TREATMENT TACTICS FOR COMPARTMENT SYNDROME IN PATIENTS WITH COMBINED PHLEGMONS OF SUBMANDIBULAR AND SUBMENTAL SPACE

Full Text

Введение По поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей ежегодно обращаются в медицинские учреждения до 3% населения, в структуре отделений челюстно-лицевой хирургии такие больные составляют до 46% [1-3]. Несмотря на эффективность применяемых способов лечения, около 25-30% больных в отдалённые сроки послеоперационного периода имеют болевые «триггерные» зоны, дисфункцию жевательных мышц [4-6]. Связано это прежде всего с тем, что операции при флегмоне выполняли на фоне повышенного градиента тканевого давления, т.е. на фоне компартмент-синдрома. Известно, что челюстнолицевой отдел головы и шея являются сложными в топографо-анатомическом аспекте областями, где при наличии хорошо выраженных фасциальных футлярах мышц сосредоточено большое количество клетчаточ-ных пространств. Это приводит к тому, что даже небольшое скопление в них патологической жидкости (гной, кровь и т.д.) может служить причиной нарушения регионарного кровообращения, одной из форм которого является острый тканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром) [7, 8]. Клиническая картина, а также методы лабораторной диагностики компартмент-синдрома при гнойновоспалительных процессах мягких тканей отражены в литературе [9]. В то же время практически отсутствуют работы по диагностике и тактике лечения компартмент-синдрома при флегмонах лицевого отдела головы и шеи. Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с флегмоной поднижнечелюстной и подподбородочной областями путём разработки методов диагностики и лечения компартмент-синдрома. Материал и методы Биомеханические свойства фасциальных структур поднижнечелюстной и подподбородочной областей изучены на 40 препаратах от трупов людей разных возрастов. Использована контрастная масса, предложенная В.К. Татьянченко (патент РФ № 2271740) 1. В эксперименте обоснованы места для вкола иглы монитора «Stryker» при измерении тканевого давления (ТД), а также разработана техника декомпрессивной фасциото-мии. Обследованы 65 больных (43 мужчины и 22 женщины). Возраст больных колебался от 18 до 72 лет. Для изучения результатов лечения сформированы 2 группы: основная и контрольная. Основная группа включала 33 пациента. У больных этой группы проводили диагностику и лечение острого тканевого гипертензи-онного синдрома (ОТГС) (компартмент-синдром). Контрольная группа состояла из 32 больных. Обе группы исследуемых практически не отличались по соотношению полов, возрасту, социальному положению, срокам поступления и тяжести течения патологического процесса, что позволяет сравнивать клиническую картину, эффективность лечебных мероприятий и исход течения флегмон поднижнечелюстной и подподбородочной областей. В диагностическом комплексе применяли клинический, лабораторный, рентгенологический, цитологический и бактериологический методы исследования больных. Диагностику ОТГС осуществляли инвазивным способом, используя монитор «Stryker» по оригинальной методике (патент РФ №2612830) 2. Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 2010. Для проверки достоверной разницы между средними величинами в группах и различий оцениваемых выборок использовали /-критерий Стьюдента с коэффициентом доверия p<0,05. Результаты и обсуждение Биомеханические параметры фасциальных структур поднижнечелюстной и подподбородочной областей были изучены в возрастном аспекте на примере двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы подъязычного фасциального узла. Известно, что данные структуры ограничивают клетчаточные пространства поднижнечелюстной и подподбородочной областей. Результаты исследования представлены на рис. 1-3 на вклейке. 1 Патент №2271740 Способ исследования фасций и клетчаточных пространтсв / В.К. Татьянченко, В.А Саркисян, Е.В. Андреев. Бюллетень №8 от 20.03.2006. 2 Патент 2612830. Способ лечения острого тканевого гипертензи-онного синдрома при сочетанной флегмоне поднижнечелюстной и подподбородочной областей / Д.А. Степанов, В.К. Татьянченко, З.