PROSTHETIC REABILITATION OF THE PATIENT WITH APPLICATION OF THE IMPRESSION TRAY-TRANSFORMER: CASE REPORT

Full Text

Введение Объём необходимой помощи стоматолога-ортопеда представляет широкий спектр задач для качественной стоматологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) орофарингеальной зоны (ОФЗ) [1, 2], особенно при осложнениях, возникающих на этапах комбинированного противоопухолевого лечения [3, 4]. Помимо нарушения дыхания, глотания, речи лечение ЗНО ОФЗ часто сопровождается ограничением движения нижней челюсти вследствие как временной, так и стойкой контрактуры височно-нижнечелюстного сустава и тризма жевательной мускулатуры [5, 6]. Возникновение нестойких контрактур челюстей обусловлено наличием воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) на ранних сроках послеоперационного периода (до 2 нед) [7, 8]. Для стойких контрактур характерно развитие рубцовых деформаций структур ЧЛО как в ранние, так и отдалённые сроки после хирургического лечения1. В связи с этим возникает необходимость оптимизации существующих этапов изготовления протетических конструкций и повышения эффективности ортопедической реабилитации пациентов со ЗНО ОФЗ. Клинический случай. Пациент К., 38 лет, обратился в отделение ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение функций жевания, глотания, речи и дыхания. Пациент считает себя больным с 2016 г., когда впервые заметил новообразование в области твёрдого и мягкого нёба, прогрессивный рост. Ранее пациент обращался к гнатологу с жалобами на боли в околоушной области справа, затруднённое открывание рта, после чего был направлен на консультацию в отделение челюстно-лицевой хирургии, где была проведена резекция правой верхней челюсти по поводу злокачественного новообразования нёба справа. При поступлении общее состояние удовлетворительное; аллергологический анамнез без особенностей. Условия жизни и быта удовлетворительные. Со слов пациента, наследственный анамнез не отягощён, наличие в анамнезе профессиональных вредностей отрицает. Туберкулезом, сифилисом не болел, в анамнезе хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности. Патогистологическое исследование операционного материала в виде фрагментов новообразования верхней челюсти, мягкого нёба и слизистой оболочки твёрдого нёба показало аденокистозный рак. Объективно: кожный покров обычной окраски. Конфигурация лица изменена за счёт послеоперационного дефекта верхней челюсти справа. Носовое дыхание затруднено, наблюдается постоянное самопроизвольное отделяемое серозного характера из наружного носа справа. Регионарные лимфатические узлы справа увеличены. Слизистая оболочка полости рта в области дефекта гиперемирована, умеренно увлажнена. Имеется сообщение ротовой и носовой полостей. Пальпация области дефекта болезненная. Открывание рта ограничено в пределах 2,5 см. Движение суставных головок болезненное, синхронное. Прикус фиксированный, ортогнатический. Стоматологический осмотр показал отсутствие зубов 1.8 - 1.1, 2.2, 2.8; коронковые части зубов 2.1, 2.3 - 2.7, 3.8 - 3.5, 4.5 - 4.8 имеют кариозные поражения различной локализации, зубы 2.3 - 2.6 - некариозные дефекты преимущественно на вестибулярной поверхности; зубы 4.1 - 4.4 покрыты металлокерамическим мостовидным коронковым протезом; зуб 2.1 - состояние после ортопедического препарирования наддесневой части под одиночный коронковый протез; мягкие и твёрдые зубные отложения в области всех присутствующих зубов нижней и верхней челюстей. Полость правой верхнечелюстной пазухи заполнена турундами с йодоформной эмульсией (рис. 1 на вклейке, см. таблицу). Протокол компьютерной томографии после инцизионной биопсии новообразования твёрдого и мягкого нёба справа: кистоподобное утолщение слизистой оболочки в правой верхнечелюстной пазухе. После экстирпации правой верхней челюсти комбинированным доступом: латеральная стенка правой верхнечелюстной пазухи истончена, на протяжении 13 мм не визуализируется, слизистая оболочка пазухи неравномерно утолщена; деструктирована правая половина твёрдого нёба, отмечается неравномерное утолщение мягких тканей твёрдого нёба, преимущественно правой половины до 7-9 мм, на уровне деструкции утолщена слизистая оболочка нижней носовой раковины справа, нижний носовой ход справа неравномерно сужен, деструкция носовой перегородки до 9,5 мм (рис. 2 на вклейке). Клинический диагноз: аденокистозный рак твёрдого нёба справа T3N0M1 (III стадия). Резекция правой верхней челюсти с опухолью, послеоперационный дефект верхней челюсти справа. Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти (II класс по Кеннеди). Жевательная эффективность по Оксману - 34%. Приобретённая контрактура нижней челюсти средней степени тяжести. Кариозное поражение зубов 2.1, 2.3 - 2.7, 3.8 - 3.5, 4.5 - 4.8, некариозное поражение зубов 2.3 - 2.6, зубные отложения в области зубов верхней и нижней челюстей. В плане послеоперационного стоматологического лечения в ранние сроки (1 нед) пациенту К. после предварительной санации полости рта с целью нормализации некоторых функций челюстно-лицевой области (жевания, глотания, дыхания и речи) предложено изготовление резекционного зубочелюстного протеза на верхнюю челюсть с удерживающими кламмерами в межзубных промежутках зубов 2.3, 2.4, 2.5, 2.6. Протетический резекционный протез изготавливали стандартно с оптимизацией клинико-лабораторных этапов и составных частей. 1Патент РФ на полезную модель №172892/ 24.10.16. Бюл. №15. Ижнина Е.В., Кочурова Е.В., Лапина Н.В., Гришечкин С.Д., Скориков В.