Comparative analysis of traditional dental radiography and cone beam computed tomography in the diagnosis of chronic granulating periodontitis

Full Text

Известно, что традиционные рентгеновские снимки обеспечивают только двухмерное отображение трехмерных структур [1]. В случае периапикальных изменений это существенно влияет на их распознавание на рентгенограммах [2, 3]. Так, например, око- ловерхушечные изменения, которые находятся в пределах губчатой кости, не будут видны на снимке. Воспалительный очаг той же величины станет виден на рентгенограмме, если он локализован в области тонкого слоя внешней кортикальной пластинки, тогда как из-за толстого кортикального вещества на другом участке периапикальные изменения на полученном снимке останутся незамеченными. Диагностическая чувствительность рентгеновских снимков у пациентов с воспалением периапикальных тканей относительно низка и составляет приблизительно 0,55 для прицельных и 0,28 для ортопантомографических, при этом для КЛКТ эта величина приближается к 1 [4]. Денситометрия, входящая в состав дентальной КЛКТ, основанная на измерении плотности костной ткани, существенным образом помогает расширить диагностические возможности КТ-исследования зубочелюстной сферы [5]. На этом основании цитируемыми авторами утверждается предложение КЛКТ в качестве «золотого стандарта», позволяющего ответить на вопрос: «Имеются ли изменения в периапикальных тканях зуба?» Цель исследования - повышение эффективности диагностики хронического гранулирующего периодонтита с помощью дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии с денситометрией периа- пикальных тканей. Материал и методы В исследовании принимали участие 70 человек. Критерием отбора служили: жалобы пациентов на «боли неопределенного характера» с имеющимися эндодонтически пролеченными либо интактными зубами, у которых при клиническом осмотре и прицельных снимках патологию либо не определяли, либо она не имела четкой диагностической картины. Пациенты с наличием свищевого хода, сообщающегося с преддверием полости рта, в исследовании участия не принимали, поскольку его наличие служит клиническим признаком при постановке диагноза «хронический гранулирующий периодонтит» [6-9]. Критерии включения в исследование: 1) > 1 рентгенологического признака хронического апикального периодонтита; наличие > 1 клинического и > 1 рентгенологического признака хронического апикального периодонтита; 2) информированное согласие пациента; 3) возраст 20-70 лет. Критерии исключения: 1) наличие иной стоматологической патологии в активной стадии, сопоставимой или превалирующей основное заболевание по степени тяжести (за исключением кариеса изучаемого зуба); 2) наличие тяжелой соматической патологии; 3) наличие неотложных состояний. Принципы расчета размера выборки: для решения проблемы множественных сравнений (одновременного сравнения трех и более выборок) применяли параметрический однофакторный дисперсионный анализ ANOVA (при наличии нормального распределения исследуемого признака во всех сравниваемых группах) или непараметрический однофакторный анализ Краскела-Уолисса (при отсутствии нормального распределения исследуемого признака хотя бы в одной из сравниваемых выборок). Для апостериорного сравнения групп (выявления из всей совокупности выборок таких пар, которые различаются статистически значимо) применяли критерий Шеффе. Статистический анализ полученных результатов производили на основе определения характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивали с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Для уточнения и постановки диагноза «хронический гранулирующий периодонтит» применяли традиционный подход диагностики. Клиническая диагностика включала 7 компонентов: анамнез; визуальный осмотр; пальпацию и перкуссию зубов; зондирование; термопробу; термометрию; электроодонтодиагностику. Лучевая диагностика включала: традиционную рентгенодиагностику (ортопантомография + прицельная дентальная рентгенография); дентальную конусно-лучевую компьютерную томографию с денситометрией периапикальных тканей. Сравнительная визуализация морфологических причин периодонтита. Всем пациентам проводили комплекс исследований (табл. 1). Original article Таблица 1. Примененные методы исследования и реестр оцениваемых показателей Группа методов Методы Оцениваемые показатели (симптомы) Расширенная клиническая диагностика Лучевая диагностика Анамнез Осмотр Зондирование Пальпация/перкуссия Термопроба Термометрия Электродонтодиагностика Традиционная рентгенодиагностика (ортопантомография + прицельная дентальная рентгенография) Дентальная конусно-лучевая компьютерная томография c денситометрией апикальных тканей Кариозное поражение Лечение кариеса/пульпита (пломбирование) Травма в проекции пораженного зуба Боль в зубе при накусывании Пульсирующая боль в зубе в покое Гиперемия слизистой по переходной складке Выходное отверстие свищевого хода («белая точка») Потемнение зуба Подчелюстная лимфаденопатия Отек слизистой в проекции пораженного зуба Боль при вхождении в корневой канал Боль в зубе при пальпации/перкуссии Положительная Локальная гипертермия Общая гипертермия Порог электрочувствительности > 100 мка Очаг остеодеструкции с неровными краями («языки пламени») Очаг остеодеструкции с ровными краями (корневая киста) Корневая гранулема Нелеченый корневой канал Частичное заполнение корневого канала Перелом корня, исключая вертикальный Корневой остеосклероз Дилатация периодонтальной щели Количество корней (в т. ч. сверхкомплектные) Изгибы/дилацерация корней Количество корневых каналов (в т. ч. дополнительные) Направление хода корневых каналов Разветвление корневых каналов Особенности корневых каналов (степень облитерации и др.) Количество запломбированных корневых каналов Зона пломбирования Плотность пломбирования Локализация пломбировочного материала за верхушкой Площадь изменений параапикальных тканей Состояние параапикальных тканей Коэффициент поглощения костной ткани