Total jaw osteonecrosis among drug addicts

详细

Article describes surgical treatment of total jaw osteonecrosis among addicts to synthetic drugs - desomorphine and pervitin.

全文:

Остеонекрозы у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина представляют собой тяжелые гнойно-некротические заболевания костей лицевого черепа [1-19]. Высокое число осложнений, значительная длительность заболевания, отсутствие рентгенологических и клинических данных о способах и характерах лечения данной категории больных обусловливают необходимость разработки специальных методов лечения и реабилитации пациентов. Цель исследования - разработка принципов хирургического лечения тотальных остеонекрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина. Материал и методы В период с 2007 по 2015 г. в клинике челюстнолицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследованы 190 наркозависимых. В их анамнезе бы- Оригинальная статья ло употребление синтетических наркотических препаратов дезоморфина и первитина, в ходе приготовления которых применялся красный фосфор. Длительность приема наркотических препаратов составила от 2 мес до 10 лет. При поступлении в клинику всем больным произведено клиническое, рентгенологическое, микробиологическое обследование по стандартной схеме. Результаты и обсуждение По данным клинической картины, у всех пациентов отмечали: обнажение костной ткани, развившееся после удаления зуба и сохраняющееся более 8 нед, упорное гнойное отделяемое с ихорозным запахом; прогрессирование рецессии десны; отсутствие видимых элементов размягчения кости и грануляционной ткани; повышенная плотность костной ткани; отсутствие зон демаркации и увеличение сроков формирования секвестров; наличие патологических переломов челюстей; массивные периостальные разрастания новообразованной костной ткани в местах присоединения надкостницы к костям лицевого черепа. У всех пациентов, поступивших в клинику, изменения костной ткани соответствовали III стадии препарат- ассоциированных остеонекрозов челюстей [20], что обусловливало необходимость хирургического лечения и подтверждало безуспешность проведенной ранее консервативной и выжидательной терапии (рис. 1-7). Показания к хирургическому лечению остеонекрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина: наличие стойкого болевого симптома, не купирующегося приемом ненаркотических обезболивающих препаратов; наличие гнойного отделяемого, ихорозного запаха; формирование свищевых ходов, патологических переломов; затрудненный прием пищи. По данным клинического и рентгенологического обследования выделена группа пациентов с тотальными некрозами костей лицевого черепа, у которых проведено тотальное удаление нижней челюсти (НЧ), - 9 пациентов. У 18 больных выполнена резекция верхней челюсти (ВЧ) по Кохеру-Веберу, в ходе которой помимо удаления ВЧ проводили ревизию и некрэкто- мию измененных скуловых костей (n = 7), крыловидных отростков клиновидной кости (п = 5). Оперативное вмешательство на костном отделе лицевого скелета осуществляли в условиях общего обезболивания с предварительной катетеризацией центральных вен за 2-7 сут - для нормализации объема циркулирующей крови, проведения антибактериальной, десенсибилизирующей, противовоспалительной, общеукрепляющей терапии. У 2 пациентов в плановом порядке перед удалением НЧ проведена трахеостомия. Особенность удаления всей НЧ - необходимость более радикального удаления мягких тканей, поскольку они представляют собой единый рубцово- Рис. 1. Пациент П., 44 года. Обширные оростомы в околоушножевательных областях, парез лицевого нерва слева. Russian journal of dentistry. 2016; 20(4) DOI 10.18821/1728-2802 2016; 20 (4): 183-189 Original article Рис. 2. Компьютерная томограмма пациента Л., 27 лет, с тотальным поражением нижней челюсти, формированием обширных секвестров и наличием периостальных изменений по ходу всей нижней челюсти. измененный массив со свищевыми ходами и замурованными в нее периостальными наслоениями. В ходе оперативного вмешательства для адекватной мобилизации костных фрагментов производили остеотомию в области симфиза НЧ. При удалении ветви НЧ с массивными периостальными наслоениями и инфильтрированными окружающими мягкими тканями выполняли вертикальную остеотомию для фрагментирования и поэтапного удаления ветви челюсти с мыщелковым и венечными отростками. После удаления НЧ обязательно производили тщательную пальцевую ревизию для выявления оставшихся периостальных наслоений, которые в связи с многократной секвестрацией НЧ могут находиться вдалеке от сформировавшейся секвестральной капсулы. Следующий этап - изолирование раны от полости рта (ПР) путем двухрядного ушивания тканей ее дна. При обширных дефектах слизистой осуществляли мобилизацию мышечных лоскутов из собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц. Для создания топографо-анатомических ориентиров перед последующим эндопротезированием в порядке префабри- кации 8 пациентам после удаления всей НЧ устанавливали сетчатые имплантаты из никелида титана; при этом обязательны проведение и фиксация сетчатого имплантата в проекции мыщелкового отростка. Послеоперационный период у больных с тотальным удалением НЧ имел особенности: длительная искусственная вентиляция легких, частые перевязки (до 4-6 раз в день); противоотечная терапия и регулярная санация интубационной трубки; холодовые процедуры; положение пациента с приподнятым головным концом. Эти меры позволяли выполнить экстубацию через 24-48 ч после оперативного вмешательства и перевести пациентов из отделения реанимации и интенсивной терапии в общую палату. При поражении ВЧ, наличии внеротовых свищевых ходов, рентгенологических признаков поражения основной кости и нижней стенки глазницы операцию проводили из доступа по Кохеру-Веберу, что обеспечивало адекватную ревизию костной ткани и максимально радикальное удаление визуально измененных