THE USE OF FIXING DEVICES WITH SHAPE MEMORY EFFECT IN FRACTURES OF THE MANDIBLE

Full Text

Введение Травматизм челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем. Во-первых, это связано с увеличением числа больных с переломами костей лицевого черепа. Частота встречаемости переломов нижней челюсти составляет до 85% среди прочих переломов лицевых костей [1-4]. Во-вторых, отмечается тенденция к утяжелению этого вида патологии, ростом множественных и сочетанных повреждений [5, 6]. В то же время следует отметить определённые успехи в лечении больных с повреждениями костей лицевого черепа, в частности, за счёт разработки и внедрения новых методик остеосинтеза. Тем не менее данная проблема остаётся до конца не решённой. По данным разных авторов, частота осложнений у этой категории больных остается достаточно высокой - от 5,2 до 38,4% случаев [7, 8]. Не вызывает сомнения преимущество ранней специализированной помощи по сравнению с отсроченной, что позволяет снизить риск воспалительных осложнений и других функциональных нарушений нижней челюсти. Немаловажную роль играет рациональный выбор методов репозиции и иммобилизации костных фрагментов. В настоящее время наиболее широкое распространение среди хирургических методов лечения больных с травмами лицевого черепа получил накостный остеосинтез с применением титановых мини- и микропластин [9-11]. Альтернативой применения титановых пластин может являться использование фиксирующих конструкций из сплавов с эффектом памяти формы [12-14]. Указанное направление ещё недостаточно распространено и, на наш взгляд, является перспективным, так как может позволить улучшить функциональные и эстетические результаты лечения с минимальными временными и экономическими затратами. Для решения указанных выше вопросов мы провели собственное исследование. Материал и методы С целью оценки эффективности методики остеосинтеза с применением фиксирующих конструкций из никелида титана мы проанализировали результаты хирургического лечения 70 пациентов с установленным диагнозом «Перелом угла нижней челюсти в области угла со смещением», находившихся на обследовании и лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова за период с 2015 по 2017 г. Среди больных было 60 (85,7%) мужчин и 10 (14,3%) женщин, соотношение мужчин и женщин среди пациентов было 6:1. Средний возраст пациентов составил 26±4,39 года. Все пациенты трудоспособного возраста. При выяснении анамнеза травмы выявлено преобладание бытовой травмы: в результате драки либо падения с высоты собственного роста - 55 (78,6%) случаев. На втором месте по частоте встречаемости находилась спортивная травма - 10 (14,3%) случаев. Травма в результате дорожно-транспортного происшествия выявлена у 5 (7,1%) пациентов. При поступлении всем пациентам выполняли первичный осмотр и рентгенодиагностику, которая включала ортопантомограмму, а также снимок лицевого черепа в прямой проекции. Применение мультиспиральной компьютерной томографии на подготовительном к операции этапе позволило уточнить диагноз, выявить другие повреждения костей лицевого черепа, определить характер линии перелома и количество костных фрагментов. Данный вид исследования выполнен 30 (42,9%) пациентам. Изучение срезов в аксиальной, прямой и боковой проекциях, а также объёмной трёхмерной реконструкции изображения способствовало более аргументированному подходу к определению тактики лечения (рис. 1 на вклейке). В случае подтверждения перелома осуществляли иммобилизацию нижней челюсти (НЧ) с помощью индивидуальных назубных шин Тигерштедта с зацепными петлями. У 50 (71,4%) пациентов отмечали наличие перелома НЧ в области угла с одной стороны. Двусторонние переломы в области угла НЧ диагностировали у 10 (14,3%) пациентов. В 10 (14,3%) случаях перелом угла НЧ сочетался с переломами в области мыщелкового отростка противоположной стороны. У 6 (8,6%) пациентов переломы угла НЧ сочетались с повреждением других костей лицевого черепа (табл. 1). Всех пациентов обследовали в рамках общепринятого протокола предоперационной подготовки. Электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, эзофагогастродуоденоскопию выполняли по показаниям. Хирургические вмешательства проводили в условиях местной анестезии на фоне премедикации либо в условиях общего обезболивания - в случаях двойных, двусторонних и множественных переломов НЧ или при сочетании с повреждениями других костей лицевого черепа. Техника операции У всех пациентов с переломами угла НЧ мы применяли подчелюстной доступ - 70 (100%) клинических наблюдений, так как он был наиболее