THE STUDY OF THRESHOLDS OF PAIN SENSITIVITY OF ORAL MUCOSA TO MECHANICAL STIMULI

Full Text

Болевая чувствительность слизистой оболочки рта являлась предметом изучения ряда исследователей. Е.С. Ирошниковой и А.И. Дойниковым [7] для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки полости был сконструирован специальный прибор -эстезиометр. Другие исследователи неоднократно усовершенствовали его и применяли для определения чувствительности различных участков полости рта к давлению - болевой, а также тактильной чувствительности. Многие авторы отмечали, что сравнительный анализ позволил выявить неодинаковую чувствительность слизистой оболочки на различных участках челюсти. Так, слизистая оболочка верхней челюсти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизистой оболочки на вестибулярной поверхности в зоне 6|6 зубов равен 44 г/мм2, а на оральной 75 г/мм2. На нижней челюсти порог болевой чувствительности с вестибулярной стороны в области 6|6 зубов составил 36 г/мм2, с оральной - 41 г/мм2. Наибольшая чувствительной слизистой оболочки к боли (20 г/мм2) с вестибулярной стороны наблюдается в области 2|2 зубов. По мнению исследователей, эти данные необходимо учитывать при планировании размеров и формы базисов съёмных протезов [3]. Арутюнов С.Д. с соавт. [2] весьма подробно описали болевую чувствительность слизистой оболочки полости рта и отметили, что величина порога механического раздражения лежит в пределах 35-65 г/мм2. При этом авторы обратили внимание на то, что порог болевого раздражения на верхней челюсти выше, чем на нижней. Аналогичные численные данные о величине порога болевой чувствительности приведены Маркеловой Е.В. и соавт. [8]. Авторы декларируют, что болевая чувствительность слизистой оболочки альвеолярных отростков и твёрдого нёба, которые являются участками протезного ложа, изучена достаточно хорошо. При этом выраженной болевой чувствительностью обладает часть слизистой оболочки на вестибулярной поверхности нижней челюсти в области боковых резцов (рис. 1). Оральная поверхность слизистой оболочки дёсен обладает наименьшей болевой чувствительностью. Для десневых сосочков порог механического болевого раздражения колеблется в пределах 35-65 г/мм2. Наибольшая болевая чувствительность характерна для фронтальных десневых сосочков. У десневых сосочков жевательных зубов она уменьшается. Пороги болевого раздражения на нижней челюсти меньше. Кроме того, с правой стороны чувствительность выше, чем с левой, что связывают с более богатой иннервацией правой стороны лица. В весьма подробном плане практических занятий по элективному курсу «Физиологические основы лабораторной диагностики» ФГБОУ ВО СГМУ, г. Архангельск, авторы отмечают сравнительно высокий уровень тактильной чувствительности слизистой оболочки твёрдого нёба. Это имеет особое значение при апробации пищи на съедобность во время акта жевания, а также при формировании пищевого комка и глотании. Наименьшей тактильной чувствительностью обладает слизистая оболочка вестибулярной поверхности дёсен [9]. При описании болевых рецепторов - ноцицепторов - среди типов болевых раздражителей авторы особое внимание уделяют механическим раздражителям, чувствительным к сдавливанию, скручиванию, растяжению при давлении 40 г/мм2 и более. Иорданишвили А.К. и соавт. [6] исследовали особенности функционирования слизистой оболочки полости рта и языка при некоторых хронических заболеваниях. Порог болевой чувствительности слизистой определяли в области переходной складки на уровне 2.1 и 2.2 зубов. Использовали эстезиометр конструкции ЦНИИ «Электроприбор». Показатели эстезиометрии у пациентов были зафиксированы в диапазоне от 30 до 45 г/мм2. У здоровых людей среднего возраста показатели эстезиометрии слизистой оболочки полости рта в исследованной области составили 30,21±1,60 г/мм2. При обследовании людей среднего возраста, страдающих хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом, не выявлено достоверных различий средней величины исследованного показателя по