GENERAL AND SPECIFIC CASES OF HEMOSTASIS IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF ORAL CAVITY

Full Text

Введение Развитие реконструктивной хирургии полости рта направлено на повышение клинической и прогностической эффективности различных методов восстановления костного объёма челюстей и мягких тканей с целью расширения по казаний к проведению стоматологического имплантологического лечения. В любом разделе хирургии проблема адекватного гемостаза сохраняет свою актуальность. Для её решения предложено множество способов и методик, используемых как местно, так и системно, которые постоянно совершенствуются, а также разрабатываются новые [1-3]. В настоящее время выделяют механические, физические, химические и биологические средства остановки кровотечения [4]. Методы их применения должны отвечать хирургическим канонам наибольшей обоснованности и наименьшей травматичности - этим предотвращается развитие интра- и послеоперационных осложнений [5-8]. Экспериментальные работы и клинические наблюдения показали хорошую эффективность современных гемостатических фармпрепаратов комплексного действия, а также средств, основой которых являются естественные факторы свёртывания. Последние обладают минимальными раздражающими свойствами, а значит, не усиливают реактивный воспалительный ответ, подвергаются полной биодеструкции и поэтому не нарушают течение фаз раневого процесса [9]. При реконструктивных вмешательствах в полости рта хирургический доступ всегда является сложным, и включает в себя как основной разрез, так и дополнительные - вертикальные и/или радиальные разрезы, а при мобилизации краёв раны проводятся ещё и вспомогательные разрезы. В результате происходит не только геморрагическое пропитывание тканей, но и образование гематом. В контексте обсуждаемой проблематики, гематома, в отличие, например, от кровяного сгустка, имеет характер патологического геморрагического субстрата. Последний будет усиливать хирургический стресс-ответ и может осложнить течение раневого процесса. Этим объясняется необходимость углублённого изучения общих и частных вопросов гемостаза применительно к задачам реконструктивной хирургии полости рта для предупреждения формирования гематом и профилактики геморрагически-тромботических осложнений с целью улучшения клинических результатов и повышения уровня прогноза. Современные представления о механизмах гемостаза. Гемостаз - это функция организма, обеспечивающая сохранение крови в кровеносном русле в жидком агрегатном состоянии, а также остановку кровотечения и предотвращения кровопотери при повреждении кровеносных сосудов, например при хирургической травме. Выделяют 3 основных механизма гемостаза:1) сосудистотромбоцитарный (первичный гемостаз); 2) плазменный/коа-гуляционный (вторичный гемостаз); 3) фибринолиз [10]. 1. Сосудисто-тромбоцитарный механизм (первичный гемостаз). Любое повреждение эндотелия кровеносного сосуда запускает механизм вышеназванного гемостаза. На местном уровне происходит контакт крови с субэндотелиальными клетками (макрофаги, фибробласты, лейкоциты и гладкомышечные клетки), которые являются источником тканевого фактора (ТФ), а именно происходит контакт коллагена базальной мембраны сосуда с кровью. Коллаген субэндотелия является основой для адгезии тромбоцитов, но в условиях воздействия высоких скоростей кровотока в артериях и артериолах такого взаимодействия оказывается недостаточно. Другой вариант адгезии тромбоцитов, удерживающий их в условиях высокой скорости кровотока, опосредуется молекулами адгезии - фактором Виллебранда, фибронектином, витронектином, ламилином, тромбоспондином и др. Оба варианта адгезии функционируют параллельно. Происходит медленное осаждение тромбоцитов, формируется монослой на внутренней поверхности сосуда, закрывающий повреждение. В норме интактные эндотелиоциты обладают антикоагулянтными свойствами. Эндотелий обеспечивает биосинтез таких веществ как тромбомодулин (антикоагулянт), тканевой активатор плазминогена (t-PA), ингибитор активации плазминогена (PAI), контролирующих активность фибринолиза. Адгезия тромбоцитов завершается за 3-10 сек. Далее происходит активация тромбоцитов при контакте рецепторов адгезии тромбоцитов с субстратом, а также под воздействием синтезированного в области повреждения сосуда тромбина. В результате активации тромбоцит меняет свою форму: у него появляются псевдоподии, он «распластывается», увеличивая площадь своей поверхности. Адгезированные к поврежденной поверхности тромбоциты взаимодействуют друг с другом посредством псевдоподий. Далее происходит агрегация тромбоцитов, направленная на формирование тромбоцитарного сгустка, который закрывает просвет повреждённого сосуда. Затем