EVALUATION OF THE STRENGTH PARAMETERS OF TONGUE MUSCLES IN PATIENTS WITH ANKYLOGLOSSIA

Full Text

Модель функционирования нейромышечного аппарата языка, его морфологические характеристики играют существенную роль в формировании и персистировании большинства окклюзионных нарушений и аномалий зубных рядов [1]. Для оценки морфологических особенностей развития языка, характеристики его функциональной активности, а также степени выраженности дисфункции исследователи используют клинический, антропометрический методы, функциональные пробы подвижности языка, речевые пробы, радиотелеметрию, электромиографию, магниторезонансную томографию, лингводинамометрию [2-9]. У всех пациентов, имеющих аномалии окклюзии зубных рядов, нейромышечная модель функционирования языка оказывается изменённой по сравнению с физиологической нормой, что отражается на силовых показателях язычной мускулатуры [10, 11]. Изменение силовых параметров мышц языка, перераспределение в величине давления, оказываемого языком в горизонтальной и вертикальной плоскостях, может указывать на наличие явной или скрытой парафункциональной активности. В случае, когда ортодонтическое лечение сочетается с интраоральным хирургическим вмешательством, происходит рефлекторная адаптация энграммы функции языка при артикуляции, речи, жевании и глотании. Отсутствие полноценного контроля над процессами адаптации способствует возникновению нейромышечных нарушений, которые могут проявиться в виде рецидива аномалии окклюзии и развития дисфункциональных расстройств челюстно-лицевой области [10]. В литературе отсутствует единое мнение в отношении методологии исследования и оптимального протокола лечения анкилоглоссии в сочетании с аномалиями окклюзии зубных рядов, что указывает на необходимость дальнейших исследований эффективности различных методов терапии и их сравнительной оценки. Таким образом, целью настоящего исследования стала оценка силовых параметров язычных мышц у пациентов с анкилоглоссией до начала активной комбинированной терапии и на 1-м этапе лечения в сравнении с группой детей, не имеющих данного порока развития. Материал и методы В программе исследований принимала участие группа, включавшая детей (п = 41) в возрасте от 7,5 до 9,3 года (19 мальчиков и 22 девочки). Выборка в рабочую группу осуществлялась на основании следующих критериев: 1) анкило-глоссия I или II степени выраженности [12]; 2) наличие аномалии окклюзии в переднем сегменте зубных рядов в форме сагиттальной и/или вертикальной резцовой дизокклюзии в сочетании с укорочением длины переднего сегмента нижнего зубного ряда (рис. 1-3 на вклейке) отсутствие олигодентии на верхней и нижней челюстях. Рабочая группа была разделена на 2 подгруппы, включавшие 20 и 21 человека. Рандомизированное распределение пациентов в подгруппы осуществлялось с помощью таблицы случайных чисел, сгенерированной в программе Statistica. Контрольная группа включала детей (п = 19, 8 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 8,1 до 9,5 года с физиологической окклюзией 1-й половины смены зубов и отсутствием клинически определяемых признаков анкилоглоссии. Родители пациентов подписали информированное согласие на проведение комплекса лечебных мероприятий. В отношении пациентов 1-й подгруппы выполняли комбинированную терапию, включавшую пластику укороченной уздечки языка (рис. 2 на вклейке) с последующим аппаратурным ортодонтическим лечением (рис. 3 на вклейке) в сочетании с курсом миогимнастической терапии [3]. У пациентов из 2-й подгруппы программа реабилитации включала проведение курса мотивационно ориентированных занятий с использованием функционального челюстнолицевого манипулятора [13]; френулопластику, ортодонтическую терапию съёмными аппаратами комбинированного действия, а также курс миогимнастики с применением аппаратурных методов воздействия на мышцы языка и губ. Общая продолжительность курса миотерапии в этой подгруппе составила 10 ч. Силовые параметры мышц языка оценивали посредством системы IOPI Medical с применением функциональных проб для различных групп мышц языка (табл. 1). IOPI Medical представляет собой электроннопневматическую систему регистрации давления мягких тканей полости рта на прилежащие костные структуры. В качестве датчика прибора используют одноразовые силиконовые капсулы, соединённые с манометрическим устройством, оснащённым дисплеем с цифровой индикацией. Данные регистрируют в килопаскалях. Отношение силовой активности мышц, определяющих вертикальные экскурсии