Е. Степанова. Бюллетень №8 от 13.03.2017. Из представленного на рисунках 1-3 на вклейке материала видно, что по всем биометрическим параметрам, а именно толщине, пределу прочности и модулю упругости, наибольшие значения имеет подъязычный фасциальный узел. Эта зависимость отмечается во всех возрастных периодах (p<0,05). Обладая выраженным пределом прочности и модулем упругости при низком коэффициенте деформации, подъязычный фасциальный узел препятствует растяжению фасциальных футляров челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц в ответ на повышение в пределах их фасциальных футляров тканевого давления. Это является показанием для выполнения декомпрессивной фасциотомии в области подъязычного фасциального узла. Экспериментально установлено, что для устранения угрозы ранения магистральных сосудистых ветвей в челюстно-подъязычной мышце, иглу монитора следует вводить под прямым углом у её нижнего края и, отступя 1,5-2,0 см кзади от наружного края подъязычной кости. У лиц с индексом Рорера до 40 ед. рекомендуемая нами точка измерения тканевого давления залегает на глубине 0,5-1,0 см, а у лиц с индексом Рорера более 40 ед - на глубине 1,0-1,5 см. Тканевое давление двубрюшной мышцы следует измерять в области проекции её переднего брюшка. Иглу монитора вкалывают под прямым углом в точку, расположенную в области нижней трети переднего брюшка двубрюшной мышцы, отступя 1,0-1,5 см вверх от верхнего края тела подъязычной кости. У лиц с индексом Рорера до 40 ед. рекомендуемая нами точка измерения тканевого давления залегает на глубине 0,5-1,0 см, а у лиц с индексом Рорера более 40 ед. - на глубину 1,0-1,5 см. При отклонении направления иглы и увеличении глубины вкола от рекомендованных параметров в момент пункции указанных мышц возможно повреждение ветвей от язычной и лицевой артерии. Общим принципом при выполнении декомпрессивной фасциотомии при ОТГС на фоне сочетанной флегмоны поднижнечелюстной и подподбородочной областей является: 1) рассечение кожных покровов шеи из косметического разреза, учитывая её собственные складки; 2) Z-образное рассечение фасциальных структур в области подъязычного узла шеи на стороне патологического процесса. Разработанная нами в эксперименте на трупах людей техника декомпрессивной фасциотомии заключается в следующем. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи длиной 1,5-2,0 см проводят по поперечной складке шеи на уровне подъязычной кости. Затем на уровне латерального края тела подъязычной кости и, отступя от него 0,5-0,75 см, выполняют Z-образную фасциотомию в области подъязычного фасциального узла. Разработанный нами алгоритм диагностики и лечения ОТГС заключается в следующем. Игольчатым манометром «Stryker» REF 295-1 измеряли синхронно внутритканевое давление в челюстно-подъязычной мышце (P1) и двубрюшной мышце (P2) на интактной стороне шеи. Затем в челюстно-подъязычной (P3) и двубрюшной мышце (P4) мышцах пораженной области определяли разницу давления по формуле: R=(1-(P1 + P2) /( P3 + P4)) x 100% При значении R равном 50% и более больному ставили диагноз: острый тканевый гипертензионный синдром, что служило показанием для выполнения декомпрессивной фасциотомии подъязычного фасциального узла на стороне поражения из вертикального разреза длинной 2 см на уровне бокового края тела подъязычной кости. Как уже было отмечено, основным лечебным мероприятием в борьбе с острым тканевым гипертензи-онным синдромом всеми хирургами признаётся декомпрессивная фасциотомия. Она позволяет осуществлять отток тканевой жидкости, содержащей продукты распада мышечной ткани, токсические метаболиты и форменные элементы крови. Выполненная по показаниям фасциотомия способствует восстановлению капиллярного кровотока и снижению ТД до 8-10 мм рт. ст. При поступлении больных основной клинической группы в стационар им измеряли монитором «Stryk-er» тканевое давление мышц дна ротовой полости со стороны кожных покровов. Затем больным в течение 1-2 ч проводили консервативную терапию, направленную как на подготовку больного к операции, так и на профилактику компартмент-синдрома. Исходя из результатов мониторинга тканевого давления, острый тканевой гипертензионный синдром нами был диагностирован у 29 из 33 больных, что составило 87,9%. Из 29 больных у которым при поступлении в стационар поставлен диагноз ОТГС, декомпрессивная фас-циотомия была выполнена у 26 (89,7%). У 3 больных после консервативной терапии выявлена тенденция к снижению ТД, которое через 12 ч после основного этапа операции достигло физиологической нормы (10 мм рт. ст.). В послеоперационном периоде больным также проводили мониторинг ТД. Установлено, что у 25 (96,1%) из 26 больных, которым выполнена декомпрессивная фасциотомия, ТД нормализовалось через 6-7 ч после её проведения. У 1 (3,9%) больного ТД достигло физиологической нормы через 20 ч после операции. У всех 26 больных течение раневого процесса в области фасциатомического разреза было без осложнений. При комплексном лечении всех 65 больных с флегмоной руководствовались общеизвестными принципами гнойной хирургии: вскрытие гнойно-воспалительного очага путём послойного рассечения тканей, промывание и адекватное дренирование образовавшейся гнойной раны дренажными трубками или резиновыми выпускниками. У больных группы исследования при перевязках осуществляли ультразвуковую кавитацию и озонирование раны. Начиная с 3-го дня на рану накладывали повязку с мазью Атрауман АГ. Эта мазь обладает высокой