тромбоциты взаимодействуют между собой и с другими форменными элементами крови посредством специфических мембранных рецепторов при участии молекул АДФ, фибриногена, что обеспечивает пространственный рост сгустка и формирование кровяного сгустка. В норме длительность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза составляет до 5 мин. 2. Плазменный/коагуляционный гемостаз (вторичный гемостаз). Этот механизм гемостаза обеспечивается каскадом плазменных факторов свёртывания, состоящих из определённых ферментов и фибриногена, которые являются основной структурной частью вторичного сгустка. В зависимости от уровня своей внутри- и/или внесосудистой пространственной реализации выделяют внутренний, внешний и общий пути гемостаза. Внутренний путь гемостаза обеспечивает каскад последовательно активирующих друг друга факторов свертывания XII, XI и VIII. Внесосудистый уровень данного механизма гемостаза запускается путём попадания в кровоток ТФ в результате травмирующего воздействия, например хирургической травмы, что активирует VII фактор. В итоге это приводит к активации протромбина, являющегося II фактором свёртывания, с последующей его трансформацией в тромбин под действием комплекса активированных X и V факторов и участия ионов кальция (IV). Длительность трансформации протромбина в тромбин составляет в норме 2-5 сек [11]. Тромбин, в свою очередь, обеспечивает трансформацию фибриногена в фибрин. В комплексе с тромбомодулином тромбин активируют протеин С, который, в свою очередь, блокирует активность факторов Va и VIIIa, а также способен повышать фибринолитическую активность крови. Стимулируя продукцию клетками эндотелия тканевого активатора плазминогена или его ингибитора, тромбин принимает участие в реакциях локального фибринолиза. Тромбин является многофункциональным ферментом, регулирующим фактически все этапы гемостаза - от начального (локальная вазоконстрикция), до финального (растворения тромба). От того, насколько образование тромбина адекватно повреждающему стимулу, зависит риск развития основных нарушений системы гемостаза - тромбозов или кровотечений [12]. Плазменный/коагуляционный гемостаз обеспечивает полимеризацию фибрина, сшивание и стабилизацию его нитей между собой под воздействием активированного XIII фактора. Результатом образования нерастворимых нитей фибринполимерного комплекса, связанных с клетками крови, является фибриновый сгусток, который представляет собой трёхмерную молекулярную сеть с включением в неё тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов и являющейся полноценным финалом первичного и вторичного механизмов гемостаза. Активированные тромбоциты, связанные с нитями фибрина через рецепторы вРИЬ-Ша, сокращаются под действием тромбостенина (тромбоцитарного актомиозина) вследствие присущих им контрактильных свойств - происходит ретракция сгустка. Сгусток уплотняется и из него выдавливается часть сыворотки, что способствует улучшению его механических характеристик и снижению активности фибринолиза внутри сгустка. От начала полимеризации фибрина это занимает 10-15 мин. 3. Фибринолиз. По мере восстановления стенки сосуда, фибриновый сгусток подвергается лизису, этот этап гемостаза обеспечивается фибринолизом. Фибринолиз обеспечивает не только лизис фибриного сгустка, но также и осуществляет деградацию коллагена, ангиогенез и апаптоз. Центральным ферментом системы фибринолиза является плазмин. Баланс между фи-бринообразованием и фибринолизом способствуют сохранению полноценного тромба на весь период восстановления целостности сосудистой стенки [10, 13, 14]. Стадии раневого процесса, исходя из условий формирования гематом. 1 Хирургическая травма (стадия альтерации). Хирургическая травма запускает стадийный каскад раневого процесса, начало которого связано с повреждением сосудов и активацией звеньев сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. При повреждении сосудов возникает кратковременный спазм, обусловленный рефлекторным сокращением гладкомышечных клеток, а также сосудосуживающим действием веществ, выделяемых эндотелиальными клетками и тромбоцитами, таких как серотонин, тромбоксан А2, катехоламинами. Повреждение сосудов приводит к изменению мембранной структуры эндотелия, происходит обнажение субэндотелия, экспрессия адгезивных белков и рецепторов на поверхности клеток, повышается прокоагулянтная активность тканевого фактора (ТФ) и снижается антикоагулянтная и антиагрегационная активность тромбомодулина, простоциклина, а также снижается фибринолитическая активность тканевого активатора плазминогена. 