IMPROVED LOCAL TREATMENT WITH WOUND COVERING IN PATIENTS WITH FACE AND NECK PHLEGMONS REGARDING WOUND PROCESS PHASE

Full Text

Введение Вопрос о патогенетических принципах лечения гнойных ран относится к одному из важных и интенсивно изучаемых разделов современной стоматологии [1, 2]. Положительные результаты в лечении больных с флегмонами лица и шеи во многом зависят не только от хирургического, но и от местного лечения самой гнойной раны [3-7]. В настоящее время предложено большое количество методов и способов местного лечения, нередко дорогостоящих (ультразвук, лазеро-, свето- и магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, озонотерапия, активное дренирование и др.), среди них применение повязок является более доступным, простым и экономически выгодным методом лечения гнойной раны [8-10]. По мнению большинства авторов, раневые покрытия в зависимости от стадии раневого процесса должны соответствовать следующим требованиям [8-10]: - поглощать раневое отделяемое, микроорганизмы и токсины; - обладать антибактериальным действием; - поддерживать оптимальную среду в ране путем водо-, воздухо- и теплообмена между раной и внешней средой; - изолировать рану от внешней среды, предотвращая реинфицирование; - не травмировать подлежащие ткани; - активно стимулировать процессы заживления раны. В настоящее время разделение на фазы течения раневого процесса, протекающего в ране условно. Воспалительные и восстановительные раневые процессы несмотря на их строгую последовательность протекают одновременно и накладываются один на другой на разной глубине раны [11-13]. В связи с этим одномоментное применение нескольких раневых покрытий на разных участках раны с учётом фазы раневого процесса является актуальным, перспективным и рациональным направлением в гнойной хирургии. Применение традиционных повязок (марлевых, синтетических) имеет ряд недостатков. Повязки быстро высыхают, прилипают к ране, при перевязках вызывают выраженную болезненность, травмируют подлежащие ткани, требуют частых повторных перевязок либо постоянного орошения повязки раствором антисептика [8-10]. С появлением новых штаммов микроорганизмов, вызывающих гнойно-воспалительный процесс, увеличение возбудителей резистентных к антибиотикам, а также снижением иммунной реактивности организма затягивает процесс заживления раны и продлевает период реабилитации [14-16]. Для успешного лечения обширных гнойных ран перспективны разработки биологически активных раневых покрытий, обладающих разнонаправленным действием и обеспечивающих комплексное аппликационно-сорбционное, антибактериальное и репаративное воздействие [8-10, 17-20]. В настоящее время для анализа эффективности методов комплексного лечения пациентов, в том числе с флегмонами лица и шеи, проводится клиническая, микробиологическая [23] и морфологическая [24] оценки применения различных комбинаций раневых поверхностей с целью определения состояния ран, а также сокращения сроков лечения. Цель - опреднлить клиническую эффективность местного применения комбинаций раневых покрытий «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Аквасель Ag Фоум повязка Гидро-файбер» и «Грануфлекс» больных флегмонами лица и шеи в зависимости от фазы раневого процесса. Материал и методы В открытом проспективном рандомизированном исследовании участвовали 40 пациентов 20-60 лет с флегмонами лица и шеи, с вовлечением 3 и более клетчаточных пространств в гнойно-воспалительный процесс, тяжёлое течение, но без соматической патологии. Пациентов разделили на следующие группы: I группа - основная (n=20), пациенты с флегмонами лица и шеи, которым после хирургической обработки в глубокие, труднодоступные клетчаточные пространства лица и шеи укладывалась абсорбирующая повязка «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», импрегнированная ионами серебра в виде ленты шириной 2 см. Поверх неё накладывалась «Ак-васель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» на пенной основе не адгезивная, с серебром, с внутренним абсорбирующим слоем. Данные виды покрытий обладают антимикробным и выраженным абсорбционным свойством, поддерживает влажную среду в ране, не вызывает травматизацию подлежащих тканей. Для стимулирования процессов неоангиогенеза и регенерации на гранулирующую поверхность раны накладывали стерильную гидроколлоидную повязку «Грануфлекс», а на участках, где продолжался процесс очищения раны от некротизированных тканей и экссудация, продолжали использовать повязки, содержащие серебро «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер». Перевязки производились в фазу экссудации 1 раз в сутки в фазу регенерации один раз в 2-3 дня. II группа - сравнения (n=20), пациентам с флегмонами лица и шеи, после хирургической обработки и дренирования, послеоперационную гнойную рану ежедневно обрабатывали не менее 2 раз в сутки раствором хлоргексидина биглюконат 0,02%, с наложением повязки с мазью «Левомеколь». Медикаментозное лечение обеих групп было стандартное и идентичное и включало антибактериальную терапию, инфузионно-дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию. Динамику течения раневого процесса оценивали по клиническим признакам: срокам исчезновения инфильтрации и гиперемии краёв раны, характеру раневого отделяемого, срокам очищения раны, появления грануляций, краевой эпите-лизации и наложения вторичных швов. Исследование