TEMPORARY DISABILITY OF PATIENTS WITH INJURIES OF MAXILLOFACIAL REGION

Full Text

Введение Травматическое поражение челюстно-лицевой области (ЧЛО) - нарушение целостной структуры на клеточном, тканевом или органном уровне, возникающее вследствие действия повреждающего агента [1, 2]. Согласно Международной классификации болезней (10-й пересмотр), травмы ЧЛО делятся на повреждения мягких тканей и слизистой оболочки рта; вывихи зубов и височно-нижнечелюстных суставов; переломы зубов, челюстей и костей лицевого черепа [3]. По результатам многих исследований перелом нижней челюсти составляет 60-90% всех переломов костей лица [4, 5]. Клинический и трудовой прогнозы пациентов при этом зависят от характера перелома, течения периода регенерации, наличия воспалительных осложнений, возраста больного [6]. При неосложненных переломах нижней челюсти у лиц среднего возраста формирование первичной костной мозоли наступает через 2-3 нед, а вторичной костной мозоли - через 6-8 нед. В законодательных актах и приказах как федерального, так и регионального уровней определены наиболее часто встречаемые нозологические формы травматических поражений ЧЛО, при которых лечение проводится в условиях стоматологической медицинской организации или челюстно-лицевого отделения профильного стационара. Сроки комплексного лечения и реабилитации пациентов с травмами ЧЛО, согласно «Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при заболеваниях органов пищеварения (класс XI по МКБ-10) в Российской Федерации», составляют от 7 до 48 дней [7]. При комплексном лечении в условиях челюстно-лицевого отделения профильного стационара листок нетрудоспособности выдается только на период пребывания пациента в условиях стационара, дальнейшее лечение и реабилитация проводятся в условиях стоматологической медицинской организации, где по показаниям выдается новый листок нетрудоспособности. В доступной специальной литературе имеются незначительные сведения о группе травматических поражений челюстно-лицевой области, приводящих к наступлению случая временной нетрудоспособности (ВН) пациентов, и не обсуждаются вопросы длительности потери трудоспособности пациентами при травмах ЧЛО в медико-социальном аспекте [5-9]. Также отсутствует алгоритм действия врача-стоматолога при установлении случая ВН в условиях стоматологической медицинской организации, челюстно-лицевого отделения профильного стационара, при направлении на госпитализацию или на долечивание и реабилитацию в амбулаторных условиях [5-9]. Цель исследования - изучить группу травматических повреждений челюстно-лицевой области как фактора, влияющего на длительность случаев ВН в Республике Татарстан (РТ) за 2007-2017 гг. Материал и методы Источником информации послужили случаи ВН, установленные стоматологическими медицинскими организациями Республики Татарстан (анализ учетно-отчетных форм 16-ВН, 036/у, 035/у, 043/у за период 2007-2017 гг.). Для расчета интенсивных показателей изучены данные работающих пациентов из форм 036/у, 035/у, 043/у за исследуемый период, которым лечение и установление наступления случая ВН проводилось в стоматологических медицинских организациях Республики Татарстан. Материал исследования подвергнут статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Каждую из сравниваемых совокупностей количественных данных оценивали на предмет соответствия ее закону нормального распределения, для этого использовали критерий Колмогорова-Смирнова, показатели эксцесса и асимметрии, анализировали распределение данных на гистограмме. В случае подтвержденного нормального распределения количественных показателей полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых рассчитывали средние арифметические величины (M) и стандартные ошибки (m), границы 95% доверительного интервала. Анализ проводили с использованием методов параметрической статистики. Для сравнения нормально распределенных количественных показателей применялся однофакторный дисперсионный анализ, позволяющий ответить на вопрос, оказал ли фактор существенное влияние на разброс выборочных средних или разброс является следствием случайностей, вызванных небольшими