бактерицидной активностью на фоне низкой цитотоксичности. Для диагностики и прогнозирования течения тканевого процесса определяли количе ственное содержание микробных тел в 1 г ткани (индекс микробной контаминации КОЕ). Антибактериальная терапия до получения результатов микробиологического исследования носила эмпирический характер. Затем переходили на этиотропную терапию в зависимости от вида микроорганизма. Установлено, что в первые сутки послеоперационного периода коэффициент микробной обсеменённости раны (КОЕ) составил 108- 1010 м. тел в 1,0 г ткани. Анализ микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам выявил наибольшую чувствительность к цефотоксину в комбинации с метро-нидазолом (42% пациентов). Сравнительную оценку результатов лечения провели по таким критериям как степень тяже с ти течения патологического процесса, клинические признаки течения раневого процесса, воспалительная реакция крови, цитологические показатели течения раневого процесса, наличие ме с тных послеоперационных осложнений, длительность нетрудоспособности, сроки закрытия раневого дефекта, отделённые результаты лечения. Применение у больных группы исследования в комплексном лечении ультразвуковой кавитации раны, озонотерапии и повязок «Атрауман АГ» на фоне физиологических показателей ТД (8-10 мм рт. ст.) оказывало положительное влияние на течение раневого процесса. По результатам цитологических показателей у пациентов основной клинической группы установлено, что в фазу воспаления ускоряются процессы очищения гнойной раны. В фазу гранулирования и эпителизации указанные лечебные факторы действуют как протектор репаративных процессов. При этом морфологическая картина мазков-отпечатков у больных группы исследования отличается от материала больных группы сравнения, сохранностью структуры эпидермиса, отсутствием нарушения целостности базальной мембраны, более активной пролиферативной реакцией лимфоцитов как сдерживающего фактора развития инфекции. У больных группы исследования в 57,6% случаев вследствие благоприятного течения раневого процесса уже на 5-е сутки послеоперационную рану закрывали отсроченными первичными швами и только 36,3% больных накладывали вторичные швы. В группе сравнения первичные швы накладывали только 6,3% больных, а 78,1% - вторичные швы на 7-е сутки после операции. Показательно и то, что в контрольной группе лейкопластырное натяжение применяли для закрытия раны 15,6%, а во II группе - только 6,1% больных. В табл. 1 представлена сравнительная оценка клинических показателей течения послеоперационного периода у больных I и II групп. Из табл. 1 явствует, что течение воспалительного процесса по клиническим признакам у больных II группы было менее выраженным, чем у больных I группы. Так, сроки рассасывания инфильтрата сокращены в 1,6 раза, а сроки прекращения гноетечения в 1,8 раза. Дифференцированный подход к лечению больных группы исследования позволил улучшить показатели течения раннего послеоперационного периода (табл. 2). Из табл. 2 видно, что разработанная нами тактика ведения больных с флегмоной поднижнечелюстной и подподбородочной областей привела к снижению общего количества ранних послеоперационных осложнений в группе исследования в 2,7 раза по сравнению с группой сравнения. В табл. 3 приведена сравнительная оценка продолжительности лечения больных I и II клинических групп. Из табл. 3 следует, что показатели продолжительности лечения больных группы исследования были лучше, чем таковые в группе сравнения (p<0,05). При этом продолжительность их лечения сократилась в 1,3 раза. Наиболее отчётливо высокая эффективность лечения больных группы исследования прослеживается по конечным (отдельным) результатам через 6 мес - 1 год после операции (табл. 4). Как видно из материала в табл. 4, выбор предложенной нами тактики лечения больного с флегмоной поднижнечелюстной и подподбородочной областей, бесспорно, влияет на исход заболевания и развития осложнений. Предлагаемый комплексный подход к выбору лечебного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения и, собственно, сохранить социальный образ пациента. Заключение Хорошие отдалённые результаты лечения получены у 93,9% больных, а удовлетворительные только у 6,1% пациентов основной клинической группы с учётом оценки стадии развития компартмент-синдрома, что позволяет рекомендовать разработанный нами лечебнодиагностический алгоритм для внедрения в клиническую практику.

About the authors

D. A Stepanov

The Rostov State Medical University

344022, Russia, Rostov-on-Don

Stanislav Y. Maksyukov

The Rostov State Medical University

Email: maksyukov@mail.ru
Dr Med. Sci., Professor, head of the Department of stomatology №2 Rostov state medical University 344022, Russia, Rostov-on-Don

References

Supplementary files