лечения кариеса, разработка методик и аппаратов [1]. Минимально инвазивное препарирование с помощью микроборов, работа с использованием бинокуляров и с применением микроскопов, специальные боры для избирательного удаления кариозного дентина значительно расширяют перспективы качественной обработки кариозных полостей с долгосрочным положительным прогнозом лечения. Наиболее перспективными считаются методики, задача которых - ранняя диагностика начального кариеса, устранение или отсрочка необходимости препарирования и изготовления первичной реставрации на этапе кариеса эмали и дентина. К таким методам относятся реминерализационная терапия и инфиль- трационный метод лечения кариеса. Важнейшее условие эффективного лечения кариеса - воздействие на микробный фактор. На данный момент для борьбы с микроорганизмами в кариозной полости применяют не только традиционную медикаментозную обработку антисептическими растворами, но и различные инновационные технологии. По данным зарубежных и отечественных авторов, альтернативный способ воздействия на кариесогенные микроорганизмы - обработка газообразным озоном, обладающим сильным антисептическим эффектом. Газообразный озон представляет собой трехатомный кислород, который при контакте с атмосферным воздухом разлагается на двух- и одноатомный. Одноатомный кислород - агрессивный окислитель, во много раз превосходящий по силе гипохлорит натрия. Он уничтожает все известные вирусы и бактерии, что делает его одним из наиболее эффективных антибактериальных средств клинической стоматологии на сегодняшний день [2, 3]. Механизм антибактериального действия озона заключается в избирательном воздействии одноатомного кислорода на клеточную мембрану бактерий, приводящем к ее разрушению и гибели микроорганизма [2]. Кроме того, молекула озона обладает значительно меньшими размерами по сравнению с молекулой любого антисептического препарата, а значит - лучшей проникающей способностью [4]. Благодаря сильным окислительным свойствам озон может не только разрушать белковую оболочку бактерий, но и окислять продукты их жизнедеятельности [5, 6]. Кислоты, образуемые бактериями, окисляются озоном до менее кислых продуктов, что приводит к сдвигу рН в обработанной области в щелочную сторону и способствует процессу реминерализации [10]. На российском стоматологическом рынке представлено несколько отечественных и зарубежных приборов, генирирующие озоновоздушную смесь, применяемую в стоматологии (УОТА-60-01 «Медо- зон» Россия; Prozone, W&H, Австрия). Эффективность антибактериальной терапии с применением озона в отношении кариесогенных микроорганизмов многократно подтверждена в исследованиях in vitro. После 20 с обработки газообразным озоном происходит макроскопически видимое подавление роста колоний S. mutans и Lactobacillus, а обработка в течение 60 с приводит к отсутствию их роста по сравнению с контрольными группами [7]. По данным сканирующей электронной микроскопии и изучения оптической плотности образцов, обработка поверхности дентина газообразным озоном предотвращает формирование биопленки штаммами S. mutans и L. acidophilus [8]. После обработки озоном бесполостных кариозных поражений в области естественных анатомических углублений коронковой части в виде ямок и фиссур при повторном осмотре через год прогрессирования поражения не установлено. Реминерализация в группе лиц, подвергнувшихся применению озонотерапии, произошла в течение первого месяца после обработки. Озонотерапия доказала, что является эффективным альтернативным способом лечения бесполост- ного кариеса ямок и фиссур. При наличии кариозной полости озонотерапия с успехом дополняет консервативные методы лечения. После удаления кариозных тканей полость обрабатывают озоновоздушной смесью и проводят пломбирование в соответствии со стандартами. Хорошие результаты показывает применение стеклоиономерных прокладок, выделяющих фтор [9, 10]. Обработка газообразным озоном в течение 