тканей. Важный этап - обеспечение лучшего гемостаза при использовании открытых доступов к ВЧ, в том числе путем расширения и иссечения свищевых ходов на коже. РОССИЙСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2016; 20(4) DOI 10.18821/1728-2802 2016; 20 (4): 183-189 Оригинальная статья Рис. 3. Компьютерная томограмма средней зоны лица; формирование секвестров в области тела скуловой кости, DX, крыловидных отростков основной кости. В зависимости от изменений костной ткани у 5 пациентов проводили удаление костей средней зоны лица по типу паллиативных оперативных вмешательств, цель которых - максимальное удаление нежизнеспособных тканей, создание оттока и дренирование придаточных пазух носа, частичное удаление нижнеглазничного края и нижней стенки глазницы. В связи с замедленной секвестрацией и созданием адекватных условий для самостоятельной гигиены ПР, адекватного дренирования и обучения уходу за ПР спустя 4-6-8 мес отмечали частичную секвестрацию нижней стенки глазницы, крыловидных отростков основной кости без необходимости проведения анестезии и госпитализации пациентов. При рассмотрении хирургических аспектов лечения остеонекрозов у лиц с наркотической зависимостью многие авторы придерживаются как активной хирургической тактики, направленной на удаление некротизированной костной ткани в пределах визуально здоровой кости, так и консервативной, при которой производят лишь удаление свободно лежащих секвестров, а заболевание длится годами. В большинстве работ описаны изменения у наркозависи- мых пациентов в костной ткани, соответствующие III стадии ПАОНЧ [20]. Сопутствующая патология у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина определяет более радикальный подход к лечению остеонекрозов, поскольку она представлена иммунодефицитными состояниями, вызванными не только инфекционным, но и токсическим поражением. Отмечают вирусные гепатиты А, В, С, другие поражения печени (гепатоспленомегалия, цирроз), ВИЧ-инфекцию на различных стадиях, хронические соматические заболевания (язвенную болезнь желуд- Рис. 4. Панорамная реконструкция компьютерной томограммы с тотальным некрозом нижней челюсти. Original article Рис. 5. Макропрепарат нижней челюсти. Рис. 6. Пациент К., 32 года; КТ 3D-реконструкция; определяются массивные периостальные наслоения по ходу удаленной нижней челюсти. Рис. 7. Ортопантомограмма пациента К., 33 года, после удаления всей нижней и верхней челюсти с обеих сторон, резекции тела скуловой кости с обеих сторон. Оригинальная статья ка, хронические бронхиты и пневмонии, почечную недостаточность), миокардиодистрофии, анемии, по- стинъекционные тромбофлебиты и поверхностные микозы, асциты, продолжение употребления наркотических препаратов, злоупотребление алкоголем, курение. В связи с сопутствующими заболеваниями наблюдаются летальные исходы, в том числе в условиях челюстно-лицевых стационаров [2, 9, 14, 15, 18, 19, 21]. Пихтарь О.Е. (2012) у ВИЧ-инфицированных пациентов, употреблявших дезоморфин, рекомендует проводить секвестрэктомию, ревизию раны, а также биопсию и последующую диспансеризацию 1 раз в 3 мес. Несмотря на активную хирургическую тактику, порой отмечают усугубление состояния после некро- эктомии и распространение поражения на ранее не пораженные участки костной ткани [10]. Иващенко А.Л. (2009) считает, что хирургическое лечение должно быть радикальным и направленным на полное удаление некротизированных тканей в пределах здоровой кости для снижения хронической сенсибилизации и интоксикации организма [3]. Эту позицию поддерживают многие клиницисты, которые рекомендуют удалять всю нежизнеспособную костную ткань до участков множественных функционирующих костных кровеносных сосудов разного калибра с закрытием дефекта кости местными мягкими тканями [17]. Многие авторы отмечают неудовлетворительные результаты экстренных вмешательств, направленных на купирование острого воспалительного процесса, в связи с антибиотикорезистентностью микроорганизмов, повышенной сенсибилизацией организма, снижением иммунитета, длительным периодом употребления наркотических препаратов и рекомендуют обширные резекции кости, поддерживающей хроническое течение болезни [5, 7, 16]. Выдвигаются предположения, что при хирургическом лечении больных с нетипичными остеомиелитами челюстей на фоне наркотической зависимости не стоит ориентироваться на наличие демаркационных процессов, поскольку патологический процесс быстро распространяется, а демаркационная зона не успевает сформироваться, что было подтверждено рентгенологически и патоморфологически [1, 4, 6, 11-13, 19]. По мнению Погосяна Ю.М. (2013), хирургический метод - основной при лечении остеонекрозов челюстей на фоне употребления дезоморфина, а одним из ключевых моментов является стойкая ремиссия пациентов, поскольку при употреблении наркотических препаратов сроки формирования секвестров затягиваются на 2 года и более [12]. Данная точка зрения порой оспаривается. При планировании хирургического лечения некоторые авторы рекомендуют проводить рентгенографию челюстей в динамике для определения начала образования секвестров, что, по их мнению, становится показанием к оперативному лечению [8]. По данным нашей клиники, пациенты с наркотической зависимостью и остеонекрозами лицевого черепа от дезоморфина и первитина многократно обращались в другие лечебные учреждения, где применялась длительная выжидательная терапия, направленная на формирование секвестров (до 1 года и более). Такое лечение способствовало распространению патологического процесса, развитию тотальных изменений в костях средней и нижней зоны лица, что требовало полного удаления челюстей. Оперативные вмешательства на средней зоне лица проводили по типу паллиативных для удаления нежизнеспособных тканей, ликвидации активного гнойно-некротического процесса и сопутствующего ихорозного запаха. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.