Результаты исследования Общий признак хронического периодонтита - наличие периапикального очага остеодеструкции. Однако убедительная визуализация этого признака, а следовательно, и диагностическая эффективность метода в плане распознавания периодонтита составила 77,1% (54 из 70 человек). В условиях применения традиционной рентгенодиагностики 22,9% хронического периодонтита (16 из 70 пациентов) остаются вообще нераспознанными. При проведении КЛКТ у всех (100%) пациентов обнаружены признаки хронического периодонтита. Кардинальный признак гранулирующего периодонтита - наличие периапикального очага остеодеструкции с неровными краями («языки пламени»). Однако убедительная визуализация данных признаков составила 60% (42 из 70 человек): в условиях применения традиционной рентгенодиагностики дифференциация фаз хронического периапикального периодонтита невозможна в 40% случаев (28 из 70) (рис. 1). Ж Щ: 54 111 ■ 1 42 40 1 (§: || Щ; й. j|: 70 70 70 Рентгенодиагностика КЛКТ Распознавание общих признаков Гранулирующий периодонтит | Морфологические причины 70-| m 65 - £ 60 _ s 50 я 45 с 40 0 35 Н £ 308 25. ® 20 1 15 | 10 0 Оригинальная статья Рис 1. Эффективность диагностического распознавания. При проведении КЛКТ признаками гранулирующего периодонтита (п = 70 человек) оказались: диаметр периапикального дефекта < 3 мм; нечеткие границы периапикального дефекта; выраженная контрастность на границе зоны дефекта и здоровых тканей. Диагностическая эффективность метода в плане распознавания периодонтита составила 100% (70 человек), значит, в условиях применения дентальной КЛКТ не существует случаев нераспознанного хронического гранулирующего периодонтита. Особого внимания заслуживают результаты денси- тометрических оценок в составе КЛКТ-исследования хронического гранулирующего периодонтита. Вариационные статистики показателя «коэффициент поглощения» (КП) при хроническом гранулирующем периодонтите приведены в табл. 2. При использовании КЛКТ с денситометрической оценкой в физиологических условиях КП периапи- кальных тканей составляет от +869 до +2630 H.U., а для гранулирующего периодонтита эти показатели варьируют от +120 до +470 H.U. Последним этапом исследования стала сравнительная визуализация морфологических причин периодонтита. Ее проводили методом сопоставления данных параллельного обследования (традиционная рент- Рис. 2. Структура недиагностированных морфологических причин периодонтита по уровню поражения (параллельная визуализация: «то, что мы видим при КЛКТ, но не видим при традиционной рентгенографии»). клкт уууЛ Комплекс периапикальных тканей ЦЦ Система корней Щ Система корневых каналов Таблица 2. Статистический анализ денситометрического показателя «коэффициент поглощения» в диагностике хронического гранулирующего периодонтита Диагностируе- Значения КП, H.U. мое состояние М ±s Me LQ UQ min max Норма 1448,3 91,7 1750 1360 1960 +869 +2630 Хронический 295,4 32,9 296 190 440 + 121 +470 гранулирующий периодонтит генодиагностика + КЛКТ) одних и тех же пациентов (70 человек). Установлено, что в выборке пациентов из 70 человек с хроническим гранулирующим периодонтитом у 57,1% (40 из 70 человек) выявлены его морфологические причины, не визуализируемые при традиционной рентгенографии, но визуализируемые при этом при Клкт (рис. 2). Заключение При использовании конусно-лучевой компьютерной томографии с дентальной денситометрией имеет место значительно большее количество дифференциально-диагностических признаков хронического гранулирующего периодонтита. Выявлена (нехарактерная для традиционной рентгенодиагностики) «четкая» определенность рентгенологических признаков - возможность их количественной оценки, а также 100% присутствие в случае соответствующего заболевания. Денситометрическая оценка комплекса периапикальных тканей (в составе дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии) рекомендуется в качестве оптимального способа экспресс- диагностики хронического периодонтита, а также в качестве компонента его расширенной диагностики с целью верификации патоморфологической фазы процесса. При традиционной рентгенодиагностике в отношении хронического гранулирующего периодонтита отмечается наличие диагностических затруднений в установленных выше процентах случаев. Использование КЛКТ позволяет безошибочно распознать хронический гранулирующий периодонтит на любой стадии развития процесса в 100% случаев. Коэффициент поглощения периапикальных тканей, определяемый при дентальной денситометрии, входящей в состав КЛКТ и отсутствующей в составе традиционной рентгенографии, имеет статистически значимые различия в норме и при хроническом гранулирующем периодонтите. Это определяет его использование в качестве дифференциального критерия экспресс-диагностики периодонтита. Кардинальным КЛКТ-признаком хронического гранулирующего периодонтита служит прямая визуализация его морфологической основы - дефекта пе- риапикальных тканей. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Olesya Borisovna Selina

State budgetary educational institution of higher professional education “N.N. Burdenko Voronezh State Medical University”

Email: artemida601@yandex.ru
cand. med. Sci, assistant Department of General practice dentistry N.N. Burdenko VSMU

D. V Nekrylov

State budgetary educational institution of higher professional education “N.N. Burdenko Voronezh State Medical University”

O. Yu Shalaev

State budgetary educational institution of higher professional education “N.N. Burdenko Voronezh State Medical University”

A. L Solov'eva

State budgetary educational institution of higher professional education “N.N. Burdenko Voronezh State Medical University”

N. G Mashkova

State budgetary educational institution of higher professional education “N.N. Burdenko Voronezh State Medical University”

S. A Shvyreva

Federal state healthcare institution “Realth part of the Ministry of internal Affairs of Russia across the Voronezh region”

References

Supplementary files