микробиологической обсеменённости раневой поверхности проводили аспирацией раневого отделяемого с помощью стерильного шприца или стерильным ватным тампоном. Полученный материал в стерильных ёмкостях транспортировали в лабораторию при комнатной температуре. Материал забирали в день оперативного лечения, на 5 и 8-е сутки после вскрытия флегмоны. Морфологическое исследование выполняли в день оперативного лечения, на 3-и, 5, 7, 10, 13 и 15-е сутки лечения. Забор материала осуществляли под местной анестезией путём щипковой биопсии при помощи биопсийных щипцов с нескольких участков раны: краёв и дна гнойных ран при согласии больных. Тканевые фрагменты фиксировали в 15% растворе формалина в течение 36 ч. Проводку тканевых фрагментов выполняли в автомате для гистологической проводки карусельного типа STP-120 с использованием изопропилового спирта. Материал резали серийно с использованием ротационного микротома Microm НМ 340Е. Полученные тканевые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологические изменения в образцах оценивали с использованием светового микроскопа Nikon ECLIPSE E200 LED с системой компьютерной визуализации [21, 22]. Статистическую обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистики. Достоверными признаны различия при p<0,05. Результаты и обсуждение При микробиологическом исследовании раневого отделяемого у пациентов с флегмонами лица и шеи выявлен широкий спектр возбудителей, причём обычно это ассоциация возбудителей, насчитывающая от 3 до 5 видов, наиболее частыми возбудителями являлись Staphylococcus aureus, Streptococcus anginosus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae. При этом количественная обсеменённость после оперативного лечения варьировала от 106 до 108 КОЕ, у 93% больных составляла 108 КОЕ. В основной группе на фоне применения комбинации повязок «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Аква-сель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» и «Грануфлекс» на 5-е сутки микробная обсеменённость достоверно снижалась до 104 КОЕ, микробиологический пейзаж представлен условно патогенной аэробной и факультативно-анаэробной микрофлорой. Выявлено, что на 8-е сутки у 36% пациентов наблюдалась полная деконтоминация, у остальных больных обнаруживались лишь единичные колонии. В группе сравнения выявлено снижение микробной обсеменённости исследуемого материала с высеиванием лишь к 8-м суткам 104 КОЕ и наличие у 4 (20%) больных единичных колонии. Комбинация покрытий «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Аквасель Ag Фоум Гидрофайбер» и «Грануфлекс» показала высокую антибактериальную активность по отношению к грамполо-жительным коккам, грамотрицательным палочкам и условно патогенным анаэробам и частичную эффективность по отношению к S. aureus, Streptococcus spp., Acinetobacter baumannii, Corynebacterium striatum, Streptococcus oralis, Acinetobacter spp. Данные изменения динамики микробиологической об-семенённости раневого отделяемого по группам сравнения представлены на рис. 1. Клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), биохимические показатели крови, коагулограмма в динамике не выявили статистически достоверных различий в группах. В основной группе по сравнению с группой сравнения, получавшей традиционную терапию, достоверно отмечалась более быстрая нормализация показателей крови. Анализ данных, полученный при лечении больных с флегмонами лица и шеи, показал, что между группами имелись достоверные различия в клиническом течении гнойновоспалительного процесса. На фоне проводимой терапии у больных основной группы к 5-м суткам от начала лечения температура тела нормализовалась, а в группе сравнения нормализация температурной кривой наступала только на 7-е сутки (р<0,05). На фоне применения покрытий «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Аквасель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» и «Грануфлекс» купирование болевого синдрома у больных основной группы происходило на 4,24±0,12 суток (p<0,05), раневая поверхность активно очищалась, и уже к 6,74±1,1 суток лечения перифокальные воспалительные явления стихали, на 5,6±1,1 суток появлялись грануляции. Раневое покрытие «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер» позволило обеспечить дренирующий эффект. Все раневые покрытия легко и безболезненно снимались, в отличие от стандартных марлевых повязок с мазью «Левомеколь», которые часто прилипали к краям раны, вызывали выраженную болезненность при проведении перевязки. В группе сравнения очищение раны было замедленно, прекращение гнойной экссудации наблюдалось только на 10,81±1,3 (р<0,03), а появление грануляций отмечалось на 8,46±0,98 суток (р<0,05). Сроки наложения вторичных швов также имели достоверные отличия и в основной группе соответствовали 12,6±1,4 суток против 15,4±1,3 в группе сравнения (р<0,05). Данные динамики клинического течения флегмоны лица и шеи представлены в таблице. При анализе динамики действия гистологических препаратов в день оперативного лечения у больных обеих групп достоверной разницы в микроскопической картине не отмечалось. Морфологическая картина соответствовала ранней стадии воспалительного процесса, в ране выражен диффузный гнойный воспалительный инфильтрат, детрит из полиморфоядерных лейкоцитов, воспалительный отёк окружающих мягких тканей и их расплавление. У больных второй группы аналогичная