оптимален для работы в данной зоне вне зависимости от количества фрагментов, линии перелома, позволяя быстро и точно провести репозицию и фиксацию фрагментов НЧ при осуществлении остеосинтеза, получить хороший косметический результат в области послеоперационного рубца (рис. 2 на вклейке). При сочетании перелома угла НЧ с переломом мыщелкового отростка с противоположной стороны выполняли зачелюстной доступ - 10 (14,3%) больных. В соответствии с показаниями, у 7 (10%) пациентов со стороны полости рта выполнено удаление зуба из линии перелома. После репозиции фрагментов осуществляли остеосинтез с помощью скобок из никелида титана. Набор содержит фиксирующие конструкции в виде скобок S-, U- и Q-образной формы из проволоки диаметром 1,5 мм, изготовленные из сплава никелида титана ТН-1, обладающего памятью формы (рис. 3 на вклейке). Эффект памяти формы состоит в том, что при охлаждении конструкциям придается иная форма, удобная для внедрения в кость, изменяется линейный размер или диаметр скобки. При согревании конструкций восстанавливаются их изначальные размеры и форма, что обеспечивает самофиксацию скобок в кости. Температура охлаждения скобок для деформации от 0 до +5°С. Температура формовосстановления от +25 до +37 °С. Время формовосстановления - 30-40 сек. Развиваемые в процессе формовосстановления усилия 32-180 Н. Технология установки скобок следующая: с помощью сверла на каждом костном фрагменте бикортикально формировали по одному отверстию, затем проводили наложение скобки, которую предварительно охлаждали до 1-3 °С с помочью криоспрея. После нагрева скобы до 35-36 °С происходило восстановление первоначальной формы, что приводило к сближению и дозированной компрессии фрагментов (рис. 4 на вклейке). После завершения этапа фиксации фрагментов НЧ операционную рану обрабатывали растворами антисептиков, осуществляли контроль гемостаза, устанавливали резиновый выпускник. Рану послойно ушивали. Накладывали асептическую давящую повязку. Результаты исследования В раннем послеоперационном периоде (до 3 сут) все 70 (100%) пациентов предъявляли жалобы на наличие болевого синдрома. Отмечалось значительное снижение количества жалоб или их полное исчезновение к 5-м суткам у 60 (85,7%) пациентов, что связано с нивелированием послеоперационных отёков мягких тканей. Болевой синдром продолжительностью до 7 сут сохранялся у 10 (14,3%) больных, что связано с большим объёмом травмы при сочетании с повреждениями других костей лицевого черепа. Чувствительность в зоне иннервации нижнеальвеолярного нерва в связи с его повреждением в области локализации перелома изначально была нарушена у всех 70 пациентов. В результате адекватно проведённой репозиции и фиксации фрагментов НЖ, а также применения рациональной физио- и витаминотерапии функция нижнеальвеолярного нерва была восстановлена в течение 12 мес после операции (рис. 5). При ежедневных осмотрах и перевязках при нахождении пациентов на стационарном лечении мы оценивали динамику заживления операционных ран. Следует отметить, что послеоперационный период в целом у всех 70 пациентов протекал без особенностей. Снятие швов на коже выполняли на 5-7-е сутки, в полости рта - на 8-10-е сутки. Время иммобилизации НЧ в случае одиночного перелома в области угла с помощью назуб-ных шин составило в среднем 10,7±4,5 сут. В случае двойных и множественных переломов НЧ иммо билизация в среднем составила 18,3±3,2 сут. Применение нами техники остеосинтеза скобка ми из никелида титана в области угла НЧ позволило сократить сроки стационарного лечения до 10,2±3,3 койко-дня. Тем не менее следует отметить, что данный показатель в том числе зависел от первоначального объёма повреждений лицевого черепа. После хирургического лечения пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Контрольные лучевые методы исследования НЧ и лицевого черепа проводили совместно с клиническими осмотрами на сроках 1, 3, 6 и 12 мес после операции. У всех 70 (100%) пациентов отмечалось восстановление привычного прикуса и амплитуды движений НЧ, правильное положение фиксирующих конструкций, плотное прилегание к поверхности челюсти, а также увеличение плотности костной ткани в области линий переломов. В качестве примера приводим одно из наших клинических наблюдений: Пациент С., 20 лет, обратился в клинику с жалобами на боли в области НЧ справа, нарушение прикуса, боли при жевании. Из анамнеза: травму получил за 2 сут до поступления в результате драки. На момент осмотра определялся выраженный отёк мягких тканей подчелюстной, зачелюстной, жевательной областей справа, нарушение