объемами выборок. Результаты и обсуждение Нами изучены случаи ВН при всех заболеваниях челюстно-лицевой области в СМО РТ за 11 лет, которые объединены в группы по этиологическим и патогенетическим критериям. Травмы ЧЛО, приводящие к наступлению временной потери трудоспособности в структуре заболеваний, составили 14% (рис.1). Нозологическая структура случаев ВН при травмах ЧЛО за исследуемый период имела статистически значимые различия в зависимости от года наблюдения (p < 0,001), что объяснялось ее значительной вариабельностью. Наибольшее количество случаев зарегистрировано в 2013 г., наименьшее - в 2008 г. (рис. 2). Клинико-статистический анализ показал, что наибольшую долю в структуре случаев ВН при травматических повреждениях ЧЛО составили открытые односторонние переломы нижней челюсти, наблюдавшиеся у 184 (24,1%) пациентов. Реже встречались повреждения мягких тканей (рваные раны) ЧЛО - у 178 (23,3%) пациентов. На третьем месте - 89 (11,6%) случаев переломов верхней челюсти, далее - 72 (9,4%) случая - открытые переломы скуловой кости. При сравнении различных травматических поражений ЧЛО, приводящих к наступлению случая ВН по возрасту пациентов, были получены следующие данные, представленные на рис. 3. Сравнение различных нозологических форм травм ЧЛО, приводящих к наступлению случая ВН по возрасту пациентов с помощью критерия Краскела-Уоллиса, позволило выявить статистически значимые различия (p = 0,031), которые объяснялись существенно более молодым возрастом пациентов с открытым односторонним переломом нижней челюсти, закрытым переломом скуловой кости, а также переломом верхней челюсти. Напротив, такие травмы, как двусторонний перелом нижней челюсти (как открытый, так и закрытый), ангулярный перелом нижней челюсти, рана и гематома, а также прочие травмы оказались характерными для лиц более старшего возраста. Нами были выявлены статистически значимые различия случаев травмы ЧЛО по полу пациентов (p < 0,001). Доля мужчин была существенно выше в структуре случаев открытого двустороннего перелома нижней челюсти (85,7%), перелома верхней челюсти (84,3%), ангулярного перелома нижней челюсти (83,3%). Гематомы также характеризовались значительной долей лиц мужского пола - 65,3%. В целом, травмы ЧЛО отличались более высокой долей мужчин, составлявшей 58,1%. Далее сравнивали указанные виды травматических поражений ЧЛО с ВН по средней длительности случая ВН (табл. 1). При сравнении длительности случая ВН в зависимости от вида травмы ЧЛО выявлены статистически значимые различия (p < 0,001). Апостериорный анализ показал, что длительность случая ВН была существенно выше при двустороннем открытом переломе нижней челюсти по сравнению с односторонним открытым переломом (p = 0,009), открытым переломом скуловой кости (p = 0,002), переломом зуба (p = 0,001), раной (p < 0,001), кровотечением (p = 0,024), при переломе верхней челюсти по сравнению с односторонним открытым переломом (p = 0,04), открытом переломом скуловой кости (p = 0,013), переломом зуба (p = 0,007), раной (p < 0,001). Остальные нозологические формы имели сопоставимые значения длительности ВН. Результаты апостериорного сравнения средней длительности ВН при различных травмах ЧЛО представлены в виде следующих подмножеств (табл. 2). Также пациенты с различными формами травм ЧЛО были сопоставлены по частоте направления на госпитализацию и поступлению пациентов из стационара в стоматологическую медицинскую организацию с целью долечивания и реабилитации. В результате анализа были установлены статистически значимые различия частоты госпитализации в зависимости от вида травмы ЧЛО (p < 0,001). Наибольшей частотой госпитализации отличались случаи двустороннего открытого перелома нижней челюсти (35,7%), перелома верхней челюсти (25,8%), закрытого одностороннего перелома нижней челюсти (17,4%), ангулярного перелома нижней челюсти (16,7%). Поступление пациентов на долечивание и реабилитацию из стационара в стоматологические медицинские организации в зависимости от вида травмы ЧЛО также были статистически значимыми (p < 0,001). Наиболее часто на долечивание направляли пациентов с открытыми