80 с не влияет на силу адгезии к эмали и дентину [11]. Многие исследования доказывают, что кариозный процесс на начальных этапах может быть обратим, но сложно прогнозировать, какое поражение реминера- лизуется, а какое будет прогрессировать. Проведение озонирования после профессиональной гигиены в комбинации с обучением и совершенствованием навыков индивидуальной гигиены, а также применением фторсодержащих препаратов делает реминерализацию более предсказуемой [10]. В опубликованных исследованиях показатель инволюции кариеса составил 84-99% в зависимости от протокола [9, 10, 12-17]. При применении единственного метода, например озонирования или безозонового лечения, эффективность составляет 84-92%. При комбинации методов озонирования, соблюдения правил индивидуальной гигиены и схем применения реминерализующих препаратов можно добиться регрессии поражений в 99% [15]. Это стало основой для разработки комплексных протоколов лечения, базирующихся на совершенствовании навыков индивидуальной гигиены, озонотера- пии с применением реминерализующих средств как для профессионального, так и для самостоятельного использования. Цель исследования - клиническая оценка эффективности применения медицинского озона при лечении кариеса в стадии белого пятна. Материал и методы На базе кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и АНО «Клиника Спортивной Медицины» проведено рандомизированное контролируемое исследование Original article эффективности метода озонотерапии кариеса эмали в стадии белого пятна. Обследованы 500 спортсменов, постоянно тренирующихся в профессиональных футбольных, хоккейных и волейбольных клубах, в возрасте от 17 лет до 21 года. Исследовались основные показатели стоматологического здоровья полости рта у спортивной молодежи, такие как индексы OHI-S, КПУ, CPI, гигиенический индекс Silnes-Loe, РМА в модификации Parma, индекс кровоточивости Мюллемана-Коуэлла. Особое внимание уделено наличию у обследуемых пациентов кариеса в стадии белого пятна. Также проводили анкетирование для выяснения особенностей характера спортивного питания спортсменов и повседневного уклада жизни. По окончании сбора информации для участия в исследовании отобраны 90 спортсменов, у которых выявлен кариес в стадии белого пятна. Критерии включения: возраст 17-21 год; наличие белого кариозного пятна (К02.0). Критерии невключения: индивидуальная непереносимость любого препарата, входящего в комплекс мероприятий, направленных на улучшение стоматологического здоровья, бронхиальная астма, у женщин - беременность, осложнения кариеса. Критерии исключения: отказ от соблюдения протокола реминерализирующей терапии, отказ от повторных обследований. По окончании обследования было сформировано 2 группы: 1-я группа - группа наблюдения, 2-я группа - негативный контроль. В исследуемые группы определено случайным Таблица 1. Протокол лечения кариеса в стадии белого пятна в сравниваемых группах Этап 2-я группа (контрольная) 1-я группа (экспериментальная) 1- й 2- й 3- й 4- й 5- й 6- й 7- й 9- й 10- й 11- й Орошение полости рта антисептическим раствором хлоргекси- дина биглюконата 0,02% Установка оптрагейта Аппликационная анестезия в области всех групп зубов обеих челюстей 10% раствором Лидокаина в виде спрея Снятие над- и поддесневых минерализованных зубных отложений ультразвуковым скейлером MasterPiеzone 700 (при необходимости) Обработка всех поверхностей всех групп зубов обеих челюстей методом AirFlow при помощи наконечника AirFlowHandy 2 и порошка AirFlowClassic с размером частиц 60 ед Антисептическая обработка полости рта растворами антисептиков перекиси водорода 3% и хлоргексидина биглюконата 0,2%, струйно Полирование всех доступных поверхностей всех групп зубов обеих челюстей пастой на основе оксида кремния, такой как DetartrinZ, и щеточкой Обработка белого пятна озоновоздушной смесью, генерируемой аппаратом Prozone, в течение 24 с Аппликация 15% суспензии гидроксиапатита