языка (ВМ), к силовой составляющей мышц-протракторов (МП) рассчитывают по формуле: ВМ/МП«100; они характеризуются индексом силы мышц языка (ИСМ). Определение силовых характеристик языка осуществляли до начала лечения (t0), через 1 мес после инициирования терапии (t1) и через 3 мес после начала реабилитационных мероприятий (t2). Проводили мониторинг силовых параметров мышц языка на 1-м этапе лечения зубочелюстных деформаций, сочетающихся с функциональными лингводинамическими нарушениями. Полученные в результате исследований показатели обрабатывали с помощью программы Statistica (Version 6.0) и Microsoft Excel 2010. Для сопоставления c {\displaystyle c} условий измерения c > 3 {\displaystyle c\geqslant 3} в группах n {\displaystyle n} с ранжированием по индивидуальным значениям измерений применяли непараметрический критерий Фридмана. Достоверность различий оценивали по методу Манна-Уитни. Различие полученных данных считали достоверным при уровне значимости <0,05. Результаты В табл. 2 и 3 представлены абсолютные значения параметров силовой активности и выносливости мышц языка, полученные при выполнении функциональных проб до начала терапии (Т0) и в процессе ее проведения (^ и /2), а также приведены отличия между подгруппами пациентов, выявленные при регистрации изучаемых параметров во временных интервалах /0-/1, /0-/2, /1-/2. В основной группе на момент обследования /0 выявлено достоверное снижение силовой активности мышц языка, определяющей его вертикальные экскурсии. При сомкнутых зубных рядах параметры силы были уменьшены на 27,3%, при открытом рте - на 59,16% в сравнении с результатами контрольной группы. Показатели силы мышц-протракторов языка у детей основной группы до начала лечения были на 16,3% выше по сравнению с аналогичными параметрами контрольной группы. Кроме того, существенно отличались величины индекса, характеризующего отношение силовой активности мышц, определяющих вертикальные экскурсии языка и мышц-протракторов. В основной группе индекс ИСМ составил 1,4, в контрольной - 2,24. Динамика изменения величины индекса ИСМ на момент регистрации и /2 представлена на графике (рис. 4). При сравнении результатов пробы № 3, характеризующей выносливость язычных мышц, определено двукратное снижение этого показателя в основной группе на момент регистрации / В ходе анализа результатов начального этапа активной терапии (/1) продемонстрировано увеличение регистрируемых параметров при проведении пробы № 1: в 1-й подгруппе - на 14%, во 2-й - на 19,5% исходных данных (/0). При выполнении пробы № 2 возрастание силовой активности язычных мышц составило в 1-й подгруппе - 13,4%, во 2-й - 59,4%. Обработка данных пробы № 4 показала отсутствие изменений силовых параметров в 1-й подгруппе и снижение активности мышц-протракторов на 20% исходных значений (t0) во 2-й подгруппе. Показатель выносливости в 1-й подгруппе изменился незначительно (+13,3%), тогда как во 2-й подгруппе величина его возрастания составила 56,7%. В процессе изучения параметров проб №№ 1, 2 и 4, полученных на момент регистрации 1:2, достоверных различий с результатами зафиксировано не было. Показатель выносливости нейромышечного комплекса языка в 1-й подгруппе суммарно увеличился на 23,6% в сравнении с данными / не достигнув, однако величины нижних значений, полученных в контрольной группе. Обсуждение Полученные в процессе исследований результаты позволяют утверждать, что у пациентов с анкилоглоссией I и II степени определяется снижение функциональных силовых параметров мышц языка, отвечающих за его вертикальные экскурсии. Существенные различия в силе воздействия на нёбный свод выявлены при разомкнутых зубных рядах в сравнении с результатами аналогичной пробы контрольной группы. Эти данные согласуются с результатами, полученными Тессо и соавт. Исследователи отмечают снижение функциональной активности язычных мышц у пациентов с анкилоглоссией в возрастной группе от 6 до 9 лет [8]. Авторы указывают на наличие взаимосвязи между электромиографическими характеристиками жевательной мускулатуры и степенью ограничения подвижности языка. Ведущая роль уздечки языка в формировании его силовой модели может быть постулирована на основании исследований Lambrechts и соавт., которые не выявили достоверных различий в прессорных характеристиках языка по таким критериям, как соотношение зубных рядов и наличие парафункций зубочелюстной системы в виде вредных привычек [14]. У пациентов с анкилоглоссией установлено снижение выносливости