DENTAL ROOT RESORPTION. ANALYSIS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT ALGORITHMS USED IN PRACTICE

Full Text

Введение. В своей практической работе врачи-стоматологи, планируя лечение, оценивая возможный прогноз, должны учитывать множество факторов. Существует группа заболеваний, с которыми практикующие специалисты встречаются намного чаще, чем кажется, и влияние которых на исход лечения явно недооценено - резорбции зубов. Резорбция корня зуба - это процесс, при котором происходит разрушение твёрдых тканей зуба и окружающей его кости. Пример физиологической резорбции - рассасывание корней молочных зубов в период их смены [1]. Резорбция происходит под действием клеток, которые называются, в зависимости от типа резорбируемой ими ткани, одонтокластами, цементокла-стами или остеокластами. Резорбция корней постоянных зубов является патологическим процессом, так как в норме наружная и внутренняя поверхности корня покрыты защитным неминерализованным слоем (цемент -цементобластами и прецементом, дентин - дентинобластами и предентином), к которому кластические клетки не прикрепляются. Патологическая резорбция начинается в тот момент, когда повреждается какой-либо из этих слоев под действием этиологических факторов, и продолжается, если причина не устранена [1, 2]. Классификации резорбций корня. Существуют различные классификации резорбций корня, основанные на месте, механизме образования и типе резорбции. По Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют патологическую резорбцию зубов, внутреннюю, внешнюю и неуточненную. L. Tronstad [3] разделял резорбцию корня на транзиторную, воспалительную и заместительную. Kanas R.J. и соавт. [4] разработали классификацию, которая основана на морфологических характеристиках и этиологии резорбции. Авторы выделяют 6 видов корневой резорбции: транзиторная, апикальная воспалительная, пришеечная воспалительная, резорбция, возникшая в результате опухолей или челюстных кист, вызванная системными нарушениями, внешняя корневая. В зависимости от локализации её можно разделить на наружную и внутреннюю. Частота обнаружения внутренней резорбции варьирует, по разным данным, от 0,1% до 1,64% всех зубов, но предполагается, что в действительности частота возникновения внутренней резорбции неизвестна, так как результаты могут существенно различаться при применении различных методов диагностики. Например, гистологические исследования показали более высокую частоту выявления резорбции, чем рентгенологические методы (включая конусно-лучевую компьютерную томографию). Предполагается, что внутрикорневая резорбция возникает от 0,01% до 55% случаев. Данный патологический процесс может встречаться в одном зубе, а может поражать несколько зубов, независимо от их положения в зубном ряду [5]. Большинство научных публикаций сфокусировано на внешних резорбциях, но внутренние резорбции также являются проблемой для практикующего врача, поскольку опубликованные исследования описывают одиночные клинические случаи, а структурированная информация о диагностике и лечении отсутствует. Результаты анкетирования. В сентябре 2017 г. на конгрессе Endopoint было проведено анонимное анкетирование слушателей с целью анализа знаний о резорбции корней и внутренней резорбции, в частности. В анкетировании участвовали 85 человек. Все респонденты - стоматологи-терапевты со стажем работы от 1 года до 27 лет (средний и наиболее часто встречающийся срок практической врачебной деятельности 10-12 лет). Работают в государственных медицинских учреждениях 27% опрошенных, 73% - в коммерческих клиниках либо совмещают места работы. С термином «резорбция корня зуба» оказались знакомы 68% респондентов, 53% указали, что сталкивались с резорбцией в своей врачебной практике. Резорбция всегда была случайной находкой, обнаруженной при рентгенологическом исследовании, лишь три врача указали на наличие таких симптомов, как изменение цвета зуба и наличие свищевого хода. Среди возможных этиологических факторов большинство (63%) указали травму зуба и перемещение зуба при ортодонтическом лечении (причём врачи отдельно указывали на то, что этиологические факторы являются причиной наружной резорбции). Так, 26% опрошенных считают, что резорбцию корня вызывает отбеливание зуба. Остальная часть респондентов связывает возникновение резорбции с нарушением техники эндодонтического лечения, приводящей к травматизации корня, с использованием термопластифицированных материалов. Однако причин, которые могут привести к возникновению резорбции корня, большое количество. Этиологические факторы можно поделить на местные и системные. К местным относятся факторы, приводящие к воспалению либо некрозу пульпы: кариес, ятрогенная травма, воздействие высоких температур, острая и хроническая травма зуба, чрезмерная нагрузка при ортодонтическом лечении, воздействие перекиси водорода высокой концентрации при отбеливании зубов, компрессия корня находящимися рядом новообразованиями, периодонтит, пародонтит, грубое выполнение гигиенических и пародонтологических процедур, приводящее к механическому повреждению прецемента, применение токсичных стоматологических материалов, вызывающих химическую травму пульпы. К системным факторам, которые могут быть причиной возникновения резорбции, относят гормональные нарушения (например, гипотиреоз или гипопаратиреоз), гипертоническую болезнь, атеросклероз, болезнь Педжета, синдром Папийона-Лефевра, синдром Стивенса-Джонсона, печёночную недостаточность, дефицит витамина А, беременность, опоясывающий лишай, болезнь Ганчера, синдром Кабуки, синдром Шенешевского-Тёрнера, лучевая терапия [6]. Для диагностики резорбции корня зуба 100% респондентов будут использовать рентгенологические методы (57% - КЛКТ, 43% - прицельные