прикуса, ограничение открывания рта до 3 см. На основании клинического осмотра, жалоб, анамнеза и рентгенологического исследования поставлен диагноз: «Перелом нижней челюсти в области угла справа со смещением» (рис. 6, 7 на вклейке). При поступлении произведена иммобилизация нижней челюсти с помощью индивидуальных назубных шин с зацепными петлями. В условиях местной анестезии провели оперативное вмешательство в следующем объеме: «Удаление зуба 4.8. Репозиция, остеосинтез угла НЧ с помощью S-образной скобки из никелида титана с памятью формы» (рис. 8 на вклейке). Течение послеоперационного периода без особенностей. Швы с кожи в поднижнечелюстной области сняты на 5-е сутки, и на 7-е сутки - со стороны полости рта (рис. 9 на вклейке). Снятие индивидуальных назубных шин выполнено на 10-е сутки после операции. По данным рентгенологического исследования, отмечаются правильное положение фрагментов челюсти и фиксирующей конструкции, период консолидации перелома (рис. 10 на вклейке). При последующих контрольных осмотрах пациент жалоб на наличие болевого синдрома, изменения конфигурации лица, нарушение прикуса не предъявлял. Восстановлено открывание рта до 4,5 см. Обсуждение Анализ причин возникновения переломов НЧ показал преобладание бытового травматизма среди населения трудоспособного возраста, что свидетельствует о значимости проблемы не только в медицинском, но и социальном аспекте. Неполноценная по тем или иным причинам первичная диагностика подобных травм влияет на нецелесообразность выбора методов хирургического лечения, недостаточную или, наоборот, чрезмерную продолжительность межчелюстной фиксации, что в совокупности приводит к развитию различного рода осложнений и снижению качества жизни пациентов в целом. В настоящее время при переломах НЧ в области угла большинство авторов рекомендуют использовать для остеосинтеза титановые мини-пластины - одну или две на 4-6 отверстий с мини-винтами 7, 9 или 11 мм, что, тем не менее, не исключает риска повторного смещения костных фрагментов [15-17]. Остеосинтез у пациентов с переломами угла НЧ мы проводили с применением S-, U- и Q-образных скобок из никелида титана с памятью формы. При этом учитывали характер и локализацию линии перелома, что позволило достичь необходимой первичной стабильности костных фрагментов. В ряде случаев при наличии оскольчатых переломов в области угла НЧ, а также переломов со сложной конфигурацией с целью исключения вторичного смещения отломков мы применяли 2-3 фиксатора, в том числе меньшего размера (мини-скобки). Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании был достигнут хороший функциональный результат у всех пациентов, даже в случаях двусторонних переломов НЧ и множественных переломов лицевого черепа. Применение методики остеосинтеза скобками из никелида титана с памятью формы позволило минимизировать продолжительность иммобилизации НЧ с помощью назубных шин, а также сократить сроки госпитализации. Следует отметить, что данная техника операции позволяет исключить риск развития осложнений ввиду недостаточной фиксации фрагментов кости (например, развитие остеомиелита, формирования ложного сустава и др.). Заключение Оптимальный выбор метода хирургического лечения у больных с переломами костей лицевого черепа в ряде случаев является достаточно сложной задачей. За счёт применения фиксирующих конструкций малых размеров - скобок из никелида титана с памятью формы, снижения травматичности операции, комплексной антибактериальной противовоспалительной терапии, а также рациональной физиотерапии нам удалось исключить риск развития осложнений в раннем и отдалённом послеоперационном периодах. В ходе проведённого исследования установлено, что остеосинтез скобками из никелида титана с памятью формы при подавляющем большинстве вариантов переломов нижней челюсти в области угла позволяет достичь надежной первичной стабилизации костных фрагментов. Таким образом, есть основание полагать, что соблюдение вышеизложенных принципов способствует ранней реабилитации пациентов и их полноценному возвращению в социум.

About the authors

Yu. A Medvedev

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

127473, Moscow

Shaw I. Zhang

I.M. Sechenov First MSMU (Sechenov University)

Email: zhangshouyi2015@yandex.ru
post-graduate student of the Department of maxillofacial surgery of the educational Department of the Institute of dentistry I.M. Sechenov First MSMU (Sechenov University) 119991, Moscow

P. S Petruk

I.M. Sechenov First MSMU (Sechenov University)

119991, Moscow

References

Supplementary files