нейромышечного комплекса языка по сравнению с детьми, не имеющими указанной аномалии развития. Уменьшение показателей по этому параметру, возможно, объясняется морфологическими особенностями строения челюстного комплекса (окклюзионными аномалиями), а также гипофункцией мышц, определяющих вертикальные экскурсии языка [11]. В группе детей, имеющих укороченную уздечку языка до начала терапии, выявлено достоверное снижение величины индекса ИСМ в сравнении с результатами контрольной группы. Изменение величины этого индекса указывает на наличие парафункциональной модели глотания (инфантильного типа) и доминировании горизонтальных экскурсий языка при реализации этой функции, что согласуется с выводами Fujiki и соавт., указывающими на изменённый, патоморфный тип глотания у всех обследованных пациентов до оперативного вмешательства [10]. Пластика укороченной уздечки языка в сочетании с ортодонтической терапией и миогимнастикой определила существенные изменения в силовых параметрах и показателях выносливости язычных мышц. В обеих подгруппах основной группы было отмечено повышение силовой активности языка при осуществлении вертикальных экскурсий, однако во 2-й подгруппе динамика изменений происходила быстрее, чем в 1-й. Полученные результаты свидетельствовали о том, что ежедневные упражнения, входящие в комплекс миофункциональной программы, способствуют эффективному укреплению и нормализации функционального статуса язычной мускулатуры. Необходимость проведения миогимнастики после френу-лотомии с позиции нейрофизиологии может быть обоснована отсутствием мышечной памяти у данной функциональной подсистемы. Требуется длительное время для формирования новой программы цепных двигательных актов язычной мускулатуры, реализуемой через механизмы направляющей и результативной афферентации. Интеграция в процесс терапии игровых технологий с компонентами соперничества способствует исчезновению факторов страха и стресса на 1-м этапе лечения, вносит эффект новизны в рутинные, стереотипно повторяющиеся процедуры, способствует повышению мотивации детей к продолжению терапии, минимизируя риск её прерывания. Следовательно, привлечение в процесс миотерапии функционального челюстно-лицевого манипулятора [15] может способствовать более активному формированию новой модели нейромышечных связей, определяющих статическое и динамическое позиционирование языка. Пусковым эффектором в этом случае служит зрительный, визуальный и тактильный контакт ребенка с манипулятором, а также зрительный контакт с устройством IOPI. Инициированное выполнением функциональной терапии (миогимнастики) развитие моторной программы физиологических актов глотания, сосания и артикуляции происходит параллельно с формированием акцептора результата действия - комплексной системы прогнозирования эффективности данной функциональной модели [16]. Чем сильнее мотивационное возбуждение ребенка, тем быстрее и активнее будет формироваться эта нейрофизиологическая программа и тем стабильнее в дальнейшем будет её состояние. Существенные изменения в величине индекса ИСМ, определённые в подгруппе, где комплексная терапия предусматривала использования игровых компонентов и элементов соперничества, вероятно, могут указывать как на перестройку силовых параметров языка, так и на стабильную трансформацию нейро-функциональной модели, что, однако, требует дальнейшего подтверждения. Выводы 1. У пациентов с анкилоглоссией наблюдается снижение силовой активности и выносливости язычных мышц, ответственных за реализацию вертикальных экскурсий. 2. Проведение френулотомии в сочетании с последующей ортодонтической терапией и миогимнастикой ведёт к повышению силовых параметров мышц языка, достигающих контрольных значений в течение 1-2 мес. 3. Использование технологии, повышающей мотивацию пациентов к комплексной терапии, определяет усиление выносливости нейромышечного аппарата языка, а также активную перестройку модели функционирования язычных мышц.

About the authors

D. Ju Haritonov

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

394036, Voronezh

R. V Lesnikov

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

394036, Voronezh

K. Sh Azizov

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

394036, Voronezh

Mihail Eduardovich Kovalenko

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

Email: kovalenko_m@rambler.ru
cand. med. sci., associate proffesor, Department of child dentistry with orthodonnics 394036, Voronezh

References

Supplementary files