внутриротовые рентгенограммы). Внутренняя резорбция зуба - это всегда воспалительный процесс в пульпе, который сопровождается изменениями показателей ЭОД и температурных проб. Изменения показателей аналогичны изменениям при пульпите (ЭОД от 20 мкА до 100 мкА при полном некрозе пульпы, при проведении температурной пробы продолжительность болевой реакции дольше 20 с либо полное её отсутствие при некрозе). Учитывая этот факт в клинической практике, проводя регулярное тщательное обследование зубов, подвергшихся воздействию этиологических факторов, можно выявить резорбтивный процесс на ранней стадии до тех пор, пока повреждение не достигнет больших размеров и не будет представлять угрозу для сохранения зуба. Так, 62% врачей указали на то, что знакомы с методами лечения резорбции зубов. В числе основных указали эндодонтическое лечение. Трое респондентов предложили в качестве лечения апексификацию, удаление и последующую имплантацию. В качестве ирригационных растворов при проведении эндодонического лечения гипохлорит натрия 3% стали бы использовать 34% опрошенных, гипохлорит натрия 5 - 7%, раствор хлоргексидина биглюконата 0,005% или 2% выбрали 49% респондентов, а 10% опрошенных выбрали в качестве ирриганта дистиллированную воду. Считают необходимым проведение временной обтурации каналов при лечении резорбции корней зубов 73% врачей. В качестве материалов для временного пломбирования были указаны препараты, содержащие гидроокись кальция или Крезодент. Основной целью временного пломбирования респонденты считали удаление смазанного слоя с поверхности стенок корневого канала. Удалять временный пломбировочный материал врачи предпочитают с помощью ирригации с применением ультразвуковой активации и инструментов для механической обработки корневых каналов. В качестве ирри-гантов указываются те же растворы и ЭДТА. Согласно ряду опубликованных наблюдений, стоматологи сталкиваются с проблемой качественной механической обработки и ирригации канала, поражённого внутренней резорбцией, так как поднутрения и лакуны создают условия для накопления инфицированных органических остатков, дентинных опилок. Предполагается, что в качестве материала для временной обтурации оптимально использовать гидроокись кальция, поскольку при её введении в канале повышается уровень рН, это оказывает выраженный антибактериальный эффект, а также при контакте с остатками органической ткани в лакунах - гидроксид кальция вызывает денатурацию и гидролиз органических молекул. В 1988 г. G. Hasselgren продемонстрировал способность гидроксида кальция растворить частицу мышечной ткани свиньи за 12 дней. В том же исследовании было доказано, что предварительная аппликация гидроксида кальция на 30 мин увеличивает эффективность ирригации гипохлоритом натрия в 2 раза. Гидроксид кальция замедляет процесс резорбции костной ткани, так как увеличение уровня pH ингибирует активность остеокластов, (Esberard и соавт., 1996) [7, 8]. В качестве ирригационного раствора рекомендован гипохлорит натрия, но однозначного мнения относительно оптимальной концентрации нет, потому что повышение концентрации увеличивает растворяющие и антибактериальные свойства, но вместе с этим снижает прочность твёрдых тканей корня [9]. В качестве пломбировочного материала врачи единодушно выбрали гуттаперчу, но методы пломбирования указали разные. Так, 54% респондентов предпочли латеральную конденсацию, 46% выбрали вертикальную конденсацию термопластифицированной гуттаперчей методом непрерывной волны, комбинированным методом с применением инжектора, термафил, аргументируя это необходимостью трёхмерного заполнения резорбтивного дефекта, 23% указали также на обязательность применения MTA, но отметили лишь необходимость апексификации верхушки корня, не упоминая закрытия перфорационных отверстий в случае их наличия. Оценивая прогноз зуба с выявленной и вылеченной резорбцией, 100% врачей указали на нежелательность дополнительной нагрузки на зуб, при необходимости протезирования зуб должен быть закрыт исключительно одиночной коронкой, поскольку присутствует дефект твёрдых тканей и есть риск возникновения фрактуры корня. Все 100% опрошенных отметили, что им будут полезны обучающие лекции, семинары, публикации, посвящённые вопросу резорбции зубов. Выводы В связи с тем, что резорбция корня зуба, внутренняя в частности, выявляется довольно редко, а в литературе описаны единичные клинические случаи, то отсутствуют систематизированные чёткие рекомендации по диагностике и лечению. Врачи, не зная возможных этиологических факторов и симптомов заболевания, пропускают резорбцию на ранних этапах, обнаруживая её уже при появлении большого очага деструкции в корне, а также осложнений и сопутствующих им симптомам, когда лечение такого зуба представляет определённые сложности, а прогноз сомнителен. В литературе нет описания единого эффективного протокола эндодонтического лечения зубов с внутренней резорбцией корня, данные исследований разрознены, это вызывает разобщенность мнений относительно лечения у практикующих врачей. По мнению опрошенных врачей, необходима разработка практических рекомендаций по диагностике и лечению резорбции зубов, проведение лекций и семинаров по этой тематике.

About the authors

J. G Loos

«I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

119991, Moscow

I. M Makeeva

«I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

119991, Moscow

Yuriy Olegovich Paramonov

«I.M. Sechenov First Moscow State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: paramonovy@mail.ru
assistant of the Department of therapeutic dentistry Institute of stomatology of theI.M. SechenovFirstMSMUMinistry of health of Russia(Sechenov University) 119991, Moscow

References

Supplementary files