Ю. Стоматологическая ложка-трансформер для получения анатомических оттисков нижних челюстей пациентов с контрактурой височно-нижнечелюстного сустава. После предварительной санации полости рта ввиду невозможности получения оттиска верхней челюсти стандартной металлической ложкой из-за послеоперационной контрактуры нижней челюсти использовали модифицированную стоматологическую ложку-трансформер для получения анатомических оттисков верхних челюстей при затруднённом открывании полости рта, состоящую из рукоятки со штырями и крыльев, соединённых между собой металлической петлей (рис. 3 на вклейке). Полость резекции на верхней челюсти, заполненная турундой, была изолирована. Ложку-трансформер использовали следующим образом: отсоединяли от основной части ручку, складывали ложку вдоль проекции нёбного шва с помощью петли, вводили в полость рта, где расправляли крылья ложки и наносили альгинатную массу. Фиксировали ручку с помощью введения штырей на ручке в отверстия у входа крыльев ложки, соответствующие диаметру штырей [10]. Снимали оттиск, после чего в обратном порядке снимали ручку, складывали ложку, извлекали вместе с анатомическим оттиском верхней челюсти из полости рта пациента, фиксировали ручку к ложке для возврата крыльев в одну плоскость. В зуботехнической лаборатории отливали гипсовые модели челюстей для формирования воскового шаблона планируемого резекционного зубочелюстного протеза на верхнюю челюсть, а также изготовления индивидуальной ложки для функционального оттиска верхней челюсти. Следующим клиническим этапом изготовления проте-тической конструкции стало определение и фиксация центрального соотношения челюстей с помощью окклюзионного валика, изготовленного из воска (рис. 4 на вклейке). После предварительного оформления краёв индивидуальной ложки и умеренных функциональных проб с помощью силиконовой оттискной массы получали функциональный оттиск левой верхней челюсти и нижних границ полости резекции справа, освобождённой от турунд (рис. 5, а на вклейке). Далее размечали границы планируемого резекционного зубочелюстного протеза на верхнюю челюсть на гипсовой модели (рис. 5, б на вклейке), изготовленной по функциональному оттиску, и затем - постановка искусственных зубов на восковом шаблоне. После постановки искусственных зубов в зуботехнической лаборатории проверяли восковую конструкцию будущего протеза в полости рта пациента (рис. 6, а на вклейке). Отличительная особенность конструкции планируемого резекционного зубочелюстного протеза на верхнюю челюсть -использование пуговчатых (ортодонтических) кламмеров для фиксации протеза в межзубных промежутках оставшихся зубов 2.3, 2.4, 2.5, 2.6 (рис 6, б на вклейке). Выбор обоснован отсутствием экваторов культей зубов 2.1 и 2.7, ограничивающих дефект, для изготовления гнутых кламмеров, а также в качестве профилактики осложнений предстоящего лучевого лечения с целью сохранения эмали зубов. Для улучшенной ретенции протеза в области культи 2.1 зуба в искусственном зубе 2.1 на протетической конструкции выполнено соответствующее отверстие (рис. 7 на вклейке). Проведена припасовка и наложение протеза в полости рта пациента (рис. 8 на вклейке). Результаты и обсуждение Со слов пациента ортопедическая конструкция протеза способствовала нормализации жевательной и эстетической функций, дыхания и глотания, частичному восстановлению речи. Жевательная эффективность по Оксману равна 72%. Созданное в искусственном зубе изготовленной протети-ческой конструкции отверстие, соответствующее культе 2.1 зуба, способствовало восстановлению эстетической функции, а также улучшенной ретенции резекционного зубочелюстного протеза на верхней челюсти, что является важной составляющей при протезировании пациентов с послеоперационными дефектами, осложнёнными сообщением ротовой полости с полостью носа. Применение стоматологической ложки-трансформера для получения анатомического оттиска верхней челюсти пациента К. с ограниченным открыванием полости рта, обусловленного хирургическим лечением ЗНО, обеспечило возможность изготовления рабочей гипсовой модели верхней челюсти и изготовления индивидуальной ложки для функционального оттиска. Использование в конструкции резекционного протеза пу-говчатых (ортодонтических) кламмеров способствовало его ретенции на верхней челюсти за счёт фиксации в межзубных промежутках оставшихся зубов 2.3 - 2.7 ввиду невозможности использования гнутых кламмеров из-за отсутствия экваторов зубов, ограничивающих дефект. Заключение Таким образом, применение стоматологической ложки-трансформера для анатомических оттисков верхних челюстей пациентов с ограниченным открыванием рта в результате хирургического лечения ЗНО ОФЗ, а также использование пуговчатых (ортодонтических) кламмеров в конструкции протеза обеспечило более качественное ортопедическое стоматологическое лечение, что способствует повышению жевательной нагрузки, нормализации функций глотания, дыхания, речи, оказывая положительное влияние на качество жизни пациентов со ЗНО ОФЗ на этапах комбинированного противоопухолевого лечения.

About the authors

E. V Kochurova

FSAO of HE Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

119991, Moscow, Russian Federation

N. V Lapina

FSBO of HE Kuban State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

350063, Krasnodar, Russian Federation

M. S Grishechkin

FSBO of HE Kuban State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

350063, Krasnodar, Russian Federation

Ekaterina V. Izhnina

FSAO of HE Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation; FSBO of HE Kuban State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation

Email: med_stomat@mail.ru
postgraduate of the Department of dentistry of Sechenov University 119991, Moscow, Russian Federation; 350063, Krasnodar, Russian Federation

References

Supplementary files