2. Воспаление (стадия экссудации и инфильтрации). На поверхности эндотелия поврежденных сосудов происходит активация свёртывания с высвобождением ИЛ-1, ФНО, которые стимулируют синтез ТФ и способствуют привлечению моноцитов и макрофагов в зону повреждения. Начальным этапом свёртывания является активация тромбоцитов и других клеток крови. Активации тромбоцитов способствует появление в зоне повреждения высоких концентраций АДФ из повреждённых эритроцитов и сосудов. Так же происходит экспрессия на поверхности клеток рецепторов (гликопротеидов ПЬ и Ша) адгезивных белков: фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоспондина, фибронектина и др. Различают 3 типа адгезивных белков: I тип - структурные молекулы внеклеточного матрикса, такие как коллагены, которые обеспечивают непосредственное взаимодействие с плазматической мембраной клеток через специфические участки связывания на фибриллах; II тип - растворимые связывающие белки, содержащие особые участки для связывания клеток и субстрата (фактор Виллебранда, фибриноген, тромбоспондин); III тип - комбинированный. К нему относят фибронектин, выполняющий функцию структурного матрикса и обеспечивающий серию реакций поперечного связывания клеток с коллагеном и фибрином. Фибронектин - гранулярный контактный белок, который способен образовывать комплексы с рецепторами тромбоцитов и коллагеном. Фибронектин принимает участие в фагоцитозе, а именно, прикрепляет макрофаги к коллагену и инородным веществам. Расщеплённый фибронектин служит хемоаттрактантом для макрофагов и фибробластов. Все адгезивные белки участвуют в регуляции функции клеток в очаге воспаления. Далее происходит адгезия и агрегация тромбоцитов за счёт организации на их поверхности и поверхности активированного эндотелия фермент-кофакторных комплексов, которые ускоряют превращение проферментов системы свёртывания в ферменты и приводят в конечной фазе к образованию тромбина. Тромбин индуцирует хемотаксис моноцитов, пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток. С появлением на поверхности агрегированных тромбоцитов, тромбоксана А2 и тромбина их агрегация становится необратимой. Тромбин обеспечивает трансформацию фибриногена в фибрин. Провоспалительное действие тромбина заключается в стимуляции адгезии нейтрофилов к эндотелию, продукции эндотелием фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ), - мощного медиатора воспаления, который не только стимулирует тромбоциты к образованию тромбина на их поверхности, но и активирует агрегацию, хемотаксис и связывание нейтрофилов с эндотелием, продукцию эндотелием и макрофагами ИЛ-1 [15]. Связь нейтрофилов с адгезированными на поверхности эндотелия тромбоцитами осуществляется через рецептор Р-селектина (CD62) тромбоцита и Р-селектин-связывающего гликопротеина-1 (PSGL-1) лейкоцита. После связывания нейтрофилы способны секретировать адгезивные молекулы и интерлейкины, такие как ИЛ-1 и ФНО-а, которые в свою очередь способны активировать эндотелиальные клетки. Такое взаимодействие обеспечивает перемещение гранулоцитов вдоль сосудистой стенки с последующей трансэндотелиальной миграцией в субэндотелий. ИЛ-1 осуществляет различные функции: индуцирует хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, хемотаксис моноцитов и макрофагов, пролиферацию эндотелиальных клеток и остеобластов [16]. Таким образом, значение тромбина многоплановое: 1) тромбин активирует реакции свёртывания крови, индуцирует адгезию клеток к повреждённой стенке сосуда и их агрегацию, стимулирует синтез прокоагулянтных простагландинов, освобождение клетками ФАТ, фактора Виллебранда и фибронектина; 2) тромбин оказывает тормозящее действие на систему свёртывания, запуская систему противосвёрты-вания с высвобождением из эндотелия мощного ингибитора агрегации тромбоцитов - простациклина. В комплексе с тромбомодулином эндотелия сосудов тромбин активирует протеин С - ингибитор свёртывания, блокирующий активность факторов Vа и VШа, а также способный повышать фибринолитическую активность путём ингибирования активатора плазминогена (ИАП) . Из этого следует, что тромбин является гуморальным медиатором воспаления, который объединяет реакции воспаления и систему свёртывания крови уже к 15-20-й минуте хирургического вмешательства. При неполноценном гемостазе (продолжающемся кровотечении) формируются условия для геморрагической инфильтрации тканей, а также формирования гематом. Гематома представляет собой скопление свернувшейся крови в тканях с нарушением их структурной целостности, в отличие от геморрагической инфильтрации, при которой целостность тканевых структур сохранена. В некоторых случаях кровь, излившаяся в ткани, длительное время может находиться в жидком состоянии и иметь подпитывающийся характер. Ввиду этого в течение раневого процесса на первый план выходят клетки воспалительного ряда, формируется дополнительный фокус воспаления. Исходя из этого, гематома может быть охарактеризована как патологический геморрагический субстрат, её нахождение в ране будет усиливать реактивный воспалительный ответ и осложнять процессы репаративной регенерации [17, 18]. 