двусторонними переломами нижней челюсти (в 42,9% случаев). На втором месте по частоте направления на долечивание находились прочие травмы ЧЛО (22,2%), на третьем месте - перелом верхней челюсти (20,2%). При переломе зуба и кровотечении не было ни одного случая направления на долечивание из стационара. На рис. 4 показано сравнение частоты случаев госпитализации и направления из челюстно-лицевого отделения профильного стационара на долечивание при различных травмах ЧЛО. В соответствии с наблюдаемым распределением наибольшая частота случаев госпитализации и направления на долечивание из стационара отмечалась для двустороннего открытого перелома нижней челюсти, переломов верхней челюсти, а также - несколько реже - для других форм перелома нижней челюсти и переломов скуловой кости. Раны, кровотечение и переломы зуба сопровождались наименьшей частотой как госпитализации, так и направлений на долечивание. В стоматологической практике существует три вида медицинской помощи: экстренная, неотложная и плановая. При травматических поражениях челюстно-лицевой области первичная хирургическая обработка раны относится к неотложной стоматологической помощи. Нами разработан алгоритм действия врача при наступлении случая ВН при травматических поражениях ЧЛО (рис. 5). Заключение Травматические поражения ЧЛО, приводящие к наступлению случая ВН, находятся на втором месте в структуре заболеваний с ВН и составляют 14%. Среди группы травматических поражений ЧЛО, приводящих к наступлению случая ВН, нами выявлены следующие нозологии: Открытый и закрытый односторонний перелом нижней челюсти (S02.6); Открытый односторонний перелом нижней челюсти (S02.6); Закрытый и открытый двусторонний перелом нижней челюсти (S02.6); Ангулярный перелом нижней челюсти (S02.6); Открытый и закрытый перелом скуловой кости (S02.4), Переломы верхней челюсти (S02.4); Перелом зуба (S02.5); Травмы мягких тканей с повреждением их целостности (S01.0); Гематома (S00.5). При сравнении возраста пациентов с травмами ЧЛО нами установлено, что у пациентов с открытым односторонним переломом нижней челюсти, закрытым переломом скуловой кости, а также переломом верхней челюсти существенно более молодой возраст. Напротив, такие травмы, как двусторонний перелом нижней челюсти (как открытый, так и закрытый), ангулярный перелом нижней челюсти, рана и гематома, а также прочие травмы оказались характерными для лиц старшего возраста. В зависимости от гендерного признака травмы ЧЛО, приводящие к временной потере трудоспособности, разделяются следующим образом: пациенты мужского пола - 58,1%, женского пола - 41,9%. Наибольшее количество случаев ВН, связанных с травмами, выявлено в 2013 г., наименьшее - в 2008 г. При этом средняя длительность случаев ВН составила от 6,69 ± 1,62 до 22,43 ± 2,38 дней. Апостериорный анализ показал, что длительность случая ВН была существенно выше при двустороннем открытом переломе нижней челюсти по сравнению с односторонним открытым переломом (p = 0,009), открытым переломом скуловой кости (p = 0,002), переломом зуба (p = 0,001), раной (p < 0,001), кровотечением (p = 0,024), при переломе верхней челюсти по сравнению с односторонним открытым переломом (p = 0,04), открытым переломом скуловой кости (p = 0,013), переломом зуба (p = 0,007), раной (p < 0,001). Нами установлены статистически значимые различия частоты госпитализации в зависимости от вида травмы ЧЛО (p < 0,001). Данный показатель характерен для переломов челюстных и скуловых костей. Разработанный нами алгоритм действия врача при наступлении случая ВН при травматических поражениях ЧЛО представляет значимость для внедрения в практическое здравоохранение.

About the authors

A. B Abdrashitova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia

420012, Kazan, Russia

Rinat Akhmedullovich Saleev

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia

Email: rinat.saleev@gmail.com
Dr Med.Sci., Dean of Faculty of Dentistry of Kazan State Medical University Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education of the Ministry of Health of Russia, 420012 Kazan, Russia 420012, Kazan, Russia

References

Supplementary files