гистологическая картина сохранялась на 3-и сутки (рис. 2 см. на вклейке). У большинства больных первой группы на 3-и сутки в микроскопической картине на фоне гнойно-некротической деструкции мягких тканей отмечается формирование единичных поверхностных сосудистых петель, что свидетельствует о начале процесса формирования в ране грануляционной ткани (рис. 3, а на вклейке). Аналогичная картина у больных второй группы отмечалась к 7-м суткам. Начиная с 5-х суток у больных основной группы среди лейкоцитарной инфильтрации наблюдалось появление хорошо выраженного поверхностного слоя сосудистых петель грануляционной ткани, а также появление макрофагов и фибробластов, что свидетельствует о формировании молодой грануляционной ткани в ране и о быстром очищении её (рис. 3, б, 4 на вклейке). У пациентов группы сравнения аналогичные изменения происходили лишь на 10-е сутки. В группе с применением раневых покрытий на 7-е сутки микроскопическая морфологическая картина соответствует созреванию грануляционной ткани с хорошо выраженными вертикальными сосудами и клеточными элементами: макрофагами и фибробластами (рис. 5, на вклейке; рис. 6 на обл.). В группе сравнения созревание грануляционной ткани отмечалось лишь к 13-м суткам. К 10-м суткам у пациентов основной группы в гистологических препаратах визуализировалась гомогенизация коллагеновых волокон, появление плазматических клеток в большом количестве. Микроскопическая и клиническая картины соответствовали заполнению всей раневой поверхности зрелой грануляционной тканью в сочетании с краевой эпителизацией (рис. 7, 8 на обложке). В группе сравнения аналогичная картина появлялась к 15-м суткам. Заключение Таким образом, доказана высокая эффективность применения раневых покрытий - повязки «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Аквасель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» и «Грануфлекс» в комплексном лечении пациентов с флегмонами лица и шеи. Исследуемые покрытия существенно облегчают выполнение перевязок, поскольку легко снимаются с раневой поверхности, не вызывают болевых ощущений и повреждения тканей у пациентов. В то же время повязки «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Аквасель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» обеспечивают эффективное дренирование раны и обладают выраженным антимикробным действием. Наши наблюдения и полученные данные дополнительных методов исследований свидетельствуют, что главными особенностями заживления гнойной раны с применением раневых покрытий - повязки «Аквасель Ag + повязка Ги-дрофайбер», «Аквасель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» и «Грануфлекс» по сравнению с использованием традиционных марлевых повязок с мазью «Левомеколь» в комплексном лечении пациентов с флегмонами лица и шеи являются сокращение длительности воспалительной местной реакции тканей, а также сроков созревания грануляционной ткани и более ранние сроки появления признаков эпителизации в ране. Перечисленные особенности связаны с тем, что раневые покрытия обладают антимикробным эффектом, обеспечивают удаление субстрата для распространения гнойного воспаления, минимизируют травматизацию тканей в ране, способствуют поддержанию оптимальной среды в ране, что приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса, началу созревания грануляций и более ранним срокам их организации. Сопоставление данных морфологического исследования (более быстрое купирование гнойного воспалительного процесса, ускорение созревания грануляций и эпителизации), полученной микробиологической оценки (более быстрое снижение микробной обсеменённости в ране) и клинических наблюдений (благоприятное течение воспалительного процесса) подтверждают обоснованность, высокую эффективность применения и явное преимущество в сравнении с традиционными марлевыми повязками. Можно рекомендовать этот алгоритм местного лечения пациентов с флегмонами лица и шеи с использованием раневых покрытий «Аквасель Ag + повязка Гидрофайбер», «Ак-васель Ag Фоум повязка Гидрофайбер» и «Грануфлекс», что позволяет в более короткие сроки улучшить состояние раны, наложить вторичные швы, сократить сроки лечения пациентов в стационаре.

About the authors

Olesya Andreevna Paramonova

SBIPH «Scientific Research Institution - Ochapovsky Regional Clinical hospital №1»; FGBEI HI «Kuban State Medical University»

Email: dr.paramonova@rambler.ru
maxillofacial surgeon, Department of Maxillofacial Surgery, SBIPH SRI «Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1» Public Health Ministry of Krasnodar Region, teaching assistant, faculty of operative dentistry and maxilla-facial surgery, FSBEI of Higher Education, Kuban State Medical University, Public Health Ministry of RF 350086, Krasnodar, Russian Federation; 350063, Krasnodar, Russian Federation

Y. P Savchenko

FGBEI HI «Kuban State Medical University»

350063, Krasnodar, Russian Federation

T. V Gayvoronskaya

FGBEI HI «Kuban State Medical University»

350063, Krasnodar, Russian Federation

E. A Terman

SBIPH «Scientific Research Institution - Ochapovsky Regional Clinical hospital №1»

350086, Krasnodar, Russian Federation

T. V Gerbova

FGBEI HI «Kuban State Medical University»

350063, Krasnodar, Russian Federation

D. I Tsinenko

FGBEI HI «Kuban State Medical University»

350063, Krasnodar, Russian Federation

References

Supplementary files