Са на поверхности всех групп зубов обеих челюстей и особенно на участок кариеса в стадии белого пятна в течение 5 мин Оценка результата Деинсталляция оптрагейта Орошение полости рта антисептическим раствором хлоргекси- дина биглюконата 0,02% Установка оптрагейта Аппликационная анестезия в области всех групп зубов обеих челюстей 10% раствором Лидокаина в виде спрея Снятие над- и поддесневых минерализованных зубных отложений ультразвуковым скейлером MasterPiеzone 700 (при необходимости) Обработка всех поверхностей всех групп зубов обеих челюстей методом AirFlow при помощи наконечника AirFlowHandy 2 и порошка AirFlowClassic с размером частиц 60 ед Антисептическая обработка полости рта растворами антисептиков перекиси водорода 3% и хлоргексидина биглюконата 0,2%, струйно Полирование всех доступных поверхностей всех групп зубов обеих челюстей пастой на основе оксида кремния, такой как DetartrinZ, и щеточкой Озонотерапия не проводилась Аппликация 15% суспензии гидроксиапатита Са на поверхности всех групп зубов обеих челюстей и особенно на участок кариеса в стадии белого пятна в течение 5 мин Оценка результата Деинсталляция оптрагейта 1- й 2- й 3- й 4- й 5- й 6- й 7- й 8- й Оригинальная статья Таблица 2. Протокол лечения кариеса в стадии белого пятна при повторных посещениях в сравниваемых группах Этап 2-я группа (контрольная) 1-я группа (экспериментальная) Орошение полости рта антисептическим раствором хлоргексидина биглюконата 0,02% Установка оптрагейта Аппликационнная анестезия в области всех групп зубов обеих челюстей 10% раствором Лидокаина в виде спрея Полирование всех доступных поверхностей всех групп зубов обеих челюстей пастой на основе оксида кремния, такой как DetartrinZ, и щеточкой Обработка исследуемых зубов, эмаль которых подвержена кариесу в стадии белого пятна озоновоздушной смесью, генерируемой аппаратом Prozone, в течении 24 с Аппликация 15% суспензии гидроксиапатита Са на поверхности всех групп зубов обеих челюстей и особенно на участок кариеса в стадии белого пятна в течении 5 мин Оценка результата Деинсталляция опртагейта Орошение полости рта антисептическим раствором хлор- гексидина биглюконата 0,02% Установка оптрагейта Аппликационнная анестезия в области всех групп зубов обеих челюстей 10% раствором Лидокаина в виде спрея Полирование всех доступных поверхностей всех групп зубов обеих челюстей пастой на основе оксида кремния, такой как DetartrinZ, и щеточкой Озонотерапия не проводилась Аппликация 15% суспензии гидроксиапатита Са на поверхности всех групп зубов обеих челюстей и особенно на участок кариеса в стадии белого пятна в течении 5 мин Оценка результата Деинсталляция опртагейта образом по 45 человек. В группах было одинаковое количество юношей и девушек в возрастной группе от 17 лет до 21 года. Из исследования выбыли 4 пациента. Таким образом, оставшиеся разделены поровну в две группы по 43 человека. Пациентам в обеих группах было предложено пройти лечение кариеса в стадии белого пятна методом реминерализации очага поражения в первое посещение по следующему протоколу (табл. 1). Последующие посещения для проведения комплекса мероприятий по лечению кариеса в стадии белого пятна были кратны одному разу в неделю и проводились по следующему протоколу (табл. 2). В исследуемых группах клиническую оценку результата проводили путем измерения интенсивности окрашивания и стабилизации процесса в сроки 4 и 8 нед, 6 и 12 мес. Один из критериев эффективности лечения - интенсивность окрашивания участка деминерализации. Таблица 3. Результаты наблюдений через 4 нед после начала курса лечения 1-я группа (экспериментальная) 2-я группа (контрольная) положиположибаллы положиположибаллы тельные тельный (исходные тельные тельный (исходные случаи исход, % 2,5±0,23) случаи исход, % 2,25±0,27) 22 51,16 Снижение 18 41,8 Снижена 0,9±0,1 ние на 0,52±0,1 Таблица 4. Результаты наблюдений через 8 нед после начала курса лечения 1-я группа (экспериментальная) 2-я группа (контрольная) положительные случаи положительный исход, % баллы (исходные 2,5±0,23) положительные случаи положительный исход, % баллы (исходные 2,25±0,27) 35 81,3 Сниже- 27 62,7 Сниже- На предварительно очищенную и высушенную поверхность зуба наносили брашем, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего. Аппликацию проводили в течение 1-3 мин. Излишки красителя смывали с поверхности зуба водой. Далее проводили оценку интенсивности окрашивания эмали зуба. Цвет участка окраски сравнивали со стандартной 10-балльной шкалой при дневном освещении и оценивали в баллах от 1 до 10 (от бледно-голубого до темно-синего). Также определяли уровень гигиены полости рта, интенсивности и распространенности кариеса зубов. Через 1 год после начала исследования количество пациентов также составило 86 человек. Итоговые значения оценивали у всех участников в контрольной группе и в группе негативного контроля. Результаты исследования Оценка уровня гигиены полости рта. При оценке уровня гигиены полости рта во время первичного обращения у атлетов в возрасте от 17 лет до 21 года индекс OHI-S равен 2,2±0,8, а Силнесс-Лоэ - 2,81±0,72; при оценке состояния тканей пародонта индекс РМА в модификации Parmа составил 36,72±9,18, индекс кровоточивости Мюллемана- Коуэлла - 2,33±0,62. Кариес зубов и осложнения кариеса. Наиболее распространенной патологией среди спортивной молодежи является кариес зубов (К02), он был выявлен у 90% обследованных (450 человек из 500). По дан- Таблица 5. Результаты спустя 6 мес от начала исследования 1-я группа (экспериментальная) 2-я группа (контрольная) положительные случаи положительный исход, % баллы (исходные 2,5±0,23) положительные случаи положительный исход, % баллы (исходные 2,25±0,27) 38 88,37 Сниже- 30 69,7 Сниже- ние на ние на 1,38±0,2 1,03±0,23 ние на ние на 1,98±0,21 0,95±0,23 Original article 1-я группа (экспериментальная) 2-я группа (контрольная) 43/100 43/100 2/4,65 11/25,5 8/18,6 9/21,9 30/69,7 8/16,6 3/6,9 15/34,8 Таблица 6. Результаты через 12 мес от начала исследования 1-я группа (экспериментальная) 2-я группа (контрольная) положительные случаи положительный исход, % баллы (исходные 2,5±0,23) положительные случаи положительный исход, % баллы (исходные 2,25±0,27) 40 93,02 Снижение до 28 65,1 Снижение до 0,33±0,12 1,01±0,21 Таблица 7. Итоговые результаты исследования через 12 мес Показатель Число пациентов/процент Стабилизация процесса/процент Уменьшение размера, случаи/ процент Исчезновение пятна, случаи/ процент Увеличение размера пятна или появление полости, случаи/ процент ным Кузьминой Э.М., в 1996-1998 гг. в возрастной группе 35-44 лет кариес распространен в 98%. В нашем исследовании уровень в 90% определялся у лиц в возрасте 17-21 лет, что свидетельствует о неблагоприятных тенденциях ухудшения стоматологического статуса среди молодежи и потере стоматологического здоровья в более раннем возрасте. Полученные результаты характеризуют уровень распространенности кариеса как высокий по критериям ВОЗ. В группе обследованных среди различных форм кариеса выявлено 90 случаев поражения зубов кариесом в стадии белого пятна (К02.00), что составляет 20%. Нами сформировано 2 группы по 45 человек. Группы формировались рандомным принципом: особенности вида спорта, характера питания и иные критерии при формировании группы также не учитывались. На 2-м этапе 4 спортсмена выбыли из исследования. Информация, полученная от них, не обрабатывалась и в материалах, изложенных далее, не учитывалась. Таким образом, ниже представлены данные исследования для двух групп по 43 человека. Через месяц мы получили следующие результаты в 1-й группе (группа наблюдения): сочетание озоно- терапии с реминерализирующим комплексом 15% суспензии гидроксиапатита Са через 4 нед еженедельного курса привело к уменьшению интенсивности окрашивания очагов деминерализации в среднем на 0,9±0,1 балла и переходу 51,16% очагов начального