3. Заживление (стадия пролиферации и формирования рубца). Сформированный фибриновый сгусток, являясь частью провизорного раневого субстрата в виде первичного матрикса, играет двоякую роль: обеспечивает миграцию полиморфноядерных нейтрофилов, моноцитов-макрофагов, гистиоцитов и фибробластов в рану, чему способствуют различные местные хемоаттрактанты - фибрин, фибронектин, С3 и С5, факторы роста, цитокины и др. Затем принимает участие в замещении грануляционной ткани фиброзной тканью в процессе, когда нестойкий коллаген III типа замещается коллагеном I типа, что соотносится с возрастающей прочностью раны. Начальные сроки заживления для мягкотканного компонента глубокой хирургической раны составляют 7-10 дней, а для костного компонента - 2,5-4 нед [19]. Протекающий таким образом процесс репаративной регенерации по истечении 4-недельного срока находит своё завершение в стадии ремоделирования (формирования рубца) на уровне обоих компонентов хирургической раны [20]. Варианты течения раневого процесса при реконструктивных вмешательствах. Углублённое изучение проблемных вопросов гемостаза обусловлено поиском наиболее эффективных способов предупреждения формирования патологического геморрагического субстрата в области хирургического вмешательства и устранения негативного влияния геморрагически-тромботических осложнений на течение раневого процесса в ранние, средние и поздние сроки послеоперационного периода, а также на отдалённые результаты и прогноз лечения. Любое хирургическое вмешательство можно условно разделить на три основных этапа: 1) обеспечение хирургического доступа; 2) хирургические манипуляции; 3) наложение швов/ закрытие раны [21]. Состоятельность швов будет обеспечивать продлённую во времени механическую прочность раны, крайне необходимую для плавного перехода в её биологическую прочность. Таким образом, феномен состоятельности швов можно считать тождественным заживлению по типу первичного натяжения, которое сопровождает асептический вариант течения раневого процесса. Феномен несостоятельности швов будет тождественен заживлению по типу вторичного натяжения, которое в большинстве случаев сопровождает септический вариант течения раневого процесса. Главной особенностью реконструктивно-восстановительных операций в области челюстных костей является обязательное сочетание щадящих минимально инвазивных и классических хирургических приёмов с использованием различных видов разрезов в целях обеспечения адекватного хирургического доступа [22, 23]. Как было замечено во введении, - это приводит к образованию гематом. Последующие хирургические манипуляции, из которых состоит собственно реконструктивный этап, проводятся с использованием костно-пластических и барьерных материалов [24, 25]. Их адаптация в ране, фиксация и параллельно проводимая декортикация также способствуют возникновению кровотечения и образованию гематом, но уже на уровне костного компонента раны [26-28]. В качестве патологического геморрагического субстрата гематома будет способствовать усилению хирургического стресс-ответа за счёт своей исходно высокой биореакци-онной способности, т.е. способности негативно влиять на раневой процесс в ходе биодеградации и биодеструкции. В результате чего формируется дополнительный фокус воспаления и создаются условия для неадекватного воспалительного ответа с переходом его асептического варианта в септический (фактор взаимного отягощения реактивного воспаления) [29-30]. Заключение Изложенные в настоящей статье общие и специальные данные об основных звеньях гемостаза, параметрах их хро-нокинезиса и динамике как физиологического, так и, вероятно, патологического влияния на стадии раневого процесса, являются теоретическим обоснованием для разработки методики контролируемого гемостаза. Применение данной методики для обеспечения полноценного гемостаза при восстановлении альвеолярного костного объёма челюстей и мягких тканей органотипичной направленности будет способствовать повышению уровня клинической и прогностической эффективности проводимого лечения.

About the authors

N. M Kirsanova

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Dentsry and Medicine

127473, Moscow, Russia

M. V Lomakin

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Dentsry and Medicine

127473, Moscow, Russia

I. I Soloshchanskii

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Dentsry and Medicine

127473, Moscow, Russia

References

Supplementary files