сравнению с аналогичным в контрольной группе (р > 0,05). У пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), хроническим неспецифическим язвенным колитом (ХНЯК), болезнью Крона (БК), а также сахарным диабетом (СД), характеристики эстезиометрии достоверно выше на 5-11 г/мм2 (р < 0,05), чем у лиц контрольной группы (рис. 2). Болевой порог слизистой поверхности мягкого нёба при его реконструкции после резекции карциномы исследовали O. Massarelli с соавт. [12]. По их данным, величина порога варьировала от 61,90 до 289,89 г/мм2 (на поверхности контралатеральной стороны и слизисто-мышечного лоскута соответственно). Несколько отличаются данные B. Cooper с со-авт. [11], исследовавших показатели возбуждения высокопороговых (high-threshold) баро- и механорецепторов слизистой оболочки полости рта животных и человека и получивших значения 97 и 117 г/мм2 для барорецепторов (intense pressure receptors, IPRs) и механорецепторов (mechanore ceptors, HTMs) соответственно. Сенсорную и болевую чувствительность слизистой оболочки полости рта изучали P. Svensson с соавт. [21]. В качестве стимулятора ощущений применяли высокоэнергетический аргоновый лазер мощностью от 0,05 до 2,5 Вт с длиной волны 488 и 515 нм. К сожалению, пороги чувствительности были получены и оцифрованы только в единицах мощности примененного лазера (ватт). Лечение орофациальной боли - одно из направлений стоматологии во многих странах мира. Орофациальная боль - это боль, ощущаемая в области лица и/или ротовой полости. Пороги тактильной чувствительности TDT и боли FPT кожи человека орофациальной области до и после жевательных усилий исследовали I. Okayasu с соавт. [18] на 14 практически здоровых волонтёрах. Были установлены следующие диапазоны значений: 6,18-15,9 г/мм2 для TDT пациентов основной группы и 5,37-14,9 г/мм2 - контрольной. Для FPT 214-286 г/мм2 и 111-240 г/мм2 соответственно. Исследователи позиционировали свои опыты как пилотные. Схожие исследования орофациальных болей пациентов с различными хроническими болезнями (n=75) в сравнении с контрольной группой (n=41) выполнены в 2013 г. [19]. Результаты этого изучения представлены на рис. 3. Как видно, порог тактильной чувствительности, согласно авторам, лежит в диапазоне от 0,3 до 3,0 г/мм2, порог боли - от 100 до 850 кПа (от 10 до 85 г/мм2), т. е. существенно выше. Крайне информативной для данных по чувствительности слизистой оболочки полости рта к механическим раздражителям является работа Chen J. с соавт. [10]. В рамках изучения биомеханики слизистой оболочки ротовой полости авторы рассматривают порог болевой чувствительности к давлению (pressure-pain threshold, PPT). По данным различных алгометрических исследований (рис. 4), величина PPT изменяется от 102 до 405 кПа (от 10,2 до 40,5 г/мм2) и зависит от целого ряда факторов (среди которых - морфология, толщина слизистой оболочки, местоположение области воздействия на слизистую, возраст пациентов, скорость, тип и история нагружения и др.). Системные исследования, посвящённые диагностике чувствительности сопряженных с зубочелюстными протезами тканей протезного ложа к давлению, практически отсутствовали. Нам известны лишь два сообщения. Авторы [5] считают целесообразным в целях протезирования беззубых челюстей разделить протезное ложе верхней и нижней челюстей на зоны от А до Е (рис. 5): А - альвеолярная, Б - торусальная, В - нёбно-желобковая, Г - нёбно-краевая, Д - переходная складка и Е - пограничная с дном полости рта зоны. При этом чувствительность к давлению составила от 7,81 г/мм2 до 25,03 г/мм2. Измерения проводили компрессиме-тром системы Т.Д. Егановой и А.Т Бусыгина. Авторы отмечают, что каждая из описанных выше зон по своему строению не является целиком замкнутой, а переходит одна в другую без резких колебаний различия структур, податливости и болевой чувствительности к давлению. Исследования Э.