кариеса в стадию стабилизации. Во 2-й группе (негативный контроль) через 4 нед курса реминерализирующей терапии удалось добиться перехода активных форм начального кариеса в стадию стабилизации в 41,8% случаев, а также снижения интенсивности окрашивания на 0,52±0,1 балла. Через 8 нед в группе наблюдений интенсивность окрашивания очагов деминерализации уменьшилась в среднем на 1,38±0,2 балла, 81,3% очагов перешли в стадию стабилизации. На этом же сроке в группе сравнения удалось добиться перехода активных форм начального кариеса в стадию стабилизации в 62,7% случаев, а также достоверного (р = 0,001) снижения интенсивности окрашивания на 1,03±0,23 балла. В группе наблюдения через полгода после начала лечения сочетание озонотерапии с реминерализирующим комплексом 15% суспензии гидроксиаппатита Са привело к уменьшению интенсивности окрашивания очагов деминерализации в среднем на 1,98±0,21 балла и переходу 88,37% очагов начального кариеса в стадию стабилизации. В группе сравнения удалось добиться дальнейшей стабилизации очагов начального кариеса (в 69,7% случаев) и снижения интенсивности окрашивания на 0,95±0,23 балла. Через 12 мес после начала эксперимента в группе наблюдения положительный результат достигнут в 93,02% случаев. Интенсивность окрашивания с исходных 2,5±0,23 балла снизилась до 0,33±0,12. В группе сравнения через 12 мес данные показали частичный регресс и преобладание процессов деминерализации над процессами реминерализации: в двух случаях наблюдали рост очага деминерализации. Отмечено снижение интенсивности окрашивания со значений 1,93±0,27, выявленных при исходном стоматологическом осмотре, до 0,67±0,21. Количество очагов начального кариеса в стадии стабилизации уменьшилось до 28, что составило 65,1%. Обсуждение По результатам проведенных исследований, эффективность лечения белого кариозного пятна с применением озонотерапии почти в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. При этом отмечена стабильность полученных результатов в течение года. По нашему мнению. более высокую эффективность реминерализирующей терапии в основной группе можно объяснить тем, что озон, проникая в подповерхностный слой эмали, благодаря выраженным окислительным свойствам разрушает клеточные мембраны большинства кислотообразующих микроорганизмов и нейтрализует их метаболиты в целом и органические кислоты, которые присутствуют в большой концентрации в зоне очаговой деминерализации эмали, в частности, тем самым приближая значения рН в зоне поражения к норме. Это не позволяет кариесогенным микроорганизмам восстановиться в краткосрочный временной промежуток и значительно увеличивает возможность успешной реминерализации очага поражения до того, как кислотообразующие бактерии вновь колонизируют его. Выводы Результаты проведенного рандомизированного исследования показали, что применение озоновоздушной смеси позволяет значительно повысить эффективность реминерализующей терапии кариеса в стадии белого пятна и снижает риск дальнейшего прогрессирования кариозного процесса. Приведенные данные позволяют предположить, что озонотерапия может стать эффективным методом в комплексном лечении кариозных поражений. Для Оригинальная статья проведения мероприятий с применением аппаратов, генерирующих озоновоздушную смесь, не требуется специальных условий и обучения персонала, поэтому ее с успехом можно использовать для повышения эффективности лечения кариеса у пациентов любого возраста. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. M Makeeva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Department therapeutic dentistry 119991, Russian Federation, Moscow

Yuriy Olegovich Paramonov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia

Email: paramonovy@mail.ru
assistant of therapeutic dentistry department of Faculty of Dentistry, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia 119991, Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files