Д. Диасамидзе [4] были посвящены изучению возникновения болевой чувствительности при ортопедическом лечении c использованием съёмных зубных протезов. Автор отмечал, что в ортопедической стоматологии огромное внимание уделяется процессу адаптации к съёмным протезам. При этом привыкание к зубному протезу - основной критерий оценки качества лечения для пациента и одна из важнейших клинических проблем. Были обследованы 137 больных, которых разделили на 2 группы. Первую группу (n=91) составляли больные с жалобами на физическую боль при пользовании съёмными протезами. Во вторую - контрольную - группу вошли 46 условно здоровых людей. Определение болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта проводили аппаратом «Эстезиометр», разработанным Е.С. Ирошниковой и А.И. Дойни-ковым. Болевую чувствительность измеряли в г/мм2. Проведённое исследование подтвердило, что большая часть показателей чувствительности больных первой группы лежит в пределах 0-50 г/мм2, тогда как показатели в контрольной группе лежат в основном в диапазоне 50-100 г/мм2. По мнению автора, данные измерений свидетельствуют о целесообразности подобных исследований, поскольку они определяют актуальность повышения эффективности новых технологий для комплексной профилактики, лечения и реабилитации пациентов в ортопедической стоматологии. Отметим также, что Э.Д. Диасамидзе - один из немногих исследователей, который при интерпретации своих данных учитывал функционально-анатомические особенности иннервации элементов зубочелюстной системы и схему проведения болевой чувствительности от челюстно-лицевой области. С.Д. Арутюнов с соавт. [1] представили результаты построения и численного анализа математической модели «обтуратор челюстного протеза - слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти». При создании модели в качестве основных контролируемых параметров рассматривали механические усилия и давление на слизистую оболочку края дефекта. Алгебраическую часть модели формализовали в виде системы из двух односторонних и одного двустороннего неравенств, одна часть которых отвечала за надёжность фиксации протеза в полости рта, другая -за непревышение заданного порога нагрузки. В зависимости от материала фиксирующей части протеза-обтуратора при математическом моделировании были установлены значения давления на слизистую поверхность полости рта (рис. 6) от 25,11 г/мм2 (акриловая пластмасса для мягкой перебазировки частичных и полных съёмных протезов COE SOFT TM) до 139,89 г/мм2 (А-силикон Elite Soft Relining), что по порядку величины достаточно хорошо согласуется с описанными данными по болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта. Критические значения (представлены пунктирными линиями) соответствуют нижнему и верхнему пороговым значениям болевой чувствительности слизистой [3]. Все опытные алгометрические данные были приведены в табл. 1 и на рис. 7. Следует отметить достаточно высокую вариацию данных. Если пренебречь сведениями по болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта, полученными при реконструкции нёба после резекции карциномы [12], а также данными по орофациальным болям [18, 19], то среднее значение нижней границы болевого порога оказывается равным 20,72 г/м2 (коэффициент вариации 61,06%), верхней границы - 63,82 г/м2 (коэффициент вариации 41,79%). К этим показателям наиболее близки сведения по величине болевого порога, приведённые в отечественных источниках [2, 3, 8]. Таким образом, изучение болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта к механическим стимулам весьма актуально как для изучения физиологии и сенсорной функции полости рта, так и для решения практических стоматологических задач и нуждается в продолжении исследований.

About the authors

A. S Arutyunov

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russia

S. S Pertsov

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russia

Sergey Aleksandrovich Muslov

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

Email: muslov@mail.ru
Dr. Biol. Sci., Prof. 127473, Moscow, Russia

Z. L Shanidze

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russia

References

Supplementary files